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引言 在间质性肺炎中，机化性肺炎（OP）模式（OPP）是指组织学中发现的息肉样疏松结缔组织阻塞远端气道，大多数是肺泡和肺泡管少数为细支气管。作为一种临床疾病，Davison在1983首次描述了隐源性机化性肺炎（COP），随后Epler等人在1985年定义了闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）。并且都强调了特发性和对激素敏感的特点。2002年，ATS/ERS建议使用COP而不是BOOP，并且在2013年更新时仍保持了这一命名方法。COP是指在特发性间质性肺炎中病因不明的一种疾病。相反，继发性机化性肺炎（SOP）是病因明确的OP。OP是少见病，回顾性研究发现，OP的发病率在10万分之1.97-7.这篇文章的目的是对OP的病理和放射特点做一全面回顾，提供了一种为内科医生诊断这种疾病及其亚型的方法。 临床表现
OP没有特异性的临床特点。因此，该病的诊断常会延误6-10周。干咳、流感样表现和劳力性呼吸困难是常见的症状，据报道，OP的症状还包括发热、疲劳和体重减轻。咯血极其罕见。很少发生症状快速进展，呼吸急促恶化而需要机械通气的情况，而且没有临床特征有助于区分COP和SOP(表1)。尽管一项研究的结果表明，SOP更易合并发热而COP症状持续时间较长，但其他研究的结果没有显示出类似的关联。影像学上局灶性OP(FOP)患者通常没有症状。无性别偏好，中位数好发年龄在50-60岁左右。OP在非吸烟者中更为常见。 体检结果通常包括吸气相湿啰音，但在25%的患者中可能是正常的。无杵状指。结缔组织病与SOP相关，因此对结缔组织疾病的相关症状和体征的检查时极为重要的。OP无特异的标志物。白细胞升高可见于50%的病例，全身炎症标志物如C反应蛋白和血沉通常升高。肺功能检查可表现为弥散功能降低。然而，吸烟者可见到阻塞性通气功能障碍。这些检查也可能是正常的，尤其是在一些局灶性OP（FOP）患者。 表1 OP的不同表现
在一些病例中诊断OP需要病理确认。另一些患者中，基于临床和放射学特点，可以考虑观察或经验性治疗（见诊断流程图1）。尽管需要外科手术活检来诊断大多数ILDs。支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBBXs）是有效的。在大多数病例中也可考虑为首选的诊断方法。影像鉴别诊断包括出血、感染、恶性肿瘤。支气管肺泡灌洗和TBBXs可以进一步排除上述这些病变。在OP中，BAL通常表现为淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多的混合形态。偶尔通过TBBX方法获得的样本可能不足以作出明确的诊断，因此需要进行外科肺活检。或者在某些情况下，如果临床影像高度提示OP，则活检可能被认为是不必要的。如果有的话，由放射科医生、病理学家和呼吸科医生参与的多学科讨论将是至关重要的。这样的讨论可能有助于决定对患者最好的诊断方法。一旦确诊了OP，就应该对OP的次要原因进行详细的调查。
图1 OP的诊断流程 并不是所有的病例都需要正式的多学科会诊，特别是如果结合临床背景和影像学模式足以令人信服的OP诊断。 推荐糖皮质激素治疗OP。虽然治疗的持续时间还没有确定，但通常建议以0.5- 1.5 mg/kg开始，然后在6-12个月的时间内逐渐停用。大环内酯类药物可能有助于一些患者作为轻症的唯一治疗或作为皮质类固醇的过渡治疗。通常可以看到皮质类固醇治疗的良好反应。然而，约20%的患者出现不良反应或治疗失败，可能需要修改治疗方案，包括采用其他免疫抑制疗法，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、麦考酚酯或利妥昔单抗。复发率较高，从13%到58%，通常在治疗中断或药物减量过程中，特别是如果类固醇突然减少。然而，复发通常与不良结果无关。鉴于OP的炎症性质，炎症标志物如C反应蛋白水平和血沉可能有助于预测复发和对治疗的反应。 影像表现 在许多研究中(几乎都是回顾性的和小型的)研究人员描述了OP的影像学表现。尽管所有文献都记录了OP在CT扫描时的显著异质性，但COP和SOP的成像模式没有实质性的差异，在影像学特征的标准化分类方面没有完全达成共识。基于我们的目的，我们采取了以下机化性肺炎分类方法（表格2）。 表2 胸片和CT的OP影像学表现主要鉴别诊断
以实变为主的OP影像特点 Findings Characterized by a Spectrum of Parenchymal Consolidation 实变是OP病例中最常见的发现，发生在近75%的病例中，病变通常在双基底、支气管血管周围和/或外周（图2,3）。实变可以发生在肺的任何部位，边界清晰或模糊，呈游走性的特点（图4,5）,可以呈局灶性，多发性和弥漫性，也可以表现为结节或肿块（图6）。实变常伴支气管充气征，可伴散在的磨玻璃样低密度或小实质结节。以主要的或完全的磨玻璃低密度为表现的较少见（图7）。磨玻璃低密度合并小叶间隔增厚可表现为铺路征（图8）。
图2 外周实变。2例患者CT轴位平扫图像。A，这张图片显示了一名女性右肺上叶周围实变，她曾因乳腺癌接受过放射治疗，并经活检证实为机化性肺炎(OP)。B，此图像显示左肺下叶和舌叶周围实变，活检证实为继发于淋巴瘤化疗的OP。
以结节为主的OP影像特点 Findings Characterized by a Spectrum of Parenchymal Nodules 范围从小的微结节(＜4mm)(图9)到较大的离散结节(通常达1cm)，以及较大的结节或肿块(图10)。后者常被描述为具有不规则或锐利边缘，通常包含支气管充气征(图11)。结节可以单发或多发，通常为实性结节或部分实性结节（图12）。虽然PET扫描对这些病变的评估显示标准化摄取值轻微升高，但结果是非特异性的，临床价值有限(图13、14)。不常见的OP类型为小结节型，包括弥漫性小叶中心型模糊结节(如在非纤维性过敏性肺炎[HP]病例中可见)和树芽征，提示细支气管感染和/或炎症。
图9 微小结节。同一患者的高分辨率CT轴位扫描切面(A)和最大密度投影图像(B)。CT扫描图像显示双肺多发小实性结节，提示可能的恶性肿瘤或感染。CT扫描引导下的针吸活检结果与机化性肺炎的诊断一致。
图10 肿块42岁的患者，病态肥胖，有呼吸困难，右肺上叶(A)和右肺下叶(B)的轴位CT平扫图像显示双侧，胸膜下或周围肿块样实变区域。这些发现是非特异性的;活检结果提示机化性肺炎，类固醇治疗后消退。
以线状或网状为主的OP影像特点 Findings Characterized by a Spectrum of Linear Opacities or Reticulation 这种类型包括表现为线状不透明的实质条带，通常延伸到胸膜表面，通常先于磨玻璃样或实变(图15)。其他表现包括小叶周围增厚和具有反晕外观特征的病变（图16）。这个标志，也被称为“环礁征”，其特征是中央磨玻璃不透明(GGO)和外围实变。这些成像模式有着惊人相似的特征，通常可以在相同的情况下识别，甚至在同一张图像上。OP和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎之间有相当多的共通之处，特别是当病变主要分布在上叶时。
当以线性或网状为主的OP进一步发展，在周围实变或GGO后，基底和胸膜下网状形成，提示间质纤维化的发展(图17)。尽管蜂窝状和结构扭曲的发展可能表明纤维化的进展，OP也可在UIP或IPF中看到，使最终诊断复杂化。此外，OP可导致广泛的双基底牵引性支气管扩张，与背侧胸膜下肺区相对保留相关，其结果与非特异性间质性肺炎(NSIP)相似，并经常重叠（图18，图19）。
图17 间质纤维化。一名73岁男性在呼吸困难发作4天后获得的轴位CT扫描图像分别在隆突水平(A)和(C)以及肺基底水平(B)和(D)获得胸部CT扫描图像。上一排2019年的增强图像(A和B)显示双侧广泛的磨玻璃影(GGO)。2021年的图像(C和D)显示GGO程度改善，但出现网状和牵拉性支气管扩张或细支气管扩张，这一模式与纤维化相符。右肺上、中、下叶的楔形活检结果显示机化性肺炎。
图18非特异性间质性肺炎(NSIP)。51岁女性皮肌炎患者行CT平扫。通过下肺基底的轴位(A)和矢状位(B)图像显示双肺下叶实变，双侧胸膜下和磨玻璃。矢状位图像上支气管明显扩张(B)。这些表现与机化性肺炎和NSIP重叠一致。
图19非特异性间质性肺炎(NSIP)。我们对一名病态肥胖且进行性呼吸困难的67岁男性进行了轴位CT扫描。肺基底部CT显示周围支气管壁增厚，伴有边界不清的磨玻璃密度和小叶周围增厚，特别是在左基底部(箭头)，这些表现提示NSIP。外科肺活检结果与机化性肺炎相符。 病理特征 在本文中，“OP”是一个临床术语，包括COP和SOP。为了区分，在讨论病理结果时，“OPP”用于OP的组织学特征。 低倍镜下，OPP呈斑片状，与结节样机化区域相邻的肺相对正常(图20)。机化性纤维化包括腔内疏松结缔组织息肉样塞子，突出到远端气腔。肺泡间隙和肺泡管通常受影响最大，细支气管受影响较小(图20A, 20B)，在某些情况下，活检标本未见细支气管受累。OPP结节可以位于细支气管周。少见的是，它们可能出现在小叶周围，与CT扫描所见的小叶周围型相对应(图21)。所有的结缔组织似乎都是大致相同时期，肺的结构完整。来自COP或SOP患者的外科活检标本通常表现为OPP的多中心病灶，在FOP中，组织学外观与COP或SOP相似，但它由一个孤立的局限性结节组成(图20C, 20D)。间质纤维化不明显或不存在。没有看到蜂窝状改变。由于远端气道闭塞，可能出现内源性类脂性肺炎，由充满脂质的泡沫巨噬细胞在肺泡积聚。肺泡纤维蛋白渗出物可能存在，但通常是局灶性的。间质性慢性炎症通常为轻度至中度。2型肺细胞增生通常不明显。
OPP的组织学特征可以在各种情况下遇到。尽管潜在疾病有时在活检标本上表现出提示性特征，但仅通过组织学检查可能无法将COP与SOP区分开来。在某些情况下，肺组织的组织学活检，即使是大量的外科肺活检标本，也会产生误导。标本可能只显示极少量的OPP和大多数其他发现，如NSIP（图22）。在这些病例中，除非CT扫描进行影像学-病理相关性检查，否则可能忽略主要的肺实变累及，提示OPP的初步诊断。
有三种罕见的与OP相关的组织学模式(表3)：（1）瘢痕性OP（图23A、23B），（2）AFOP（图23C、23D），（3）肉芽肿性OP(23E、23F)。这些罕见的组织学模式具有不同于COP、SOP和FOP的临床特征。 表3 OP病理学罕见类型
活检标本大小 Biopsy Specimen Size 活检标本越大，对OPP做出明确病理诊断的机会就越大，但如图22所示，即使在外科肺活检获得的大量组织中，可能漏掉OP病变而通过CT扫描也可识别OP（CT扫描结果可以更准确地反映主要病变(OP或NSIP)是什么）。在小活检标本如TBBX标本(图24A、24B)、针吸活检标本(图24C、24D)或经支气管冷冻活检标本(图24e、24F)中，可能可以识别出OPP，但由于肺组织缺乏，寻找相关病理过程的组织学线索是很困难的。这些相关病理过程包括DAD(图25A、25B)或潜在病因，如肿瘤(图25C、25D)、脓肿(图24C、24D)或梗死(图25E)。因此，如果识别OPP的基础是一小块肺组织，则必须特别仔细地将活检结果与临床和影像学图像相关联，在确定COP或SOP的诊断之前，这些图像应该是代表性的。诊断过程中应考虑根据治疗反应进行适当随访。
图24 经支气管活检、粗针穿刺活检和经支气管冷冻活检标本。A，经支气管活检标本。此宽大的经支气管活检标本显示远端气道内疏松结缔组织的多个息肉样栓子(箭头所示)。B，高倍镜显示疏松结缔组织的息肉样栓子(箭头所示)突入肺泡腔。也存在轻度间质慢性炎症浸润。C,核心穿刺活检标本。在该患者获得的多芯活检标本之一中，唯一的发现是机化性肺炎，并在远端气道中有多个腔内疏松结缔组织的息肉样栓子(箭头)。D，另一个穿刺活检标本显示急性脓肿伴肉芽组织(箭头所示)和许多中性粒细胞。革兰染色结果显示大量革兰阳性菌，染色呈深蓝色(插入图片)。E, F，冷冻支气管活检标本。此冷冻活检标本显示OPP，在远端气道内有均匀分布的疏松结缔组织息肉状栓(箭头所示)。间质炎症极少，肺泡结构保存。 鉴别诊断（病理方面） Differential Diagnosis (Pathologic Aspects) 临床OP (COP或SOP)必须通过多学科方法与活检标本中观察到的组织学或影像学OPP进行鉴别，或通过CT扫描作为其他ILDs的组成部分或作为非特异性反应性病变进行鉴别(表4)。在ILDs中，OPP可被视为:(1)在ILDs(如UIP、NSIP或HP)中出现的轻微病变;(2)作为组织型急性肺损伤的组成部分，如DAD;(3)作为UIP或特发性肺纤维化或各种其他ILDs(包括NSIP或HP)急性加重的表现，在活检标本和/或CT扫描中也存在这些慢性ILDs的基础疾病;(4)肺损伤的混合模式，特别是NSIP合并OP或嗜酸粒细胞性肺炎合并OP。通过CT扫描和/或活检很难区分OPP和嗜酸性粒细胞肺炎，特别是如果患者在活检前接受了糖皮质激素，导致组织中嗜酸性粒细胞数量显著减少。 在病变主要是OPP的病例中，应评估活检标本是否有提示SOP潜在病因的特征，如显著的慢性间质性炎症(药物毒性、胶原血管疾病[图22])或放射性肺炎。最后，OPP必须与其他ILD相区别，尤其是DAD的机化期，该期表现为明显的腔内出芽纤维化，与OPP相似。DAD与OPP的区别在于肺受累呈弥漫性而非斑片状(图25A、25B)，常伴有反应性细胞异型性(图25B)、机化性纤维化导致间质增厚(图25A、25B)、透明膜(图25A)和/或急性炎症和出血灶。与DAD患者不同，COP患者通常可游走，胸部影像学显示如上所述的斑片状结节性浸润(图26)。 NSIP与COP相关的OPP相比表现出更明显的慢性间质炎症。OP病灶常出现在NSIP中，但它们是局灶性的，而不是主要的组织学表现。鉴于CT扫描结果可能提示COP或SOP等其他诊断，因此活检标本显示NSIP模式时，影像学与病理学的相关性很重要(图22)。换句话说，CT扫描结果可以更准确地反映主要病变(OP或NSIP)是什么，即使在活检标本中，包括外科肺活检标本可能不能准确地反映主要病变类型。 如果有OPP的活检标本也显示中性粒细胞聚集或坏死性肉芽肿，应排除COP或SOP的诊断。OPP与缩窄性(或闭塞性)细支气管炎的主要区别在于前者远端气腔内存在疏松纤维化的息肉状栓子，而后者则存在导致细支气管内狭窄的同心圆（向心性）致密纤维化(图25F)。如果肺泡纤维蛋白渗出明显，应考虑AFOP。OPP必须与对潜在病变非特异性反应鉴别，如脓肿（24C,24D），肿瘤（25C,25D），坏死性肉芽肿或急性肺炎。
诊断流程 OP的诊断常常具有挑战性。临床表现无特异性，通常以咳嗽和/或呼吸困难为特征的呼吸系统表现，常伴有明显的全身症状。更为复杂的是，OP的症状和体征与感染、恶性肿瘤和结缔组织疾病(如血管炎)完全重叠。OP的诊断和治疗需要全面的诊断检查和持续的随访。然而，临床医师可以通过考虑图1所示的算法来诊断和治疗疾病。 将OP纳入鉴别诊断通常是由于患者持续的（通常是非特异性的）临床特征和异常胸部影像学结果相结合而引发的临床怀疑。高分辨率CT (HRCT)扫描是推荐的（这在我国应该是常规的），因为它的敏感性和可重复性，以帮助识别特定的成像模式，可以预测潜在的组织病理学模式。通过结合临床资料和HRCT影像模式，可以显著缩小以非特异性症状和异常胸片为表现疾病的鉴别诊断。 尽管临床表现通常是非特异性的，但对其进行界定是至关重要的，因为OP可以表现为原发性(或特发性)或继发性疾病。临床病史，如近期呼吸道感染，潜在的全身疾病，或已知与OP发展相关的治疗，当结合特定的胸部影像学模式时，可以显著增加做出准确诊断的可能性。 在HRCT扫描中，OP通常表现为三种主要模式:实变、结节和线状或网状(见放射学特征)。在这些模式中，有更多的典型和非典型的发现与OP的存在相关。考虑到诊断的复杂性，在正式的多学科讨论中回顾临床背景和HRCT扫描可能会增加诊断的准确性。 在最初的多学科讨论后，根据个人的诊断可信度，可选择单独观察、经验性治疗、支气管镜联合BAL或组织诊断(通过各种技术)等适当的策略。无论计划如何，持续的临床和胸部影像学特征的纵向随访是绝对必要的。 鉴别诊断 尽管一些影像学表现是典型的OP，但不具有特异性。因此，必须牢记在胸部CT扫描中可能遇到的各种影像学表现的鉴别诊断(表2)。实变是OP病例中最常见的影像学表现之一，但在咳嗽、呼吸困难和发烧的患者中，实变更可能是继发于感染。 当出现持续的游走性实变且对抗生素治疗无反应时，必须考虑包括OP在内的鉴别诊断。游走性斑块影可提示感染、血管炎和复发性出血。当病变无游走性时需要考虑腺癌和低级别B细胞淋巴瘤(特别是与粘膜相关的淋巴组织淋巴瘤)。 OP的实变通常是外围的。当存在外周实变时，可考虑多种疾病，包括慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺淋巴瘤、肺梗死、肺泡出血、病毒感染和吸入性肺炎。同样，类似于支气管血管周围实变分布的情况也常见于OP，包括结节病、卡波西肉瘤、滤泡性细支气管炎、肉芽肿性多血管炎、肺癌和淋巴瘤。 OP也可表现为单发结节或多发结节或肿块，需要与恶性疾病鉴别。孤立性小结节的鉴别诊断包括腺癌(尤其是肺上叶)和感染。较大肿块和/或肿块样实变灶的鉴别诊断包括淋巴瘤、多中心腺癌和侵袭性真菌感染(特别是在免疫功能低下的患者中)。当存在单发或多发结节时，常对原发性肺癌或转移性疾病进行活检评估。此外，感染和结节病可能有相似的影像学表现。 GGO(单独或呈铺路石状)是OP的另一常见胸部CT表现。同样，对于此类表现，需要进行广泛的鉴别诊断。鉴别诊断包括肺泡蛋白沉积症，感染(如耶氏肺孢子菌肺炎)，结节病，外源性脂质性肺炎，粘液腺癌，以及呋喃妥因诱导的OP。就目前的相关性而言，COVID-19的典型外观与OP的外观有显著重叠(图27)。与电子烟或电子烟产品使用相关的肺损伤是另一个患病率不断上升的疾病，其结果可能与OP的结果相同(图28)
图27 COVID-19和机化性肺炎(OP)。一名55岁男性确诊COVID-19, CT表现典型。肺中部(A)和肺下段(B)的CT平扫图像显示右肺上叶磨玻璃影(GGO)伴小叶内间隔增厚，各肺下叶周边均有GGO和实变影，左肺下叶为小叶周围型。这些表现也是典型的OP。
图28 电子烟或电子烟产品使用相关的肺损伤(EVALI)和机化性肺炎(OP)。一名有电子烟吸烟史的36岁男性出现重度呼吸急促和低氧血症。薄层CT平扫显示双侧大面积实变和磨玻璃影，双侧小叶间隔增厚。外科肺活检结果显示弥漫性肺泡损伤，考虑为EVALI。这种影像学模式也可见于OP。 CT扫描小叶周围型是指与小叶间隔相邻的模糊的拱状和多边形不透明影，偶尔见于OP。然而，在感染、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、淋巴增生性疾病和肺癌中也可能出现这种情况。 环礁征或反晕征是OP可能出现的另一种CT扫描表现。虽然被认为是提示性表现，但这不是一种特异性表现，因为侵袭性真菌感染、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、肺梗死、COVID-19、结节病、淋巴瘤和腺癌也可能产生这一表现。
与OP相关的典型胸部CT影像学表现并不具有特征性。每种疾病都有广泛的鉴别诊断，往往导致诊断延迟。然而，当结合患者的病史和临床情况，它们可能会帮助医生做出正确的诊断。 结论 本文就OP的影像学和病理学表现进行综述。包括医师诊断这种临床实体及其常见亚型的流程指南。由于OP的非特异性，临床和实验室标志物均无特异性，因此需要高度怀疑OP的诊断。OP在HRCT上没有明确的影像学表现，双基底、支气管血管周围和/或周围实变是最典型的影像学表现，占75%。其他影像学特征包括单发或多发结节和线状或网状表现。可能需要通过外科活检或支气管镜、BAL和TBBX进行组织病理学确认。充分的组织取材，结合影像学检查结果，对于明确的病理诊断是必不可少的。组织活检标本上的OPP不能用于区分COP和SOP，尽管某些病理特征可能提示SOP的潜在原因。OPP必须区别于其他ILD，尤其是DAD的组织阶段。如果临床高度怀疑、典型的影像学检查结果和侵入性操作的风险高，则可以启动经验性治疗。为了对OP进行正确的诊断、治疗和随访，通常需要结合临床、影像学和组织学检查结果的多学科方法。 本文原文（Cherian SV, Patel D, Machnicki S, et al. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Chest. 2022;162(1):156-178. ），翻译仅为学习交流用，侵删！ |
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