感染性心内膜炎合并股深动脉感染性动脉瘤破裂一例

·病例报告·

感染性心内膜炎合并股深动脉感染性动脉瘤破裂一例

黄卓，苗齐

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心外科，北京100730

【关键词】感染性心内膜炎;感染性动脉瘤，股深动脉;动脉瘤破裂

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)赘生物形成、脱落造成血管阻塞是该病的主要危害之一，且根据栓塞部位、脏器不同而产生相对应的临床结局。左心系统菌栓脱落常累及头颅血管，形成感染性动脉瘤(mycotic aneurysm，MA)甚至破裂;而下肢动脉受累形成MA并破裂的报道国内外均极为罕见。本文报告一例IE二尖瓣赘生物脱落导致股深动脉MA形成并破裂病例。

临床资料

患者男性，45岁，主因“间断发热6个月，尿色加深4个月”于2014年9月12日入住北京协和医院，入院后3次不同时间(间隔均＞1 h)抽取的血培养结果均为颗粒链球菌;超声心动图示二尖瓣前叶近瓣尖处毛糙增厚，回声增强，前叶左房面可见大小约24 mm×7 mm中强回声条形影，随瓣叶活动摆动，二尖瓣前向血流速度明显增快;二尖瓣可见大量返流束。根据改良Duke标准，IE诊断明确，考虑到患者内科保守治疗效果欠佳，具备外科干预指征，完善术前准备，血管超声均未提示颅内及四肢动脉栓塞或明显异常。

手术心内探查见二尖瓣前、后叶均有赘生物形成，予以清除，行二尖瓣人工机械瓣置换术，手术过程顺利，血流动力学稳定并于术后第1天脱呼吸机拔除气管插管。在确保引流通畅、稳定、无活动性外科出血的情况下，患者术后血红蛋白持续降低(波动于70 g/L左右)，且输血无明显改善。术后第4天患者自诉左下肢股内侧胀痛，查体发现左下肢明显肿胀、腿围增粗以及股前内侧直径10 cm瘀斑，血常规示血红蛋白(波动于51～56 g/L)和红细胞压积明显下降(最低15.8%)，考虑下肢血管活动性出血可能性大。超声检查示股深动脉假性动脉瘤可能，并进一步行双下肢计算机断层摄影血管造影(computed tomography angiography，CTA)，证实左侧股深动脉瘤破裂出血。急诊介入行左侧股动脉造影+股深动脉瘤弹簧圈栓塞治疗，出血得到控制，并输注4 U(1 U=200 ml)红细胞，血红蛋白和红细胞压积明显回升(分别为98 g/L和29.4%)，贫血得到纠正。后续规律抗感染治疗，患者康复出院。

讨论

动脉瘤是动脉壁非正常的局限性扩张。MA可产生于原有动脉瘤的继发感染，也可发生于正常动脉壁受到细菌或真菌感染后结构发生改变所致的瘤样扩张。Osler［1］在1885年首次提出MA与IE有关。心脏来源的感染性栓子可随血液循环流动并阻塞血管管腔，造成血管壁感染和MA形成。在确诊的IE患者中估计25%～50%存在栓塞病变，但仅约1%～5%的栓塞病变演变成MA［2］。典型的MA表现为红、肿、热、痛、搏动性肿块，而这些表现更常见于靠近体表的血管，并且容易被体表组织感染所掩盖，误诊为蜂窝织炎、脓肿和血栓性静脉炎，为此较大的血管周围软组织感染应考虑到MA的可能。但不典型MA可能仅表现为发热，甚至到动脉瘤破裂才被发现，本例患者即破裂后才发现。MA诊断需要结合病史、体格检查和实验室以及影像学检查。影像学证实动脉瘤存在，且血培养阳性支持感染为主要考量标准。增强CT+血管重建因具有无创且能够观察感染灶及周围组织特征性改变等优势而成为首选检查;超声检查可明确局部血流情况以分辨炎性肿大或动脉瘤样扩张［3］。根据不同菌属血培养阳性率约为50%～85%［4］，因此仅血培养阴性并不能排除MA诊断。下肢MA通常累及腹股沟区动脉，腘动脉也可受累，但膝下动脉很少涉及，其表现和非感染性下肢动脉瘤相似。单根腹股沟区血管(股深动脉、股浅动脉)结扎或栓塞治疗对肢体血供减少的影响尚可承受［5］，故作为该例患者的治疗方案，恢复良好。

综上，对IE病情评估，应重视赘生物脱落造成远端血管栓塞并形成局部MA的可能。无论是内科抗感染治疗或外科干预，均应完善外周血管影像学检查，时刻警惕MA破裂，尤其是重要脏器及部位的出血，并在第一时间作出诊断和干预，将致伤致残的可能性降低、改善预后。同时，潜在的未被发现的MA发生率可能高于临床医生的估计，足量、足疗程抗感染治疗很重要。

参考文献：

［1］Osler W．The gulstonian lectures，on malignant endocarditis［J］．BMJ，1885，1:467-470．

［2］Baddour LM，Wilson WR，Bayer AS，et al．Infective endocarditis:diagnosis，antimicrobial therapy，and management of complications:a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，and the Councils on Clinical Cardiology，Stroke，and Cardiovascular Surgery and Anesthesia，American Heart Association:endorsed by the Infectious Diseases Society of America［J］．Circulation，2005，111:e394-e434．

［3］Lee WK，Mossop PJ，Little AF，et al．Infected(mycotic)aneurysms:spectrum of imaging appearances and management［J］．Radiographics，2008，28:1853-1868．

［4］Johnson JR．Mycotic aneurysm［J］．Arch Surg，1983，118:577．

［5］Hu ZJ，Wang SM，Li XX，et al．Tolerable hemodynamic changes after femoral artery ligation for the treatment of infected femoral artery pseudoaneurysm［J］．Ann Vasc Surg，2010，24:212-218．

通信作者：苗齐电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R542.4+2;R543.5

【文献标志码】B

【文章编号】1674-9081(2016)01-0066-02

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.014

(收稿日期：2014-12-05)