一文掌握感染性心内膜炎的神经系统并发症

今天给大家介绍感染性心内膜炎引起的的神经系统并发症，虽然我们课本有提过这些并发症，但是没有见过影像图，我们就来学习一下吧。

感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是因心脏瓣膜受到病原体的侵袭而引起的心内膜炎症，以及由于赘生物脱落导致远处栓塞感染转移和脓毒血症的一类感染性疾病。

最近的流行病学调查统计IE的年发病率为3-10/10000：

• 医疗卫生相关性IE占34%，血液透析、非血液透析血管内导管和侵入性手术也常与IE相关。此外，人工心脏瓣膜和心脏移植装置相关性IE的发生率也在增加。
• 社区相关性IE仍占近70%，常与口腔、胃肠道和皮肤细菌相关。
• 静脉注射毒品也占据一定比例。

表1 IE体征和并发症

（A）Osler结节：表现为指尖和脚趾的疼痛性红斑结节; （B）Janeway损害：表现为手掌和脚底无痛性红斑；（C）Roth 斑：中心白点网膜出血

神经系统并发症是左心IE最常见的心脏外并发症，占20%-55%。因其增加患者死亡率和致残率导致预后不良。赘生物引起的细菌栓塞被认为是引起IE神经系统并发症的主要机制。

1. 缺血性卒中

缺血性卒中是IE最常见的神经系统并发症（35%）。在IE确诊前4个月卒中风险增加，在确诊IE后的第1个月内达到高峰，随后下降。在开始有效抗菌药物治疗后的第2周，脑栓塞事件风险显著降低。急性缺血性病灶通常是多发的皮层和皮层下梗死，分布于多个血管供血区。也可以是单发病灶，呈楔形。

2. 细菌性动脉瘤

细菌性动脉瘤是由菌栓引起的局部血管扩张，最常见部位为大脑中动脉的远端分支。细菌性动脉瘤在IE和IE合并神经系统并发症患者中的发生率分别为2%-4%和5%-12%。通常是无症状性的，除非破裂引起脑实质内、脑室内或者蛛网膜下腔出血。

破裂的细菌性动脉瘤见于5%的IE合并神经系统并发症患者，与预后差和高死亡率相关。细菌性动脉瘤通常呈梭形、薄壁、多发、远端分布，通常呈宽颈或无颈，给血管内和外科治疗带来一定困难。在随访的血管造影检查中，其大小通常会发生改变。

3. 脑出血和蛛网膜下腔出血

脑出血在IE合并血管并发症患者中的发生率为20%，其中15%的脑出血是梗死后的出血转化。其他病因还可能为细菌性动脉瘤破裂和破裂的血管壁发生坏死性动脉炎。

轴位CT示右侧顶枕叶脑出血（A）。CTA示颅内感染性动脉瘤位于血肿底部（B、C）。DSA示血管内栓塞载瘤动脉治疗前、后右侧距状动脉远端动脉瘤变化（D、E）。

冠状位CT示胼胝体上池蛛网膜下腔出血（A），经食道超声证实主动脉机械瓣上有赘生物（B）。DSA示右侧胼周动脉破裂的动脉瘤和右侧M4段动脉瘤（C）。血管内栓塞载瘤动脉后的动脉瘤变化（D、E）。

4. 脑微出血（cerebral microbleeds, CMB）

CMB在IE患者中发生率超过50%。其病理生理机制可能与内皮细胞损伤、血脑屏障破坏、细菌栓塞引起小血管破裂、凝血障碍、红细胞瘀滞和血管炎有关。CMB通常位于皮层。

5. 脑脓肿和脑膜炎

脑脓肿和脑膜炎是少见的神经系统并发症，分别见于1%和6%的IE患者。常见的病原体是金黄色葡菌球菌。脑脓肿的典型MRI表现是位于灰质交界处的多发边缘强化病灶，可引起明显的水肿、出血或占位效应。

增强T1WI(D)示脑脓肿，FLAIR(E)示脓肿周围水肿。

MRI 增强扫描示软脑膜明显强化。

6. 椎间盘炎和椎管内脓肿

虽然许多IE患者可能会出现背痛，但椎间盘炎和椎管内脓肿的发生率很低。最常见的病原体是D组链球菌。当发生菌血症时，细菌经血行播散侵犯脊柱。当细菌到达干骺端血管弓时，开始出现化脓性椎间盘炎，椎间盘则被蛋白水解酶破坏。

硬膜外脓肿 矢状位增强TIWI示C3-C4脊髓硬膜外脓肿。经过4个月抗菌药物治疗脊髓硬膜外脓肿明显缩小。

髓内脓肿 增强T1WI示C5水平边界清晰的周围环形强化病灶。

7. 脑病

脑病是IE相对常见的并发症。缺血性脑卒中、脑出血、脑脓肿、脑膜炎、癫痫、全身并发症如发热、代谢紊乱、电解质紊乱等均可诱发脑病。

参考文献：

1. Wang PE, Yan GZ, Tan BY, Kew GS, Kua J, Calida MCF, Lee JE, Au L. Bilateral watershed infarcts in infective endocarditis. QJM 2019 May 01;112(5).