（右肾）混合性上皮和间质肿瘤

手术所见

打开肾周脂肪囊，可见肿物紧贴肾实质表面，与右肾上极分界不清，大小约9X7cm，表面覆盖有血管丛。触之质脆易出血，肿瘤与周边组织粘连严重

病理结果

CD10(+)间质 CD31(+)间质血管 CD34(+)血管 CK20(-) CK7(+) D2-40(-) ER(+)间质细胞 Ki-67(+)1% PR(+)间质 Vimentin(+) （右肾）混合性上皮和间质肿瘤。

分析总结

肾脏混合性上皮间质肿瘤是一种罕见的肾脏良性混合性肿瘤

影像学表现

1、表现为一侧肾脏、单个病灶，病灶一般呈圆形或椭圆形，少数病灶呈不规则型

2、病灶可见完整包膜，边界清楚，与肾实质界限清晰。

3、病灶内可见多个大小不等的囊腔，囊壁光滑，未见壁结节。

4、在CT 增强扫描上表现为中等程度强化，并出现延迟强化特点，这可能与内部存在纤维母细胞有关，一般不出现典型肾癌的快进快出征象。

鉴别诊断

1、肾细胞癌伴明显囊变：与肾癌的囊变、坏死位于肿块中央不同，ＭＥＳＴＫ的囊性区多位于实性成分的周边，或呈混杂分布；此外，ＭＥＳＴＫ为少血供肿瘤，增强扫描时肿瘤实性部分仅轻度强化，囊性部分不强化。而肾细胞癌表现为对比剂“快进快出”的特点。

2、囊性肾瘤：也是一种少见的良性肿瘤，有恶性倾向，完全由囊肿及其间隔构成，无实性区域和坏死区，囊腔大小不一，囊壁厚薄不一；增强扫描显示囊腔无强化，壁可轻度强化。而ＭＥＳＴＫ的囊腔可较少，由于间质成分往往较多，多有实性区域。

3、囊性肾癌：主要表现为多房囊性肿块，内有分隔。病变区与正常肾实质分界不清，囊壁和（或）分隔可见局部增厚和／或附壁结节；增强扫描示肿瘤可有不同程度强化

相关文献

肾混合性上皮和间质肿瘤临床病理观察

2016-03-31 

作者：张静，卢朝辉，罗玉凤，高洁，刘彤华 （中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院病理科）

来源：诊断病理学杂志

目的：

探讨肾混合性上皮和间质肿瘤的病理形态学特点、诊断及鉴别诊断。方法：用光镜观察及免疫 组化方法对1例男性肾混合性上皮和间质肿瘤进行临床病理分析，并复习文献。结果：肿瘤由上皮和间质两种成 分构成，其中上皮成分主要是形态不一的腺管样结构，部分区域可见大小不等的囊，细胞无明显异型性；另见梭形细胞围绕在腺管或囊周围构成肿瘤的间叶成分，部分呈束状排列，形似平滑肌细胞，部分呈短梭形，似纤维母细胞或肌纤维母细胞样，梭形细胞轻度异型，核分裂罕见。免疫组化：上皮细胞AE1/AE3、CK7和CK34βE12（+）；梭形细胞SMA（++）， desmin、vimentin、ER和PR（+），CD10部分（+）。结论：肾混合性上皮和间质肿瘤具有独特的组 织病理学特点，预后良好，多见于女性。本例特殊之处在于患者为成年男性，且无激素类药物应用史，极为少见。该肿瘤与成人囊性肾瘤、先天性中胚层细胞肾瘤等多种肿瘤易混淆，应依据形态学特点结合免疫组化结果鉴别。

肾混合性上皮和间质肿瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK），是一种罕见的具有双向分化、由上皮成分和间质成分组成的良性肿瘤，组织形态表现为梭形细胞背景下见大小不等的囊和腺管样结构［1］。多数MESTK为良性，常见于女性患者，本文报道1例发生于男性患者的MESTK，并结合文献复习详细讨论其病理特点、诊断及鉴别诊断。

1、材料与方法

1.1 临床资料

患者男性，39岁。右腰部间断性钝痛11个月，无低热、盗汗、尿痛、尿急、尿频及血尿史。查体：无明显阳性体征。B超示右肾体积缩小，呈弥漫性病变（考虑为结核）；左肾、胰、脾、肝、胆未见异常。腹部CT示右肾变小，肾实质密度不均，其内见多个圆形低密度区，肾盂及输尿管无扩张；左肾未见异常，腹腔内未见肿大淋巴结。诊断：右肾结核。血清结核抗体（－），尿常规正常，尿结核杆菌（－）。肾血流图示左肾血流灌注及功能正常；右肾小，血流灌注及功能极差。静脉肾盂造影（IVP）示右肾输尿管局限狭窄、扩张，肾内多个高密度影；左肾、输尿管及膀胱形态正常。行腹腔镜右肾及输尿管切除术。术中见右肾萎缩，直径约7cm，表面不平，部分呈囊性。

1.2 方法

手术切除标本固定于4%中性甲醛，多处取材， 常规脱水、包埋、切片、HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，所用抗体AE1/AE3、CD10为Novocast公司产品， vimentin、CK7、CK34βE12、SMA、desmin、ER和PR为Dako公司产品。

2、结果

2.1 巨检

切除一侧肾，大小7.5cm×5cm×3cm，附输尿管长14cm，输尿管周径0.4～1cm，近肾门处可见输尿管黏膜充血，其余黏膜未见异常。肾切面见肾大部分被一囊实性肿物占据，肿物大小5.5cm×4.4cm×2.5cm，囊直径0.3～1.1cm，囊壁厚薄不等，囊内含清亮液，实性区与囊性区相间，灰白色、质中，未见出血及坏死（图1）；肿瘤界限较清，呈膨胀性生长推挤肾实质及肾盂，可见肾实质明显受压萎缩，皮质厚薄不一，约0.2～0.6cm，肾盂扩张变形，肾盂周围脂肪组织未见肿瘤浸润。

2.2 镜检

肿瘤由上皮和间质两种成分构成。其中上皮成分主要是形态不一的腺管样结构，管腔内衬立方到高柱状细胞，胞质丰富，核中等大小，位于基底部，细胞无异型性，部分管腔内可见嗜酸性内容物，类似甲状腺胶质。部分区域可见大小不等的囊，囊壁被覆扁平至立方形细胞（图2）。另见，梭形细胞围绕在腺管或囊周围构成肿瘤的间质成分（图3），这些细胞排列不规则，轻度异型，部分呈束状排列，形似平滑肌细胞；核呈杆状，两端钝圆，胞质丰富嗜酸性，局部可见细胞呈短梭形纤维母细胞样，排列密集，未见核分裂及明显异型性。

2.3 免疫组化

上皮细胞AE1/AE3、CK7和CK34βE12（+）；梭形细胞SMA（++）（图4），desmin、vimentin、ER（图5）和PR（+）（图6），CD10部分（+），calretinin、α-inhibin和HMB45（－）。

病理诊断：（右）肾混合性上皮和间质肿瘤。

术后随访：45个月，患者健在，未见复发。

3、讨论

肾混合性上皮和间质肿瘤过去亦称肾盂囊性错构瘤、成人中胚叶肾瘤、囊实性双向分化肿瘤等，是一种罕见的具有双向分化的、由上皮成分和间质成分组成的肿瘤，组织形态学上表现为梭形细胞背景下见大小不等的囊和腺管样结构［1］。1998年，Michal和Syrucek首先将其命名为肾混合性上皮和 间质肿瘤［2］，这种命名包含了该肿瘤的特征，已经 得到了大多数学者的认可。

到目前为止，国内外报道病例165例，其中国内 20例。据报道，病变绝大多数发生于成年女性，男女之比为1∶10，发病年龄19～78岁，平均年龄56岁。女性患者常有长期雌激素替代治疗的病史，极少数男性患者可伴有长期类固醇激素使用史，可能 提示激素与肿瘤的发生有关［3］。迄今有关的报道 中男性仅13例［4-11］，本例患者为男性，极为罕见， 无激素使用史，无结核的证据，形态学及免疫组化较 支持本病的诊断。临床上，患者可无任何症状，但大 多数表现为腹部包块、季肋部疼痛或不适，也可有血尿及尿路感染等症状。然而，在最近的一项研究中显示，大多数患者偶然发现［3，8］。

3.1 诊断

影像学检查：典型者表现为肾中心的囊实性分叶状肿块，实性部分在皮质相和延迟强化中呈轻～中度强化［11］。巨检：肿瘤多位于肾中央，肾盂或肾髓质内，肿瘤呈膨胀性生长，界限较清，灰褐色，直径2～24cm不等，平均6cm；切面见囊实性，囊大小不等与实性区混杂存在，两者比例不定，某些病例以囊性区为主，囊内有附壁实性结节；实性区根据细胞的多少可以从质地硬韧到质软细腻不同。肿瘤出血及坏死少见［8，12］。镜检：肿瘤结构复杂，主要有2种成分：上皮成分主要由大小不一的囊、微囊和腺管构成。小管内衬扁平、立方或柱状上皮，与集合管相似；小管扩张形成大小不一的囊，囊壁内衬矮立方、扁平或鞋钉样上皮细胞，有时形成乳头结构可伴有复杂的分支。这些上皮细胞胞质通常淡染或透明，核分裂象少见。文献报道，有的囊壁内衬的上皮为苗勒管来源。也有学者认为，衬附于小管或囊的扁平、立方细胞并非肿瘤性上皮细胞，而是内陷入间质的肾小管上皮细胞［8］。与中胚层细胞肾瘤不同，上皮成分与间质成分相互交织存在，并非位于肿瘤 的周边。小管也可排列成簇，形态学上类似肾源性腺瘤，有的小管呈复杂的分支状结构。间质成分组织结构上呈现束状或片状排列，可见细胞稀疏的纤维瘢痕样区及细胞密集的梭形细胞区。有报道，间质成分的富于细胞区类似卵巢间质或孤立性纤维 瘤，但是不存在原始胚基成分［8］。梭形细胞表现为不同程度的纤维母细胞、肌纤维母细胞或平滑肌细胞的分化，细胞核大，胞质丰富，细胞没有明显异型 性及核分裂，出血、坏死也少见。部分区域可见黏液变性。另一个显着的特点是围绕在腺样上皮成分周围的梭形细胞通常排列密集 ［3，8］。有趣的是，在胆道系统和胰腺也可发生带有卵巢间质的囊性肿瘤， 其组织病理学特征与MESTK相似，因此有学者认为， MESTK是一种与胆道系统和胰腺的囊性肿瘤类似的肾肿瘤［13］。极少数MESTK可以发生恶性转化，恶性成分主要由未分化的梭形细胞肉瘤构成，瘤细胞核分裂多见；也可伴有异源性恶性成分，包括横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等 ［14，15］。免疫组化：上皮成分cytokeratin强（+）；间质成分SMA、desmin和actin 强阳性，vimentin、ER和PR均阳性，而S-100、HMB-45和CD34均阴性［3］。文献报道，MESTK的组织学形态男性与女性略有不同［6，10］，主要表现为男性患者肿瘤间质成分中缺乏女性卵巢间质样成分。本例间质细胞α-inhibin染色阴性，支持文献观点。另外，本研究也显示，肿瘤间质部分细胞CD10阳性，表明本例患者肿瘤间质存在子宫内膜间质细胞成分。电镜观察：上皮细胞胞质内含大量中间丝，不同形状的腺管周围的梭形细胞大多数为纤维细胞，部分有平滑肌细胞分化。

肿瘤的发病机制尚不清楚，根据肿瘤的临床病理学特点，推测可能来源于原始间叶或后肾胚基，有向上皮和间质发生的潜能。也有学者推测肿瘤的发生与激素水平失衡有关，激素刺激间质增生，增生的间质组织分泌生长因子诱导上皮细胞增生［8］。最近有文献报道MESTK的基因学改变：患者中核型为46XY，发现染色体易位t（1；19）（p22；p13.1）［9］。

3.2 鉴别诊断

① 先天性中胚层细胞肾瘤：发生于婴幼儿的肾良性错构瘤，组织学上为单纯的间叶性 肿瘤，其经典型由梭形细胞组成，细胞具有成纤维细胞、肌纤维母细胞和平滑肌细胞的特点，但没有囊性或腺管样结构的上皮成分。免疫组化CD34阳性，desmin阴性；另外，先天型中胚叶肾瘤的基因学改变，多见ETV6-NTRK3融合或8、11、17多倍染色体现象［16］。

② 成人囊性肾瘤：WHO（2004）肾肿瘤分类中将MESTK与成人囊性肾瘤（adultcystic nephroma，CN）定义为两个独立的实体病变，然而，最近的研究显示，二者有相似的临床病理特征和免疫组化表型，不同之处在于MESTK的间质和上皮成分比例更高，有明显的卵巢间质以及间质黄素化［3］。Zhou等［17］对CN与MESTK进行mRNA基因表达图谱分析表明：与其他肾肿瘤不同，两者有非常相似的表达谱。此项研究认为，CN和MESTK可能代表了不同形态的同一种疾病的过程。但对此观点目前尚存在争议［3，17，18］。

③ 部分囊状分化的肾母细胞瘤：常见于<>

④ 后肾腺纤维瘤：常见于年轻女性，组织学表现为类似于后肾腺瘤的小管镶嵌于成片的富于梭形细胞的间质中，免疫组化梭形细胞CD34阳性。

⑤ 后肾间质瘤：发生于儿童的良性肿瘤，瘤细胞呈梭形或星芒状包绕陷入的肾小管和血管呈洋葱皮样同心圆结构，周围为黏液样背景。免疫组化梭形细胞CD34阳性，desmin和CK阴性。

综上，MESTK是一种发生于肾且具有独特形态学的罕见肿瘤，最常见于女性，雌、孕激素可能在MESTK的发生、发展中发挥重要作用，但应注意在无激素类药物应用史的男性也可发生。文献报道几乎所有病例经手术可治愈，尽管该病变总体预后良好，但其仍存在复发及恶性转化的潜能，因此，需进行仔细的组织病理学检查除外MESTK伴有恶性肉瘤成分，从而指导临床制定合理的治疗方案。

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感谢 宁波市中医院 陶伟 主持读片