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栏目简介 《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。 本期导读 医生们拿起心电图后，一见胸前导联ST段抬高立刻断定自己秒杀了前壁心肌梗死而喜不自胜，“福尔摩斯医生”对此感到担忧，生怕医生们因为中文教科书窠臼的观念而误诊。因此，在这一期“福尔摩斯医生”用两个病例来挑战读者，瞧瞧您是否会跌入陷阱里吧！ 【病史资料】 病例1 60岁，男性，因“前胸压榨性疼痛”来院。既往体健。心电图如图1。 图1 图像解析：胸痛病例，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6 导联ST段抬高且抬高程度Ⅱ导联＞Ⅲ导联，aVR导联ST段压低。 问题1：请判断图1心电图属于何种STEMI 选项：A.急性前壁心肌梗死；B.急性前间壁心肌梗死；C.右室心肌缺血 答案：A 问题2：罪犯血管是哪条？ 选项：A.左主干；B.左前降支远端；C.回旋支；D.右冠状动脉 答案：B 病例2 68岁，男性，主因“胸痛”来院。既往有左乳内动脉搭桥至左前降支，大隐静脉搭桥至左钝缘支和右冠状动脉后降支。心电图如图2。
图2 图像解析：胸痛病例，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4 导联ST段抬高且抬高程度Ⅲ导联＞Ⅱ导联，I、aVL、aVR导联ST段压低。
问题3：请判断图2心电图属于何种STEMI 选项：A.急性前壁心肌梗死；B.急性前间壁心肌梗死；C.右室心肌缺血 答案：C 问题4：罪犯血管是哪条？ 选项：A.左主干；B.左前降支远端；C.回旋支；D.右冠状动脉 答案：D 【释疑】 这时候您可能会问为什么ST段抬高在图1偏向V3～V6 导联的罪犯血管是左前降支（LAD）远端，而图2偏向V1～V4 导联的罪犯血管是右冠状动脉？且听“福尔摩斯医生”用图3一一解释。
图3A是右心室缺血向量，朝向右心室前壁，胸导联ST段最大的投影量红色箭头大于蓝色箭头，指向V1 及V2 导联，因此胸导联ST段抬高偏向V1～V2 导联； 图3B是前降支远端闭塞造成急性前壁心肌梗死，缺血向量指向心尖，故胸导联ST段最大的投影量往往是在V3～V6 导联之间（图3B蓝箭头），此时急性前壁心肌梗死的ST段向量与V1夹角接近90°（图3B红箭头），因此投影在V1导联上很少或没有，心电图表现为V1导联ST段轻微或不抬高； 同理，图3A（右心室缺血向量）红箭头远离V6 成钝角，而图3B（急性前壁心肌梗死缺血向量）的红箭头则与V6 呈锐角。因此，右心室缺血的心电图出现V6 导联ST段压低，前降支远端闭塞造成急性前壁心肌梗死的心电图V6 导联ST段抬高。 因此，“福尔摩斯医生”推断图1是急性前壁心肌梗死，罪犯血管是前降支远端；图2是右室心肌缺血，罪犯血管是右冠状动脉。
图3 缺血坏死ST段水平面向量：A 右室心肌缺血；B 前降支远端闭塞急性前壁心肌梗死 【知识点】 除ST段抬高的胸导联不同以外，“福尔摩斯医生”还提供了右室心肌缺血与前降支远端急性心肌梗死心电图改变其他小的鉴别知识点。 1.额面ST段的向量电轴 考虑额面电轴时，要看图4中投影在额面（肢体导联坐标）上的蓝箭头：①图4A（右室心肌缺血）的蓝箭头，额面电轴朝向与Ⅱ导联及Ⅲ导联夹角都小于90°，但是更朝向Ⅲ导联，因此，右冠状动脉（RCA）闭塞心电图Ⅲ导联抬升的幅度往往比Ⅱ导联更明显；相反方向的aVL导联压低的幅度比I导联更深。②相对地，图4B（前降支远端闭塞）的蓝色箭头与Ⅱ导联及Ⅲ导联夹角虽然均小于90°，却朝向Ⅱ导联，因此，Ⅱ导联抬高比Ⅲ导联明显，此时的急性前壁心肌梗死心电图I导联ST段仅轻微抬高。 图4 缺血坏死ST段空间向量：A 右室心肌缺血；B 前降支远端闭塞急性前壁心肌梗死 2.ST段的图形 左前降支远端闭塞造成的急性前壁心肌梗死中，V3～V6 导联ST段抬高可形成穹窿样或凸向上；同样，右室心肌缺血心电图的V1～V2 导联ST段抬高也可以形成穹窿样或凸向上，相较于急性前壁心肌梗死，右室心肌缺血出现V1～V2 导联穹窿样ST段抬高的几率较大。 3.QRS波群 因为室间隔血供大部分来自于前降支，因此前降支造成急性前间壁心肌梗死心电图中，胸导联的QRS波群递增不良，而右室心肌缺血由于室间隔未受影响，故基本不会出现QRS波递增不良。 【小叮咛】 下次看到胸导联ST段抬高，千万别再以为是前降支的病变了！表1整理了右室心肌缺血及前降支远端闭塞的急性前壁心肌梗死的心电图特点。 表1：右室心肌缺血与前降支远端闭塞的急性前壁心肌梗死心电图特点 最后，为什么重视右室心肌缺血和前降支远端闭塞的急性前壁心肌梗死的鉴别呢？ PCI绿色通道尚未开通之前，接诊的当下就要先行给予治疗。治疗前降支远端闭塞的急性前壁心肌梗死要先利尿降低前负荷，同时使用硝酸酯类药物扩血管。但是，治疗右室心肌缺血却相反，按右室血流动力学应先补液，并且禁用硝酸酯类药物。因此，“福尔摩斯医生”提醒应特别重视右室心肌缺血和前降支远端闭塞的急性前壁心肌梗死心电图的鉴别，了解这两种心电图的表现有助于我们在第一线的初步诊治不误诊，为患者提供更大的生存机会。 【练习题】 您是否已领悟以上知识，通过下面几道练习题来小试身手吧。
图5 练习题1：请判断图5心电图属于何种STEMI A.急性前壁心肌梗死 B.右室心肌缺血 图6 练习题2：请判断图6心电图属于何种STEMI A.急性前壁心肌梗死 B.右室心肌缺血 。 。 。 。 答案： 练习题1：B。练习题2：A。 参考文献： [1]Alzand, B. S. and A. P. Gorgels (2011). 'Combined anterior and inferior ST-segment elevation Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion.' J Electrocardiol 44(3): 383-388. [2]Ben-Gal, T., S. Sclarovsky, I. Herz, B. Strasberg, B. Zlotikamien, J. Sulkes, et al., Importance of the conal branch of the right coronary artery in patients with acute anterior wall myocardial infarction: electrocardiographic and angiographic correlation. Journal of the American College of Cardiology, 1997. 29(3), 506. [3]Bhave, P. D. and N. Goldschlager (2011). 'An unusual pattern of ST-segment elevation.' Archives of Internal Medicine 171(13): 1146; discussion 1147-1148. [4]Cohn, J.N., N.H. Guiha, M.I. Broder, and C.J. Limas, Right ventricular infarction. Clinical and hemodynamic features. American Journal of Cardiology, 1974. 33(2), 209-214. [5]Franco, J.J., M. Brown, R. Bashir, and B. O'Murchu, Acute Anterior ST-Elevation Myocardial Infarction and Electrical Storm. Texas Heart Institute Journal, 2014. 41(3), 335-337. [6]Geft, I.L., P.K. Shah, L. Rodriguez, S. Hulse, J. Maddahi, D.S. Berman, et al., ST elevations in leads V1 to V3 may be caused by right artery occlusion and acute right ventricular infarction. American Journal of Cardiology, 1984. 53(8), 991-996. Harnett, D.T., S.A. Lahaye, and J.S. Wilkinson, Isolated Right Ventricular Myocardial Infarction: A Sheep in Wolf's Clothing. Jama Internal Medicine, 2016. 176(8), 1208-1210. [7]Nabais, S., V. Martinyuste, M. Masotti, and M. Sabaté, Isolated right ventricular infarction presenting with anterior ST-segment elevation: a case for careful assessment of right ventricular branch occlusion. 2012. 31(4), 301-304. [8]Sanders, A.O., Coronary thrombosis with complete heart-block and relative ventricular tachycardia. A case report. American Heart Journal, 1931. 6(6), 820-823. [9]Sidhu, M. S., et al. (2014). 'Acute isolated right ventricular myocardial infarction masquerading as acute anterior myocardial infarction.' Bmj Case Reports 2014, 1-3. [10]Turkoglu, S., M. Erden, and M. Ozdemir, Isolated right ventricular infarction due to occlusion of the right ventricular branch in the absence of percutaneous coronary intervention. Canadian Journal of Cardiology, 2008. 24(10), 793-794. [11]Yoshino, H., H. Udagawa, H. Shimizu, E. Kachi, T. Kajiwara, K. Yano, et al., ST-segment elevation in right precordial leads implies depressed right ventricular function after acute inferior myocardial infarction. American Heart Journal, 1998. 135(4), 689-695. [12]Zimetbaum, P.J. and M.E. Josephson, Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 2003. 348(10), 933-940. 相关链接： 【必杀技】从“急性前壁心肌梗死”中识别应激性心肌病的秒杀技巧 【必杀技】发热-酮症酸中毒-淀粉酶升高-ST段抬高，“蝴蝶效应”谜底是什么？ 【必杀技】急性心肌梗死or应激性心肌病？是时候测试你的火眼金睛了！ 【必杀技】肺栓塞诊断蛛丝马迹--V1-V3和下壁导联T波倒置 |
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