|
奉贤区中心医院---罗志兵 63岁女性，间断咯血半月，比阿培南治疗1周病灶进展，CT：6.28见两肺多发结节，边界不清，考虑为肺泡源性结节，左侧舌叶实变 树芽征，治疗后病灶进展，出现实变加重，有毛玻璃影，病灶上叶分布为主，增强显示纵膈淋巴结肿大，左肺病灶非明显强化，未见支气管堵塞。患者肺泡源性结节，1周后病灶明显进展，未见支气管堵塞，不支持淋巴瘤及肺癌；患者CT提示肺内病变重，无发热，血象正常，比阿培南治疗1周病灶进展，增强后左肺病灶非明显强化，不支持普通肺炎；支原体肺炎可变现为肺泡结节及树芽征，血白分不高，但增强CT无明显强化不是很支持，故支原体肺炎待排；增强CT肺内病灶未见坏死灶，复查病灶见周边GGO明显，无结核中毒症状，不支持结核。有咯血，血象不高，起病初CT见多发腺泡结节、树芽征，考虑为肺出血引起，纵膈淋巴结肿大，增强CT病灶非明显强化，需考虑血管炎，肺内无空洞，无哮喘病史，首先考虑显微镜下多血管炎可能；病灶非两肺弥漫对称性分布，不支持Goodpasture综合征；无免疫抑制病史，G试验阴性，无坏死空洞形成，不支持曲霉，毛霉菌及念珠菌，隐球菌待排。故诊断考虑：1：血管炎：显微镜下多血管炎？2：肺隐球菌病，3：支原体肺炎。 南京市胸科医院---曾谊 患者为老年，女性，临床症状以咯血为主，血气分析提示氧分压降低，感觉病程中应该是存在活动后的呼吸困难。影像学检查，就诊时的胸部CT显示：左肺下叶及舌段沿气腔分布的腺泡状结节伴周围的磨玻璃影，考虑为出血性病变，一周后复查胸部CT：病灶较前进展，形成肺实变，实变区周围边缘模糊，其内可见支气管充气征，增强前后没有对照不太好比较，急性进展的肺实变主要考虑1，感染性疾病，患者无发热，咳嗽等呼吸道感染的症状，血常规示白细胞，中性粒细胞分类正常，痰普通菌培养阴性，比阿培南抗感染治疗后病灶进展，不支持细菌性肺炎。肺腺泡状结节伴咯血，Tspot，LAM，38KD阳性，感觉结核需要考虑，但是结核局灶性病变伴低氧的也不多，病程进展的也快了一些。其他感染性因素还要考虑真菌。2、肺癌，肺门处未见明显肿块，如果以黏液腺癌解释，仅一周时间从腺泡状结节发展成为肺实变似乎也太快了一些。3、肺栓塞，患者有低氧，肺部磨玻璃影和楔形肺实变，需要考虑，应查D二聚体和肺动脉造影明确之。4、肺出血性病变，而不论是GPA，MPA，Goodpasture综合症，或继发于系统性病变引起的肺出血，均以两肺多发性弥漫性分布的病灶多一些，本例以左肺病变为主，右肺亦可见少许磨玻璃影，应进一步查相关血清学指标和行肺活检明确诊断 广州市胸科医院---马志明 一．临床特征：1.女性，63岁，间断咯血半月。抗感染（比阿培南）治疗，疗效不佳。2.血气提示低氧血症。ATA、IGRAs阳性。痰AFB、血清G试验阴性。3.既往无慢性疾病史。二.影像学特点：初次就诊（28/6）胸部CT 示双肺多发微结节影，似呈小叶中央型分布。左上下舌叶结节影融合，部分见树芽征。双下肺后基底段见GGO。比阿培南治疗后，病变未见吸收，实变范围范围增大，周围见GGO。右中叶见少许呈小叶中央型分布的磨玻璃样结节影。最后1次抗感染治疗后，左舌叶实变影进一步增多。左下肺多发斑片状阴影。三. 诊断与鉴别诊断：1.感染性病变：1)、肺结核？左主支气管结核？患者lGRAS、ATA阳性，患者左舌叶实变影进展，应想到左舌叶支气管病变，尤其是支气管结核及咯血血块阻塞导致左舌叶肺实变可能性，建议纤支镜检查，了解左舌叶支气管开口情况。2)、曲霉性支气管炎？曲霉性气管支气管炎目前分为侵袭性、溃疡性、伪膜坏死性、气管支气管腔内曲菌栓。可同时伴有肺曲霉病。根据病变程度患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状。本例左舌叶实变及双肺多发小叶中央性结、树芽征，应考虑曲霉性气管支气管炎并肺曲霉病可能。但患者无明显免疫低下因素，应支气管镜检查进一步排除。2.血管炎？1)、GPA？涉及到多脏器损害，本例无上呼吸道病变、肾脏病变等其它脏器损害表现，不太支持。2)、MPA？显微镜下多血管炎（MPA）是一种系统性、坏死性小血管炎，主要累及小动脉、小静脉和毛细血管，也可累及中等动脉，其病理特征为小血管节段性纤维素样坏死，无肉芽肿形成，免疫组织学检查无或寡免疫复合物沉积。MPA起病急缓不一，呈急性起病，表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血；有些也可非常隐匿，起病数年，以间断发绀、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。本病无皮肤、肾脏、神经系统、消化等多脏器、多系统受累，似乎不太支持，可完善ANCA等相关检查进一步排除。3.肿瘤？间断咯血、左舌叶实变影、抗炎治疗疗效不佳，应排除支气管肺癌，完善肿瘤标记物及气管镜等检查。4.肺动脉栓塞？患者间断咯血、低氧血症，需排除本病，完善D-二聚体、CTPA，进一步排除。说这么多话，都没用，先做下支气管镜再说。 武汉市肺科医院---杨澄清 63岁女性，咯血为主要症状，抗感染（比阿培安）1周病灶明显进展，继续抗感染一周病灶（不知具体抗生素）进一步进展。T-SPOT阳性，低氧血症，血常规，D葡聚糖等均正常。最初影像学左上叶及舌叶下叶似乎沿支气管束分布结节伴GGO影。1周后明显进展为大片状实变伴GGO影，可见支气管气象，病灶有强化。临床资料有限，从影像学似乎首先需考虑感染性疾病，但与临床不符，炎性指标均不高，症状仅有咯血（后来抗感染是否完全无症状？）给予比阿培安（起初影像学及症状给予如此高级别的抗生素还是欠妥啊）但是仍然明显进展，普通社区获得性肺炎觉得可以能性小。那么其他特殊感染？国内常见的结核？T-SPOT阳性，咯血，刚开始影像学似乎沿气道播散的结节，GGO多考虑出血，还是需要考虑的，纤支镜了解气道情况是否非常必要的，但是短期进展实变好像也不多见这样的结核，且也不是常见发病部位。真菌感染也易咯血，伴GGO，但感觉影像学急剧变化与临床不符。非感染性疾病1.腺癌，虽然说后来的影像是需要鉴别腺癌，但腺癌一般对血管侵袭少，咯血少，且影像急剧变化也太快了，虽然结核之窗都见过几例但仍然做前几位考虑，2.血管炎，有咯血，GGO，结节，实变，需考虑，但单侧病变，没有提及肾脏等受累还是考虑可能性不大，3.COP，外周实变伴GGO，需要考虑。病例临床资料还是偏少，影像学特异性不强，还是很困难，就当猜个答案：肺结核。完善以上考虑诊断相关检查，纤支镜如无发现及时经皮肺穿刺活检。 大连市结核病医院---李达 诊断及鉴别诊断：肺小血管炎（显微镜下多血管炎）？肺淋巴瘤？隐源性机化性肺炎？肺部浸润性黏液性腺癌？肺结核并支气管结核？ 诊断依据： 1.女性，63岁，农民。 2.半月前间断咯血2口，鲜红，10毫升，胸部CT提示双肺阴影，当地医院应用“比阿培南”治疗1周，复查胸部CT示肺部病变进展，转诊西安唐都医院，抗感染1周，病灶无变化，故来院鉴别诊断。 3.专科检查：LAM-Ab（ ）、TB.T-SPOT（ ）——不支持结节病，痰AFB阴、痰TB- PCR阴。 4.鉴别检查：痰普培阴，D聚糖正常范围——不支持念珠菌、毛孢子菌、曲霉菌、镰刀菌、卡氏肺孢子菌等，不除外隐球菌、接合菌等。 5.影像表现：6.28CT（初次）示左肺上叶尖后段、舌段伴支气管血管束分布及胸膜下分布的模糊结节影（淋巴管周结节？），胸膜下实变影；应用比阿培南1周后CT示左肺上叶病变进展，舌段原结节影融合、实变明显，病变范围扩大，胸膜下原实变影增大，内见空洞？左肺下叶背段新发高密度结节融合成片；再次抗感染1周后CT示肺部病变继续进展，左上叶前段及右肺中叶新发模糊结节及磨玻璃密度区域，原病变实变明显。 处置：支气管镜检查 肺活检 胸腔镜检查明确诊断。 河北省遵化市人民医院---王国兴 老年女性，咳血就诊，影像学检查，就诊时的胸部CT显示：左肺沿支气管血管束分布的腺泡状结节伴周围的磨玻璃影，考虑肺泡蓄血或气道来源病变，一周后复查胸部CT：病灶较前进展，形成肺实变，实变区周围边缘模糊，其内可见支气管充气征，治疗效果不佳，增强左肺门区似见增大淋巴结，实变区强化较均匀，其内出现不规则空洞。结合临床及实验室检查，考虑感染性病变，奴卡菌或隐球菌感染？ 武汉市肺科医院---杜荣辉 1 老年女性，间断咯血半月;2 T-spot：阳性，结核抗体：LAM(十）、LAM(十），血沉稍增快；3 胸部CT:左舌叶段性分布腺泡结节影，似树芽征，抗炎一周后，病灶进展，左舌叶病灶进展实变影，支气管气相，右尖后段示毛毛玻璃影，左肺门淋巴结肿大，增强CT：病灶中度强化，出现融解；考虑诊断：一 感染性病变：1 肺隐球菌病 2 肺放线菌病 3 肺结核二 血管炎：显微镜下血管炎。 惠城区慢性病防治站---赖晓宇 1，老年女性间断咯血半月，无发热、盗汗、呼吸困难曾与抗感染治疗效果不佳，且病灶有扩大2、WBC:6.9、血气氧分压低、IGRAS 、ESR:30、G试验—，3、6.28CT:左肺可见多发斑点斑片状阴影沿支气管分布，右上肺图像不太清，似乎也可见点状密度增高阴影。抗感染一周后病灶增多增浓，并见实变和小叶间隔增厚，部分成树芽征，右上肺见小叶中心结节及部分磨玻璃影。增强可见左肺门淋巴结肿大，实变有强化，可见支气管充气证，左下肺支气管壁似乎有增厚。1.首先排除社区获得性肺炎，肺炎一般都有发热寒战，血液分析wbc升高，抗感染治疗有效，此例抗感染治疗病灶仍扩大。2.真菌要考虑，真菌最多的是曲霉菌和隐球菌，此病人无发热，病情不急，因而曲霉菌暂不考虑，隐球菌影像及临床比较相符，但该病很少有肺门淋巴结肿大，因而也存疑。3.最后还是考虑继发性肺结核合并气管结核可能性最大。 武汉市肺科医院---黄海 病史特点：1.63岁女性，2.间断咯血半月，3.既往无特殊，4.实验室检查：血常规：白细胞总数 中性粒细胞比例正常，血LAM 38KDa阳性，T-SPOT阳性，痰结核菌，普培阴性，D葡聚糖阴性，血沉增快，5.影像学检查：6.28胸部CT：左舌叶见腺泡样结节影，沿支气管走行分布，似见树芽征，伴磨玻璃影，抗炎后，病灶进展，呈大片实变影，右上叶后段出现小结节及磨玻璃影，伴左肺门淋巴结肿大。从病史分析，肺部虽有实变，但血白细胞总数不高，抗炎治疗效果不佳，不支持普通细菌性肺炎，病灶短期进展，也不支持肿瘤。结合其有咯血表现，抗炎无效，血结核蛋白芯片，T- SPOT阳性，影像学示肺内见腺泡样结节，短期出现实变，伴磨玻璃影，需考虑是否有肺结核可能，但需排除真菌感染可能。虽然影像学不排除血管炎可能，但由于患者无多系统损坏，可能性不大。
结核之窗稿约： 结核之窗为胸科医学的多学科合作交流平台，属公益性平台。在各位专家的鼎立支持下，发展迅速。目前医生用户超过万人,平台拥有结核之窗公众号、APP、微信群（6个）。内容丰富，包括：疑难病例远程会诊、专家讲坛、专家视频访谈、文献速览、学习笔记、医眼看世界（摄影）等等。在结核科、影像科、呼吸科领域等具有广泛影响。结核之窗欢迎各位同道分享肺病的诊治经验、心得及讲座。如您有兴趣，可与结核之窗编辑联系，或直接在公众号留言，编辑将立即与您联系。 主要素材包括 1.疑难病例：要求图像清晰 有确切的诊断结果。 2.短篇述评：题材不限。针对胸科领域的焦点问题的观点、假想均可。或对某一疾病的影像征象归纳和分析也可。 3.SCI文献速览。要求摘要性概述。500字左右即可。 4.讲座PPT。 5.摄影作品：包括风光摄影、人文摄影 。私密性和家庭照片不采纳。 稿件已经录用，将根据关注度情况给予一定鼓励。 |
|
|
