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来源：中国医学科学院肿瘤医院 燕赵名医堂 有人说他们是“医生的医生”、生命的法官，而患者却几乎见不到他们，他们不在急诊科却同样随时待命。 他们是谁呢？ 他们是病理科医生！他们是幕后英雄！ 为什么叫他们“医生的医生”？中国医学科学院肿瘤医院病理科副主任张智慧教授讲述了这样的病例故事，让我们了解病理检测在肿瘤治疗中的重要意义。 “术中冰冻”使患者完美保乳 “一个病人，影像检查后临床医生认为她患了乳腺癌，建议手术；之后她又进行了‘细针穿刺’，病理科医生认为更像是导管内乳头状瘤，良性的；但患者已经住院，非常担心是癌症，希望手术。在手术中，为了更精确肿瘤切除范围（良性肿瘤切的范围小，而恶性肿瘤切除范围大），患者又进行了术中快速冰冻诊断。 “术中冰冻”指的是外科医生先从病人身上取下可疑病灶，然后送病理科进行快速病理检测，一般40分钟左右出结果，而外科医生在手术台上等待病理医生给出定论，确定最终的手术方案，是肿瘤治疗的常态过程。 经过病理检测，确诊这位患者患的就是导管内乳头状瘤，不是恶性瘤，由此外科医生确定手术方式是局切，患者得以完美地保留乳房。” 穿刺活检使得治疗方案完全改变 一个患者，当时临床和影像都认为他患的是胰腺癌，并发腹腔多个淋巴结转移。在手术台上，也是要常规地做一个术中穿刺送到病理科检测，一个是胰腺“细针穿刺”一个是淋巴结的活检。但是在显微镜下我们发现，组织中有大量的坏死物，还有一些类上皮细胞，这些形态基本可以诊断是结核，腹腔内的胰腺结核，旁边的淋巴结属于淋巴结核。 这个病人其实当时是以胰腺癌收住院，手术中准备做术中放疗。结果病理结果一出来，之前的治疗方案被完全颠覆了。 影像有时是会有一些误区，因为密度的改变和液性的东西对肿瘤细胞的性质或者是对组织的排列有一定影响，所以病理学检查在肿瘤确诊中非常重要。也因此有人说“外科医生是风筝，病理医生是风筝线，风筝飞到哪、怎么飞、由风筝线决定；所以，人们叫病理医生为“医生的医生”。 病理检测在术前和术后的作用 应用于术前检查，病理检查有重要的筛查功能。 比如有人脖子上长了个疙瘩，影像或者临床大夫判断不了良性或者恶性或者炎症，可以进行细针穿刺检查，只有一个小小的针眼，不会带来伤口，对一些疾病或者患者意义重大。 同样，病理检测对于术后治疗也有着重要意义。 病理分三个阶段----术前、术中和术后，术前和术中如果能给出明确的病理结果是最好的，但有一部分（疑难的），准确的结果会在术后得出。比如像乳腺癌，术中有时只能看到局部的结果，明确了是癌症之后，还要分析是不是原位癌，这就需要把整个肿瘤做成切片，一点一点的更加仔细地去观察和判断。 除此之外，肿瘤周围清扫下来的淋巴结也都要取材制成切片，确定有没有转移，这也是非常重要的，因为这会决定临床的分期，进而决定以后的治疗和判断预后的效果。 目前临床中，细针穿刺90%左右能判断良性或者恶性，如果技术稳定，淋巴结穿刺准确率高于91%、乳腺结节准确率能达到94.3%，但‘细针穿刺’的技术及诊断水平要求高一些，目前在全国开展的还不是很多。 病理科医生是怎样“炼成的” 一个病理科医生的训练是一个很长的过程，一个病理科医生，前五年不能在临床上发报告，必须要做“一线医生”，必须得有“二线医生”把关，因为涉及到良恶性的关键问题，显微镜下的世界也会不时的让病理科医生感到困惑。尤其是面对肿瘤时，因为长得千姿百态，所以会遇到疑难病例，这时候主治医师会第一个做出诊断，如果发不了报告就会交到上级，上级再进行把关，如果再诊断不了还可以大家讨论。 每一次的检测，一级大夫、二级大夫、三级大夫，层层把关。病理科医生入职后大概要15年的时间才能最终在诊断书上写下自己的名字。 目前，我国有执照的病理医生仅仅有9000多人，按照每一百张病床配一到两名病理医生来算，目前全国的缺口至少有四到九万人。所以病理科医生非常辛苦，加班加点是常事，随时应诊是常态。 病理报告快点出不行吗？ 很多病人愿意做完手术马上拿到结果，可以理解，但病理检测不同于普通检验科。它需要10多道的步骤，近40道工序。 手术中，切下来的患病组织往往是一大块，比如肠道组织，需要整理剖开；肺组织，有时是要剖开、切开，还要固定，固定也需要时间，小标本三到八小时就可以了，大标本可能要八小时以上，而到这工作才刚刚开头，接下来还要取材，取材之后要脱水，脱水以后再制成切片，这每一步都需要时间，所以切片出来就焙上已经过去一到两天时间了。好多标本，第一线大夫先看，看完以后交给二线大夫主治医师看，主治医师看完，能确诊的可以发报告，但有一些疑难病例还要请示副主任医师或者是主任医师，一层一层地把关，结果出来基本需要四到五个工作日。 什么才是真正的确切？ 很多人害怕在病理检测报告出现“可疑、类似”这样的字眼，担心了，因为他们希望悬着的心放下来，希望掌握最真实的疾病情况。但对于病理科医生来说，他们给出的“可疑”或者“类似”是基于现实的最准确信息。 比如有时取材不足够，一些小活检、小标本，做不了百分百的诊断；还有可能这个肿瘤比较罕见，需要进一步做其他检查，比如免疫组化或者分子检查，才能得出最后的诊断。 真正的确切是把病理学检测能得出的结论提供给临床医生。 认识分子病理学在肿瘤预防方面意义重大 分子病理学是现在非常流行的新的检测手段，属于基因检测概念，更多的关注预防体检，在肿瘤预防方面有重要作用。 国外有明星，因为家族多为女性发生乳腺癌，通过基因检测，做了预防性乳腺切除，目前我国也有类似的检查，但目前只是血里的检查。比如肿瘤标志物。但肿瘤标志物往往不能单独的判断是否患癌，如果某一项偏高，可以先观察，隔段时间再复查，所以，肿瘤标志物只是一个参考指标。 现在，基因治疗也开展的不错，比如肺癌、乳腺癌，都有成熟的靶向药物可以进行治疗。但治疗之前，需要检测是否有基因突变和扩增，而盲目地吃药是不正确的。因为靶向药它是有针对性的。 |
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