手术切除胰腺癌卵巢转移瘤六例

手术切除胰腺癌卵巢转移瘤六例

张晶晶，曹冬焱，杨佳欣，吴鸣，潘凌亚，黄惠芳，沈铿

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

【关键词】卵巢转移瘤;胰腺癌;手术

胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，生存期短，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌主要通过淋巴及周围浸润转移，最常见的转移部位是局部淋巴结、肝、腹膜和肺，转移到卵巢极为罕见［1］，临床无规范可循。本文报告北京协和医院收治并手术治疗的6例胰腺癌卵巢转移瘤患者的临床症状、手术、临床病理资料及生存情况，探讨手术切除胰腺癌卵巢转移瘤的意义。

临床资料

1984年1月至2014年10月30年间，北京协和医院妇产科共收治并手术切除胰腺癌卵巢转移瘤患者6例，中位年龄49岁(38～58岁)。

术前临床资料

症状:6例患者均有腹胀、腹水，其中2例扪及下腹部包块，2例伴腹部隐痛，1例出现月经周期缩短，1例出现消化系统症状，包括厌食、乏力、消瘦、便秘。

肿瘤标志物:术前5例患者血清CA125水平均有不同程度升高(63.0～929.1 U/ml)，4例患者中3例血清CA199水平不同程度升高(47.7～3775.0 U/ml)。

影像学检查:6例患者均发现盆腔占位，4例患者同时/既往发现胰腺占位，其中2例伴有肝脏、腹主动脉旁、腹膜后转移。

并发症:1例患者既往并发胃溃疡，行胃大部切除+溃疡旷置术;1例并发左股骨骨肉瘤、2型糖尿病、高血压2级，经治疗控制好;另4例未并发其他疾病。术前患者一般情况可，生命体征平稳。

术前诊断及手术治疗(表1)

术前诊断:术前明确诊断胰腺癌伴双侧卵巢转移癌3例，其中2例既往诊断为胰腺神经内分泌癌，分别生存9年和19个月后出现卵巢占位(例1，2);另1例就诊同时发现双侧卵巢占位及胰腺占位，临床诊断为胰腺癌卵巢转移(例3)。另外3例术前诊断为盆腔包块待查、腹水，拟诊卵巢癌不除外。

手术范围及手术并发症:术前诊断为胰腺癌卵巢转移瘤3例患者中2例行双侧附件切除术，1例行右侧附件切除术+左侧卵巢表面肿瘤切除术，手术时间40～68 min(平均51.7 min)，术中失血量均小于200 ml，无手术并发症出现。术前拟诊卵巢癌3例患者中2例剖腹探查术发现胰腺占位，考虑胰腺癌可能，遂行全子宫双附件切除术，手术时间160～175 min(平均167.5 min)，其中1例术中失血量1200 ml，并于术后第1天死于肺栓塞和心肌梗死(例5);另1例术中发现胰尾占位拟诊卵巢癌胰尾转移者，行肿瘤细胞减灭术+胰腺尾部切除术，手术时间272 min，术中失血量1500 ml，输注12 U(1 U=200 ml)红细胞，并于术后当天出现心脏骤停，心肺复苏后恢复(例4)。

卵巢转移肿瘤大体所见:4例为双侧卵巢转移瘤，1例为右侧卵巢转移瘤伴左侧卵巢表面转移结节，1例仅有右侧卵巢转移瘤;大小8～30 cm，平均17.2 cm;5例为囊实性，1例为实性。

盆腹腔其他部位转移:仅1例除卵巢转移瘤外盆腹腔无明显转移瘤，另5例均伴有盆腹腔脏器表面及腹膜表面广泛转移。

术后病理

6例患者手术切除卵巢肿瘤组织石蜡切片病理显示2例为转移性神经内分泌癌，3例为转移性黏液腺癌，1例为转移性低分化腺癌，与胰腺病理及其他部位转移瘤病理类型符合(表1)。

表16 例胰腺癌卵巢转移瘤患者的临床资料

病例年龄(岁)术前诊断手术方式发现转移瘤时间病理卵巢胰腺术后结局例140胰腺神经内分泌癌卵巢转移右侧附件切除术+左侧卵巢表面肿瘤切除术术前9年双卵巢转移性神经内分泌癌－术后12个月仍在随访例253胰腺神经内分泌癌卵巢转移双附件切除术术前19个月双卵巢转移性神经内分泌癌胰腺高分化神经内分泌癌术后8个月死亡例338胰腺癌卵巢转移双附件切除术术前1个月双卵巢转移性粘液腺癌－术后12个月仍在随访例446盆腔包块，卵巢癌?胰尾转移?腹水术后当天出现心脏骤停，心肺复苏后恢复;术后4个月死亡例557卵巢癌全子宫双附件切除术术中发现胰腺占位肿瘤细胞减灭术+胰腺尾部切除术术后病理明确双卵巢转移性粘液腺癌胰腺导管(中分化、粘液性)术后第1天死于肺栓塞及心肌梗死例658盆腔包块全子宫双附件切除术术中发现胰腺占位双卵巢转移性粘液腺癌胰腺穿刺涂片找到瘤细胞双卵巢转移性低分化腺癌－术后出院失访

随访

术后6例患者腹胀、腹水均获得缓解，2例分别在术后20 d及1个月再次出现腹胀、腹水症状。截至2015年6月，1例出院后即失访，1例术后1 d死于肺栓塞及心肌梗死，2例分别在术后4和8个月死于胰腺癌，尚有2例患者术后12个月仍在随访中(表1)。

讨论

临床表现

胰腺癌卵巢转移瘤与原发性卵巢癌及其他来源的卵巢转移瘤相比，无特征性临床症状，主要表现为腹胀、腹水、盆腔包块［2］。患者血清CA125水平可有不同程度的升高，考虑与病变累及腹膜及伴有腹水相关。因患者可能正在接受胰腺癌治疗，血清CA199水平可在正常范围内，也可有不同程度升高。

术前诊断

胰腺癌卵巢转移瘤的术前诊断率较低，因为女性胰腺癌发病率较低，胰腺位置偏于上腹腔腹膜后方，与卵巢上巨大实性或囊实性占位相比较，不易发现而易被忽略，因此多数初诊患者的卵巢占位、腹水常被误诊为相对更常见的卵巢癌。尤其是伴有广泛盆腹腔脏器表面及腹膜转移者，因有大网膜饼形成，产生大量腹水，很难与原发性卵巢癌相鉴别［2］。但卵巢转移癌约50%～80%为双侧，以囊实性、中等大小常见［2-3］，可不伴卵巢外转移和病变，这种以单侧或双侧卵巢边界清楚包块为主要表现的患者，结合胰腺癌病史和血清肿瘤标志物(原发性卵巢上皮癌CA125异常升高，而CA199通常不高，胰腺转移癌则恰好相反)，应不难考虑到转移瘤的可能性。卵巢最常见的转移瘤来自胃肠道［3］，且也常伴有血清CA199和癌胚抗原升高，需要结合大便潜血，甚至是胃镜、肠镜予以证实或排除。提示对卵巢癌患者应详细询问临床症状及采集病史，结合血清肿瘤标志物及影像学等特征，综合考虑作出判断。

随着近年来胰腺癌发病率逐渐上升，胰腺癌早期诊断手段的不断发展，以及胰腺癌治疗手段的不断提高，胰腺癌患者逐渐增多且生存期逐渐延长，临床上能见到的胰腺癌卵巢转移瘤患者也在增多。因此，对有腹水、腹胀、盆腔占位并发胰腺占位或既往有胰腺癌病史的患者应想到卵巢转移癌的可能。尤其对于胰腺神经内分泌癌患者，其治疗方法以手术为主，综合辅助治疗预后较好、存活时间较长［4-5］，因此在治疗和随诊过程中应注意有无卵巢转移的可能。本组2例经治疗较长期存活的胰腺神经内分泌癌患者，在肿瘤进展过程中出现了逐渐增大的卵巢占位和腹水，术前基本可明确诊断为卵巢转移。

手术指征和意义

一般来说，腹胀、腹水和盆腔包块对普通女性患者是明确的手术指征;但对于恶性程度高，存活时间短的胰腺癌患者，是否手术及手术时机的选择需要谨慎斟酌。一般状况好，全身脏器功能好，无严重并发症，术后可期待存活时间大于3个月为胰腺癌卵巢转移瘤患者手术的基本条件;相反，患者一般状况差，卵巢转移瘤粘连，与周围脏器界限不清，或者除卵巢转移瘤外尚有广泛的盆腹腔其他脏器转移，均应视为手术切除的相对禁忌证。

手术切除范围原则上以减少瘤负荷，进而减少腹水发生，改善生活质量为目的，因此此类手术多以双侧附件切除为主。单纯切除双侧附件手术难度不大，手术切口相对较小，手术时间短，手术并发症少，患者容易耐受。对于大网膜转移患者是否切除大网膜尚存在争议，可能只适合于除卵巢和大网膜无其他部位转移、大网膜尚未形成短饼较易切除的患者。

本组6例患者术前一般情况可，术前诊断及术中探查是决定手术方式的主要因素。术前诊断为胰腺癌卵巢转移瘤的3例患者，仅行双侧附件切除术，手术难度不大，手术失血量少，术后无并发症;术后患者压迫症状消失，腹水减少，明显改善了患者的生活质量和精神状态。术中探查发现胰腺占位考虑卵巢肿瘤为转移瘤的2例患者行全子宫双附件切除术，1例术后1 d发生心肌梗死和肺栓塞导致死亡者是20世纪80年代的较早病例，与当时术前评估不够充分和术后诊治条件有限相关。1例行肿瘤细胞减灭术的患者，由于盆腹腔肿瘤浸润，且胰腺为胰尾部受累，而胰腺癌肿约70%～80%发生于胰腺头部［6］，故术前术中均认为是卵巢癌广泛转移，可行包括胰腺尾部切除在内的肿瘤细胞减灭术，患者术前一般状况好，无基础疾病，术后发生一过性心脏骤停虽经事后评估与患者长期吸烟，存在隐性冠脉狭窄和冠脉缺血有关，但手术范围大，难度高、术中失血量多是诱因。对这类少见患者应加强术前评估、术中探查，谨慎选择适宜手术范围，以保证患者生命安全和术后无并发症康复为主要目的。

胰腺癌长期临床结局非常差，确诊后如不进行任何治疗，则总体中位生存时间仅为3～6个月，如行手术和辅助治疗则可延长至23个月［7］。本组患者随访发现术后最长存活时间为12个月，似乎手术切除胰腺癌卵巢转移瘤并不能延长患者的生存期，这可能与本组患者例数较少、且卵巢转移瘤均较为巨大，已严重影响患者生活质量有关。晚期恶性肿瘤患者存在心理障碍者较多，且心理障碍会严重影响患者的生活质量。对于主诉症状较多或自觉生活质量较差的患者，需要更多地关注其心理状况，必要时进行一定的干预，以缓解症状，提高生活质量［8］。手术切除卵巢转移瘤能够有效缓解腹胀，极大地改善患者的生活质量，随着价值医学和人文关怀理念越来越得到认同和关注，肿瘤患者的治疗目标早已不单是疾病控制和生存期延长，生活质量提高亦是肿瘤治疗成功的必要因素。对于胰腺癌可能较长期存活患者，常规影像学检查应该能够较早发现卵巢转移瘤，较早手术干预是否可以改善患者的生存期还有待积累更多病例。

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［4］周远达，夏雨人，李强．胰腺神经内分泌肿瘤的诊断与治疗进展［J］．中国肿瘤临床，2014，41:475-479．

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［7］Madhava P，Spalding D．Pancreatic cancer［J］．Medicine，2015，6:329-333．

［8］刘明辉，陈萌蕾，顾筱莉，等．晚期恶性肿瘤患者心理状况初步分析［J］．中国癌症杂志，2014，24:852-856．

通信作者：曹冬焱电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

【中图分类号】R737.31;R735.9;R713.6

【文献标志码】B

【文章编号】1674-9081(2016)01-0068-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.015

(收稿日期：2015-07-12)