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根据IDSA指南：从ICU患者、气管插管、气管切开患者的呼吸道经常检测出念珠菌，『这绝大多数说明是气道定植而不是感染。念珠菌肺炎与肺脓肿极其罕见。』 念珠菌肺炎诊断较为困难，因很难区分定植，诊断需要组织学证据：肺组织内有真菌渗出，这就是所谓的诊断『金标准』。 59岁男性，有COPD史、2型糖尿病与溃疡性结肠炎史，表现为干咳、低热与进行性呼吸困难。 吸烟史：1-1.5包/天*40年，10周戒烟。 胸部CT：  A：左下肺簇状小结节伴轻微的支气管周实变（就诊前1月） B：纵隔淋巴结轻度肿大 C：环形心包积液（入院20天后） D-F：病情进展，肺结节增多（D：就诊前1月，E：入院第8天，F：第20天） 肺通气灌注扫描排除了肺栓塞（没有充盈缺损） 诊断肺炎，予左氧 激素治疗，出院带口服抗生素与激素。 1周后，再次入院，因持续咳嗽、发热与呼吸困难。 胸部CT示病灶进展，呈双侧与间质性改变。 予万古 美罗培南*3天，呼吸困难加重，肺罗音增加，遂予静脉用甲强龙。、 因为纵隔淋巴结肿大 双侧间质渗出 抗生素治疗无效，考虑非感染性因素可能，第9天，经支气管肺活检与肺泡灌洗。 BALF培养检出念珠菌。 活检报告：非坏死性肉芽肿：  （机化性肺炎背景中可见非坏死性肉芽肿（箭头） 抗酸染色（-） 诊断为结节病，带药口服激素 治疗。 4天后（初次住院20天），因呼吸困难加重、虚弱、盗汗（night sweets)与发热而再入院。 当时强的松已经增加到60mg/天，然而症状并无缓解，反而低氧加重（SaO2 77%，鼻导管4升氧），并出现了呼吸性酸中毒与肾功能恶化。胸部CT示心包积液，双下肺气腔实变进展，中上肺结节成分进展，纵隔淋巴结有增大。 心包穿刺引流出400ml积液。 于是行胸腔镜肺楔形肺活检（D22）。病理：  外科肺活检。A：可见结节状，支气管肺炎状组织图片。短箭头：小肺A分支，长箭头：细支气管，箭头：支气管周实变引起的炎症渗出。 B：高倍放大示偶见非坏死性肉芽肿（黑箭头），与先前TBLB的相似，邻近更大的化脓性肉芽肿（白箭头）。 C：高倍镜下的化脓性肉芽肿，黑箭头：肉芽肿环状边缘，白箭头：化脓性坏死。 D：化脓区域可见真菌伪菌丝与一些酵母菌。 外科肺活检取材右中肺与右下肺及心包，福尔马林混合的石蜡组织送到国家新兴与动物源性感染性疾病中心（NCEZID），使用兔多克隆抗白色念珠菌抗体强阳性，PCR也证实为白色念珠菌。 患者经历了70天的病程，包括呼吸衰竭，出现了一次心跳骤停，多次插管，最终气管切开。 D20-53天予静脉两性霉素B脂质体，D54-59 米卡芬净，最终9个月疗程的口服氟康唑（D60-281），感染相关的症状完全缓解。 一年随访CT结节与渗出消散。目前存活（63岁），有COPD相关的呼吸困难3年。  A：D46的外科肺活检后一个月 B：D330 |
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