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————— 2016-07-18 ————— 陶轟 20:47 各位老师晚上好 滕文公曰 20:47 本病例有李诗瑞医生提供 陶轟 20:48 今晚由我与滕老师主持今晚病例讨论，欢迎各位老师指导 滕文公曰 20:48 李医生来自武警新疆医院放射科 滕文公曰 20:49 男，53岁。 滕文公曰 20:50
陶轟 20:52 先定位定性 滕文公曰 20:53 图像传输结束，欢迎大家积极讨论 滕文公曰 20:54 有2型糖尿病病史10年，目前口服格列喹酮片30mg 口服 3/日以控制血糖，自述血糖控制尚可。 陶轟 20:54 有没有其他实验室检查 滕文公曰 20:55 2010年因“结肠癌”于我院普通外科行手术治疗 滕文公曰 20:55 于2014年10月28日患者五明显诱因出现咳嗽，咳痰、痰中带血，伴有右胸不适，当时无发热，无盗汗，无气喘，至当地医院住院治疗，检查胸部CT提示右下肺空洞病灶 滕文公曰 20:56 其他没有了，病史没有其他的了，其他没有啥化验指标 刘克昌 20:56 这是五月前的片子还是现在的片子，两次有变化吗？ 滕文公曰 20:57 @刘克昌 这是本次CT片 滕文公曰 20:57 外院的没有提供 陶轟 20:58 抛砖引玉呀，病灶有分叶，壁厚薄不均，里面有壁结节，考虑空腔型肺癌 刘克昌 20:58 也就是说有没有变化，不太清楚 刘克昌 20:58 右下肺不规则厚壁空洞，外形分叶，内壁欠规则，按照常规思路是要将肿瘤放在前面的，但是有2个影像表现好象不太支持肿瘤。 滕文公曰 20:58 11月12日复查胸部CT示右下肺空洞病灶，与前片相比，未见明显变化 Chivalrous 20:59 今晚没有啊 滕文公曰 20:59 2015年3月7日于当地医院复查胸部CT示右下肺空洞病灶较前增大 滕文公曰 20:59 4月22日复查胸部CT示右下肺空洞，与3月14日胸部ＣＴ比较变化不大。 陶轟 20:59 @何赟 金沙县中医院沙土分院 放射科?病例在上面看看 小明 20:59 多发结节考虑为增殖灶，病灶内壁光整，外壁不光整，周围有晕，考虑为炎性病灶，结合患者有糖尿病考虑为真菌感染可能性大 陶轟 20:59 不知道如何治疗的 陶轟 21:00 @襄阳铁医李光明?里面有壁结节如何解释 滕文公曰 21:00 给予抗真菌，祛痰，止血等治疗（具体药物不详） 陶轟 21:00 是菌丝吗 刘克昌 21:01
刘克昌 21:01 这两点不太支持Tumor 阚 21:01 右下肺病变，多发结节融合，空洞内壁虽然不规则，但是光着，壁薄强化轻度，期内有小血管，考虑真菌 刘克昌 21:02 第一，周围晕征边界不清，与腺癌GGO成份表现不同 刘克昌 21:03 第二，空洞整体累及胸膜较轻，而且可见胸膜下脂肪，与胸膜面垂直，比较支持炎性病变，真菌首先考虑 风往北吹 21:04 多结节聚合，后壁空洞，有壁结节，壁的强化幅度，没有明确提供CT值，通过形态分析，首先考虑肺癌 风往北吹 21:05 如此孤立的真菌感染，罕见！ 风往北吹 21:05 夜班中，先忙报告，静等答案！ 小明 21:06 内壁相对光整 陶轟 21:06 多发结节融合，是否考虑结核增殖病灶 Chivalrous 21:07 壁是多结节 陶轟 21:07 空腔病灶周围可见增殖病灶，结核待排除 Chivalrous 21:08
还有其他老师考虑什么 Chivalrous 21:09 考虑腺癌？ 雷震子1717 21:09 基础糖尿病，免疫抑制，右下叶背段胸膜下空洞性结节，结节为多个结节聚集，卫星灶，故目前考虑感染性病灶，真菌和结核首先考虑，真菌有曲霉，隐球菌，曲霉菌单纯一个空洞似乎不多见，而隐球菌可以表现为胸膜下多个结节聚集，空洞结合伊曲康唑有效果，故隐球菌首先考虑， 陶轟 21:11 现在基本考虑真菌感染与腺癌，结核不考虑吗 雷震子1717 21:12 糖尿病患者为结核高危因素，部位为右下叶背段，有卫星灶，薄壁空洞，故结核需要考虑，但不符合的地方在于结核空洞高度提示会沿支气管播散，但这个患者没有树芽征等支气管播散证据，故我把结核放在真菌后面 livhu刘俊婷 21:13 右肺下叶空洞样病变，多发壁结节，增强扫描有强化，周围无明显卫星病灶。病变与胸膜相连，对胸膜无明显侵润破坏。考虑真菌感染可能。肺癌待排。 风往北吹 21:13
壁结节 李伟瞳 21:13 腺癌 陶轟 21:13 @李云雷-呼吸-浙-乐清市人民医院?壁结节如何解释 风往北吹 21:14 病灶看起来好像不是很恶，但多结节的融合，和后壁，以及壁结节，肺癌要考虑 Chivalrous 21:14
如果是结核，周边太干净了，这样孤立的结核，薄壁的多见， Chivalrous 21:15 支持首考虑Ca 次考虑真菌 雷震子1717 21:15 另外，基础直肠癌病史，孤立性肺转移以及原发肺癌也需要考虑，但结合有卫星灶，结节聚集等，似乎不支持～～故虽然不能除外，但我把肿瘤放在最后。其他比如韦革那肉芽肿也可以空洞，反正肺里空洞都要查ANCA,目前没有其它支持依据，故稍微注意下～～ 陶轟 21:17 目前各位老师基本确定1肺癌2真菌感染3结核 刘克昌 21:18 [微笑] 雷震子1717 21:18 不知道对不对，我一直认为壁结节主要是在囊腔考虑肿瘤可能大，空洞也有这种说法吗？空洞本来就是坏死，可能局部厚点，这个壁结节我认为很难把握啊～～ 宋晓东 21:20 患者有糖尿病史，2010年结肠癌手术。不知道术后如何治疗。肺CT：右下叶背段胸膜下空洞性结节，结节为多个结节聚集，结合已发现病灶5月，病灶周围无卫星灶及气道播散，结核依据不足。首选考虑1真菌感染。2肺癌。 风往北吹 21:21 目测看了下，壁的强化还应该算中等强化，感觉还是考虑肺癌[呲牙] Chivalrous 21:21 由结节组成的壁 陶轟 21:22 滕老师提示一下 滕文公曰 21:31 类似这样的病例，其实我们群里已经讨论过好多次了 滕文公曰 21:32 各位老师分析的都非常好 滕文公曰 21:32 李老师提供的病史也比较完整了， 滕文公曰 21:33 把病史在完整的发下[呲牙] 滕文公曰 21:33 现病史：于2014年10月28日患者五明显诱因出现咳嗽，咳痰、痰中带血，伴有右胸不适，当时无发热，无盗汗，无气喘，至当地医院住院治疗，检查胸部CT提示右下肺空洞病灶，考虑肺部感染（曲霉菌），给予抗真菌，祛痰，止血等治疗（具体药物不详），2014年11月12日复查胸部CT示右下肺空洞病灶，与前片相比，未见明显变化，但患者咳嗽、痰中带血症状好转出院后继续口服伊曲康唑胶囊0.2g 2/日治疗。2015年12月患者自行停服1个月后患者咳痰、痰中带血症状再发，患者又继续口服伊曲康唑胶囊0.2g 2/日治疗，2015年3月7日于当地医院复查胸部CT示右下肺空洞病灶较前增大，3月11日入住我科，调整为口服伏立康唑 200mg 2/日，于3月17日出院，出院后继续口服伏立康唑治疗至4月18日。4月22日复查胸部CT示右下肺空洞，与3月14日胸部ＣＴ比较变化不大。患者为求进一步治疗门诊以“右肺空洞影性质待查：曲霉菌感染可能性大肿瘤不除外”收入我科。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。 滕文公曰 21:34 整个病程中，开始也是考虑真菌感染， 陶轟 21:36 治疗效果不是很好啊 滕文公曰 21:36 是的 滕文公曰 21:36 反复痰中带血 陶轟 21:37 病灶没有小，肺癌要考虑了 小明 21:37 霉菌有时有大出血 Chivalrous 21:37 坐等陶老师腾老师解析 卜 21:38 腺癌吧，周围见GGO 王兆宇 21:38 有点特别的肺癌？ 陶轟 21:39 前后治疗一年多了，一直没有好转， 王兆宇 21:39 周围GGO边界不太清楚 滕文公曰 21:40 全麻成功后，患者左侧卧位，常规方法消毒，铺巾、单。于右侧第8肋间腋中线做观察孔，胸腔镜入胸探察见：胸腔内无粘连、积液，水平裂及斜裂发育较完全。经腋前线第4肋间长约5cm切口入胸，将下叶提起探查见肿块位于下叶基底段，可见表面胸膜皱缩。于肩胛线第9肋间取长约1cm的辅助操作孔。按计划行右肺下叶切除术。 陶轟 21:40 是否与金老师课件的空腔肺癌类似 刘克昌 21:41 越来越接近真相了 王兆宇 21:41 那个是大空腔里面贴壁的鳞癌 滕文公曰 21:41 对之前金主任在群里讨论过这样空洞样的肺癌 滕文公曰 21:42 病理结果： 王兆宇 21:42 有所不同，他的是空腔，这例像是空洞。 风往北吹 21:42 [呲牙] 刘克昌 21:43 嗯，工作当中我们肯定会把肿瘤放在首位的 王兆宇 21:43 典型的肺原发性腺癌免疫组化表现 雷震子1717 21:44 学习了～能鉴别出是肺里原发还是肠转移过来不？ 陶轟 21:44 这个病例还是比较符合的。 滕文公曰 21:44 @卜 卜老师，给大家解读下吧 王兆宇 21:44 伴有出血坏死，还是空洞，不是空腔（假大空） 王兆宇 21:44 @卜 卜老师，给大家解读下吧 卜 21:45 我也是撞大运呢 刘克昌 21:45 但是本例我觉得还是有点困惑，就是GGO的边界，王主任能解释下吗？ 卜 21:46 我主要是依据肿块实变区外周见GGO,且边缘较清晰，对腺癌是比较有特点的 陶轟 21:46 边界模糊可能是出血 卜 21:46 实质上就是GGO基础上的发生的IAC 滕文公曰 21:47 @卜 这个病例按照潘老师分析的方法思路看，还是很容易想到肺癌 卜 21:47 是的 王兆宇 21:47
卜老师，是这里吗？ 卜 21:47 对，冠状位也有 卜 21:48 当然整个空洞的壁，厚薄不均，分叶，也支持恶性 滕文公曰 21:48
@卜 很多很多的表现都支持是肺癌 卜 21:49 对，恶性征象很多 陶轟 21:50 是否能确定是转移还是原发 滕文公曰 21:50 让潘主任来详细分析下，大家的印象会深刻点， 南边 21:50 惭愧 滕文公曰 21:50 @卜 卜老师你来也行[强] 刘克昌 21:50 免疫组化可以有帮助 南边 21:50 老卜在就行 陶轟 21:50 @韶关曲江医 潘军平?欢迎指导 滕文公曰 21:50 @韶关曲江医 潘军平 [强]潘主任快快指导下 刘克昌 21:51 [鼓掌][鼓掌] 南边 21:51 我才开电脑，能否发几幅关键的图像上来 卜 21:52 @韶关曲江医 潘军平 潘老师来了，当然得指点一下[抱拳] 南边 21:52 这个我看到老卜分析的图像，我想说一下边缘的特点 南边 21:52 那位老师帮我发几幅图像上来 滕文公曰 21:52
源 21:53 [鼓掌] 南边 21:53 谢谢 滕文公曰 21:54 好，潘主任好了 南边 21:55 谢谢 南边 21:56 一般判断的方向就是炎性与癌肿 南边 21:58 这类孤立空洞性病变的观察：洞壁、周围结构 阳光明媚 21:59 壁结节典型吧潘老师 南边 21:59 标示一下？ 阳光明媚 22:01 明显吧，潘老师我用的手机 南边 22:01 这些吗 南边 22:01
南边 22:02 这些？ 南边 22:02 边缘有些间隔，是不是间隔相连接的地方啊 南边 22:02
壁上面的 南边 22:03 这些不一定是 阳光明媚 22:04 嗯，也犹豫，潘老师继续[玫瑰] 刘克昌 22:04 [鼓掌] 王兆宇 22:04 这种间隔腺癌多见 南边 22:04 这一例周围 南边 22:04 边界偏清楚的GGO 南边 22:04
[鼓掌] 南边 22:05
看这些凸起，边缘稍膨隆，不是桃尖征 南边 22:06
嗯[强] 南边 22:07 仔细看其实边缘都是微微隆起 南边 22:07
这一个我都觉得边缘稍膨隆 南边 22:08
不要小看这个征象，如果桃尖征，可能就要警惕炎性 南边 22:10 对于这个腔我也是不踏实 南边 22:11 中央很多间隔，该定为假大空？还是空洞？ 南边 22:11
南边 22:13 支气管由凹陷处进入也是恶性特点 南边 22:13
看到这些恶性基本没问题 南边 22:14 王兆宇主任看看这个空腔该如何定？ 阳光明媚 22:15 [强] 刘克昌 22:15 支气管由凹陷处进入？？潘主任能再标识吗？为什么是恶性征？ 刘克昌 22:15
这个血管支气管凹陷处进入有些文献提到95%恶性，不是100% 南边 22:16 与肿瘤生长有关吧 刘克昌 22:17 哦，还是有点不明白病理基础[调皮]记下来再说 刘克昌 22:19 此例我首先找GGO，但发现其边缘欠清，再加上基础病史，我还是将炎性病变放在前面了。 刘克昌 22:19
肿瘤膨胀生长，周围侵犯，血管、支气管硬，受阻碍，所以局部长得慢一些 刘克昌 22:20 有道理，谢谢 刘克昌 22:21
潘主任，对于炎性与癌性肿块对胸膜受累的差异我有些疑问，请指点[抱拳] 刘克昌 22:23 像此例，胸膜局限增厚，但是胸膜外脂肪仍存，我以前看文献说好象支持良性病变，为什么？ 南边 22:24 哦 南边 22:25 刘老师觉得胸膜外脂肪干净吗 南边 22:25
胸膜外脂肪密度不增高，局部稍增宽，一般是指肺内慢性炎症牵拉，导致局部胸膜内陷，所以胸膜外脂肪间隙增宽 刘克昌 22:27 哦，谢谢，有些懂了，但是腺癌是不是也可以牵拉吗？[微笑] 刘克昌 22:27 有什么 不同？ 南边 22:27 有 南边 22:28 腺癌除非侵犯胸膜，一般牵拉只是胸膜下间隙，壁层胸膜不受累及 南边 22:29 而炎性病变可以蔓延到壁层胸膜 刘克昌 22:30 那我们这例壁层胸膜是？[疑问] 南边 22:31 分不清 南边 22:32 两边对比右侧胸膜外病灶区脂肪间隙是不是密度高了？ 南边 22:32
是的，那说明？ 南边 22:32
全麻成功后，患者左侧卧位，常规方法消毒，铺巾、单。于右侧第8肋间腋中线做观察孔，胸腔镜入胸探察见：胸腔内无粘连、积液，水平裂及斜裂发育较完全。经腋前线第4肋间长约5cm切口入胸，将下叶提起探查见肿块位于下叶基底段，可见表面胸膜皱缩。于肩胛线第9肋间取长约1cm的辅助操作孔。按计划行右肺下叶切除术。 阳光明媚 22:32 说明有侵犯吧 南边 22:32 密度高了提示有受侵犯 刘克昌 22:33 对的 南边 22:33
手术提示胸膜皱缩 刘克昌 22:34 所以我又有点混了呀，胸膜是受累了，和炎性受累有什么不同[微笑] 南边 22:35 哈哈 刘克昌 22:35 [冷汗] 南边 22:36 炎性受累会引起胸膜增厚，收缩，但很少朝胸膜外侵犯；除非急性炎性病变，但是急性炎性病变收缩很少 阳光明媚 22:36 [强] 南边 22:36 所以胸膜外脂肪间隙因为胸膜牵拉内陷而增宽，但是胸膜外脂肪清晰 刘克昌 22:37 哦，好的，听君一席话，解我数年惑呀，谢谢潘主任。[西瓜] 南边 22:37 而癌肿能进入壁层胸膜就是直接侵犯，所以刻意沿壁层胸膜朝外继续侵犯，胸膜外脂肪间隙密度会增高 陶轟 22:38 谢谢@韶关曲江医 潘军平?精彩点评[鼓掌][鼓掌][鼓掌] 刘克昌 22:38 [鼓掌][鼓掌]谢谢 南边 22:38 客气了 刘克昌 22:39 太劳您了 阳光明媚 22:39 精品 刘克昌 22:40 也谢谢陶主任提供的好平台[咖啡] 小明 22:40 @韶关曲江医 潘军平?[强][强] 南边 22:40 [握手] ————— 2016-07-19 ————— 王兆宇 07:02 昨晚那例的空腔？，我先前把它当作空洞，因为有坏死，现在经潘老师分析一下，又接近空腔（假大空），或许是介于空腔与空洞之间的状态吧。通常我们能够区别假大空和真空洞，有时二者之间有中间状态，低分化腺癌兼有二者特点，既有坏死又有囊腔（张力作用，多囊腔融合会有中间的纤维分隔）。这个病例应该属于这种中间状态，这种情况出现在那些情况，非常值得深究。 滕文公曰 07:22 @王兆宇 舟山肺中心 病理?[强] 陶轟 07:27 什么原因引起的 风往北吹 07:30 会不会空洞坏死排不干净？ 风往北吹 07:30 空腔一般壁不会超过1mm 李伟瞳 07:31 是空洞 可能是在空腔的基础上肿瘤生长包绕引起的 陶轟 07:31 这个壁超过 风往北吹 07:31 是不是简单问题都考虑的过于复杂了？ 王兆宇 07:36 空腔壁超过1mm也不少见，特别是在浸润性腺癌 王兆宇 07:38 空洞坏死大多排不干净，所以还会剩下坏死组织，而且排除之后还会再坏死。 风往北吹 07:39 @王兆宇 舟山肺中心 病理?王主任，感觉这种假大空，太难理解了啊 风往北吹 07:39 壁太厚了 王兆宇 07:40 这个里面还有些坏死 王兆宇 07:40
嗯，嗯 王兆宇 07:41 这个人估计一年以前就有空腔在，不然早开掉了。 王兆宇 07:41 这个人估计一年以前就有空腔在，不然早开掉了。 陶轟 07:41 是的，从发现到手术一年半时间了 王兆宇 07:43 如果一年前坏死多的话说明早已是低分化腺癌，呆不了那么久早转移了。 王兆宇 07:44
里面网格状纤维分隔，一般是腺癌的特征，病理上一般是是肿瘤纤维组织。 娜 07:46 [强][强][强] 陶轟 07:46 一直是抗真菌治疗，效果不好 王兆宇 07:46 这种间隔在腺癌假大空很常见。 王兆宇 07:48 南大和卜老师已经分析得很透彻，学习了。他们观点中的第一条不知有没有注意，是残存的一点点GGO！ 娜 07:50 哪里残存？指周边吗 王兆宇 07:51 是周边，那是原发性肺腺癌的原形---附壁生长区。老曹总结过一组浸润性肺腺癌，有60%病例都能找到这种残存GGO. 娜 07:52 [玫瑰] 王兆宇 07:53 三大高手都非常重视的征象，一定有很重要的诊断价值，重复几遍不算太过吧！ 陶轟 07:54 这个病灶很多真像符合肺癌 娜 07:57 @王兆宇 舟山肺中心 病理?谢谢，反复强化，我们就会记住[呲牙] |
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