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【论 著】 InterTan与PFNA-II治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者的临床疗效比较高春林1，许永峰1，姜 虹1，唐家广2，候树勋2 (1.大连市友谊医院骨二科， 辽宁 大连 116001；2.解放军总医院第一附属医院骨科研究所) 【摘要】目的：对比分析InterTan或PFNA-Ⅱ治疗老年不稳定粗隆间骨折患者固定的临床疗效。方法：选择97例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者资料，分别使用InterTan或PFNA-Ⅱ手术固定，按照手术固定方法的不同分为InterTan组(39例)和PFNA-Ⅱ组(58例)。分析两组患者的手术时间、术中出血量、C臂透视时间、术后引流量、住院时间、并发症情况、骨折愈合时间及术后髋关节功能评分等，进而对比分析两种内固定物治疗老年股骨粗隆间骨折患者的疗效。结果：两组患者平均随访时间为11.8个月(5～17个月)，其中PFNA-Ⅱ组12.6个月(6～17个月)，InterTan组10.2个月(5～13个月)。PFNA-Ⅱ组患者在手术时间、术中出血量、C型臂透视时间、术后引流量方面优于InterTan组，差异有统计学意义(P<>P<>P>0.05)。结论：对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者，InterTan在患者术后并发症发生率、骨折愈合时间方面优于PFNA-Ⅱ，而PFNA-Ⅱ的患者手术创伤更小。两组患者住院时间及术后髋关节功能无明显差异。 【关键词 】股骨粗隆间骨折； 不稳定骨折； PFNA； InterTan； 骨质疏松性骨折 随着我国迅速进入老龄化社会，老年脆性骨折的患者数量逐渐增多；同时此类患者高龄，合并较多的内科疾病，临床治疗难度较大，致残率和致死率较高。相对于保守治疗，手术治疗能减少患者的卧床时间并早期下地活动，所以对于能耐受手术的患者都推荐手术治疗[1]。手术常用的内固定方式有髓外固定的解剖钢板及DHS，髓内固定的PFN、PFNA及InterTan等。对于AO/OTA 31A2型、A3型的不稳定性股骨粗隆间骨折，髓内固定具有更好的生物力学特性和临床疗效[1-4]。目前，PFNA-Ⅱ、InterTan是固定老年股骨粗隆间骨折患者最常用的，但两者之间临床效果谁更有优势值得我们进一步探讨。本研究通过分析使用PFNA或InterTan固定的老年不稳定股骨粗隆间骨折患者的资料，对比分析两种内固定物的临床疗效。 1 材料与方法1.1 临床资料 选择2012年01月01日-2015年06月30日大连市友谊医院收治使用InterTan或PFNA-Ⅱ手术固定的97例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者资料。纳入标准：①新鲜股骨粗隆间骨折(<2周)；②年龄>65岁；③AO分型为AO/OTA31 A2型或A3型；④接受PFNA-Ⅱ或InterTan手术治疗。排除标准：①多发骨折、病理骨折；②围手术期入住ICU的患者；③术前有严重关节畸形或骨关节炎的患者。共收集到接受手术治疗共115例患者，其中18例患者失访(PFNA组患者10例，Intertan组患者8例)，97例患者获得随访，其中PFNA-Ⅱ组患者，男性23例，女性35例；InterTan组患者，男性15例，女性24例。两组患者的平均随访时间11.8个月(5～17个月)；PFNA-Ⅱ组患者为12.6个月(6～17个月)；InterTan组患者为10.2个月(5～13个月)。两组患者在性别、年龄、骨折分型方面经t检验或x2检验均没有统计学差异，两组患者具有可比性，见表1。
表1 两组患者基本情况比较  分组(n)男女平均年龄(岁)(均数±标准差)分型A2．1A2．2A2．3A3PFNA-Ⅱ组(58)233570．54±7．21220179InterTan组(39)152473．37±6．3612156P值0．9060．4190．860 1.2 方法 1.2.1 内固定材料 PFNA-Ⅱ组患者使用辛迪斯公司PFNA-Ⅱ(近端直径16.5 mm，远端直径9～11 mm，长度170～230 mm，外翻角5度)固定。InterTan组患者使用施乐辉公司TRIGEN InterTan(近端梯形，远端直径10～11.5 mm，拉力螺钉直径11 mm，加压螺钉直径7 mm，组合后螺钉直径15.5 mm，髓内钉长度180～200 mm)固定。所有患者均为同一组熟练的手术人员进行手术。 1.2.2 术前处理 两组患者的术前等待时间为24～96 h。入院后给予患者低分子肝素钠1 500 U皮下注射，术前12 h停药。术前半小时常规使用五水头孢唑啉钠1.0 g或克林霉素0.6 g(五水头孢唑啉过敏时用)静脉滴注。完善术前评估(心功能、肺功能等)。 1.2.3 术后处理 术后麻醉清醒后开始指导患者行踝泵及股四头肌等长舒缩锻炼；引流量若24 h内小于30 ml拔出引流管；常规静滴五水头孢唑1.0 g Q12 h或克林霉素0.6 g Q12 h预防感染至术后48 h；术后12 h后使用低分子肝素1 500 U Qd预防深静脉血栓，术后第2天开始使用下肢气压泵治疗预防深静脉血栓；术后48～72 h复查双髋正位X线片及患髋侧位X线片。术后4～6周部分负重；术后8～12周若X线显示骨折愈合后可完全负重活动。骨折愈合定义为局部无压痛及纵向叩击痛、X线片上骨折线消失、骨小梁连续及至少两个方向骨皮质连续。 1.2.4 手术经过 患者于全麻(65 例)或硬膜外麻醉(32例)下平卧于下肢牵引床上，健肢伸直外展位稍对抗牵引，患肢轻度内收内旋牵引复位，C臂透视确认复位满意(若闭合复位不成功可术中小切口克氏针或点式复位钳辅助复位)。PFNA -Ⅱ组患者行常规 PFNA-Ⅱ髓内钉固定术，A2型骨折用长度170 mm主钉固定，A3型骨折用200 mm或230 mm髓内钉固定。于股骨大粗隆顶点进针插入主钉，安装股骨颈防旋刀片并锁定，再安装远端交锁钉；InterTan 组患者于其大粗隆顶点稍偏内插入主钉，安装联合交锁组合钉并加压，透视检查确定加压效果，再安装远端交锁螺钉。 1.3 统计分析 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。定量数据用均数±标准差 2 结果2.1 两组患者术中、术后指标比较 PFNA-Ⅱ组患者平均手术时间为(61.3±5.3) min低于InterTan组患者的(82.7±9.0) min；PFNA-Ⅱ组患者术中出血量为(170±7.6) ml低于InterTan组患者的(220.5±8.3) ml； PFNA-Ⅱ组患者的平均透视时间为(3.5±0.6) min较InterTan组患者的(5.6±0.8) min短； PFNA-Ⅱ组患者的术后引流量为(65±9.4) ml少于InterTan组患者的(83±10.5) ml；PFNA-Ⅱ组患者的平均住院时间为(10.7±1.8) d较InterTan组患者的(11.6±1.4) d短；PFNA-Ⅱ组患者的骨折愈合时间为(13.8±4.5)周少于InterTan组患者的(11.1±3.3)周。其中平均手术时间、术中出血量、术中透视时间、术后引流量和骨折愈合时间等方面PFNA-Ⅱ组均优于InterTan组，差异有统计学意义(P<>P>0.05)，见表2、表3。 表2 两组患者统计指标情况比较(均值±标准差)  分组(n)手术时间(min)术中出血量(ml)术中透视时间(min)术后引流量(ml)住院时间(d)骨折愈合时间(周)Harris评分PFNA-Ⅱ组(58)61．3±5．3170±7．63．5±0．665±9．410．7±1．813．8±4．588．1±5．7InterTan组(39)82．7±9．0220．5±8．35．6±0．883±10．511．6±1．411．1±3．389．3±6．3P值0．0010．0000．0020．0150．3680．0430．481 表3 两组患者的Harris功能评分情况比较  分组(n)Harris评分优良可差优良率(%)PFNA-Ⅱ组(58)88．1±5．724238347/58(81．03%)InterTan组(39)89．3±6．318155133/39(84．62%)P值0．4810．5720．649 2.2 两组患者的并发症情况比较 PFNA-Ⅱ组患者发生切口浅部感染或渗液(经清创换药后愈合)2例，InterTan组1例； PFNA-Ⅱ组患者发生深静脉血栓7例，InterTan组4例； PFNA-Ⅱ组患者发生股骨干骨折1例，InterTan组0例；PFNA-Ⅱ组患者发生大粗隆或外侧壁骨折7例，InterTan组1例；PFNA-Ⅱ组患者发生髋内翻或股骨颈短缩6例，InterTan组 2例。PFNA-Ⅱ组患者并发症总体发生率高于PFNA-Ⅱ组，差异有统计学意义(P<> 表4 两组患者的并发症比较[n(%)]  分组(n)切口问题深静脉血栓大粗隆或外侧壁骨折髋内翻或股骨颈短缩股骨干骨折总发生率PFNA-II组(58)2(3．45%)7(12．07%)7(12．07%)6(10．34%)1(1．72%)23/58(39．66%)InterTan组(39)1(2．56%)4(10．26%)1(2．56%)2(5．13%)08/39(20．51%)P值0．047 总之，两组患者中PFNA-Ⅱ组在手术时间、手术出血量、术中透视时间、术后引流量方面优于InterTan组，而InterTan组患者在并发症发生率、骨折愈合时间方面优于PFNA-Ⅱ组；两组患者在住院时间、髋关节功能评分(见表2、表4)方面无统计学差异。 3 讨论由于人口老龄化的出现，高龄老人明显增多，且常合并有较多的内科疾病和严重骨质疏松，轻微的外伤即可发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)。其中不稳定股骨粗隆间骨折是临床治疗的难点。术后的稳定性直接关系到患者术后能否早期下地活动，直接关系到术后疗效及并发症的发生。术后骨折的稳定性，除了与骨折的类型、复位的好坏及手术技巧相关外，内固定的选择也是非常重要的方面。股骨粗隆间骨折可选择的内固定物种类很多，临床上常最常用的有髓外固定的DHS、锁定钢板，髓内固定的PFNA-Ⅱ和InterTan。对于稳定的股骨粗隆间骨折，已有文献报道，髓内、髓外固定都能取得良好的效果[5]。PFNA-Ⅱ与InterTan对稳定性骨折患者在骨折复位、内固定位置、并发症发生率、内固定物穿出及切出、远端锁定失效、股骨头坏死、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合及术后髋关节Harris功能评分方面无明显差异[6，7]。但对于AO分型在2.1型以上的不稳定股骨粗隆间骨折，由于骨折缺乏内侧支撑，或伴有外侧阻挡缺失(A3型)，骨折稳定性极差，PFNA及InterTan较髓外固定的DHS及PFNA有明显优势[8，9]，但PFNA与Intertan两者之间的比较，临床疗效孰优孰劣有待进一步研究。 PFNA-Ⅱ是辛迪斯公司在PFNA(股骨近端抗旋髓内钉)的基础上，根据亚洲人的解剖特点研发的内固定产品，其减少了主钉近端的直径及外翻角度(5°)。PFNA-ⅡI近端的螺旋刀片可自旋进入骨质并填压骨质，且刀片表面积宽大，内芯直径逐渐减少(4.5～9 mm)，能在最大程度上填压骨质获得更理想的锚合，对疏松骨质把持力很高，有助于患者早期负重，而且操作简单，切口和出血均较少。通过锁定螺旋刀片，PFNA或PFNA-Ⅱ能防止头颈骨折块的旋转移位和过度压缩。从而允许患者早期下地活动[2，9]。但是PFNA-Ⅱ仍然存在着较大的螺钉切出及股骨颈短缩的风险[10]。 PFNA发生螺钉切出，与其近端单钉设计抗旋作用弱有关[11]。而股骨颈的短缩考虑与过度加压有关。InterTan近端交锁钉为相互咬合的双钉，具有椭圆形的横截面积，大大增加了螺钉的抗旋转能力。近端下方的加压螺钉能够实现线性加压，避免过度加压产生股骨颈的短缩及内翻畸形。InterTan主钉远端由粗变细，同时远端音叉样设计，减少了应力集中的发生，也避免了股骨干骨折的风险。因此InterTan理论上具有更好的加压效果及抗旋转特性，能允许患者早期下地活动[12]，其在临床上应用也越来越广泛。本研究也证实，InterTan组患者相对于PFNA-Ⅱ组，骨折愈合时间缩短，而且并发症的发生率也更低。。InterTan主钉横截面为梯形，目的是增加主钉的抗旋转特性，但同时使插入主钉变得困难，有时需要反复扩髓，需要处理更多的骨质，这便增加了术中出血量及手术时间，增加了C型臂透视时间[13]。本研究也证实，InterTan组患者的手术时间、手术出血量、手术中透视时间和术后引流量较PFNA-Ⅱ有增加，这对于老年患者的恢复是不利的，出现相关并发症的风险也相应增加。PFNA-Ⅱ自小粗隆以下是直径不变的圆柱形，与上宽下窄漏斗型的髓腔匹配欠佳，因而接触面积减少，容易出现应力集中，主钉远端部位股骨干骨折的风险增加。相对而言，InterTan主钉远端由粗变细，同时远端音叉样设计，减少了应力集中的发生，也避免了股骨干骨折的风险。 老年不稳定性股骨粗隆间骨折临床上治疗难度较大，必须全面考虑，从患者的一般状况、心肺功能到卧床并发症，从术中良好的复位与精细的操作到合理内固定物的选择，都影响最终治疗效果。就手术而言，良好的复位是关键。骨折复位越好，骨折端接触面积越大，骨折端越稳定，内固定物螺钉所受的应力越小，能允许患者早期活动、促进骨折早期愈合。就内固定选择而言，PFNA-Ⅱ与InterTan都具有良好的稳定性。相对而言，PFNA-Ⅱ损伤更小，操作更简单，尤其适合那些一般状况差手术耐受能力差的患者，InterTan稳定性更好，更利于不稳定骨折的固定，有利于早期下地活动和骨折的愈合。当然，PFNA-Ⅱ及InterTan治疗不稳定的股骨粗隆间骨折更长时间随访的疗效有待进一步研究。 参考文献： [1] Roberts KC, Brox WT, Jevsevar DS, et al. 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Diagnostic Pathology, 2014, 9:191. 编辑：江洪 Comparison of clinical effects of InterTan and PFNA-Ⅱ in treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures GAO Chunlin1, XU Yongfeng1, JIANG Hong1, TANG Jiaguang2, HOU Shuxun2 【Abstract】Objective： To compare clinical effects of InterTan and proximal femoral nail antirotation Ⅱ (PFNA-Ⅱ) in treatment of elderly unstable intertrochanteric fracture. Methods: A total of 97 aged patients who accepted the treatment of InterTan or PFNA-Ⅱ for their intertrochanteric fractures were enrolled in this study and divided into 2 groups (PFNA-Ⅱ group, n=58 and InterTan group, n=39) according to the treatment method. The operation time, intraoperative blood loss, intraoperative fluoroscopy time, postoperative drainage volume, postoperative complications, hospitalization time, fracture healing time, and Harris score were compared between 2 groups to evaluate the effects of the two fixations for the elderly intertrochanteric fractures. Results: The two groups were followed up for 11.8 months (5～17 months) averagely, including 12.6 months (6～17 months) of PFNA-Ⅱ group and 10.2 months (5～13 months) of InterTan group. The operation time, intraoperative blood loss, intraoperative fluoroscopy time, postoperative drainage volume of PFNA-Ⅱ group were superior to those of InterTan group (P<0.05); however,="" the="" postoperative="" complications="" and="" fracture="" healing="" time="" of="" intertan="" group="" were="" superior="" to="" those="" of="" pfna-ⅱ="" group="">P<0.05). there="" were="" no="" significant="" differences="" in="" the="" hospitalization="" time="" and="" harris="" score="" between="" two="" groups.="" conclusions:="" the="" intertan,="" with="" few="" complications="" and="" less="" fracture="" healing="" time,="" has="" more="" advantage="" for="" the="" elderly="" patients="" with="" unstable="" intertrochanteric="" fractures.="" however,="" the="" patients="" unfit="" for="" the="" surgery="" may="" benefit="" from="" pfna-ⅱ="" for="" its="" less="" invasive="" procedure.="" further,="" there="" are="" no="" significant="" differences="" in="" the="" hospitalization="" time="" and="" harris="" score="" between=""> 【Key words】Intertrochanteric fracture of femur; Unstable fracture; PFNA; InterTan; Osteoporotic fracture 基金项目：北京市科委科技计划立项课题(D161100002816003) 作者简介：高春林(1980-)，男性，主治医师，硕士，E-mail：gaochunlin_1981@sina.com。 doi：10.3969/j.issn.1672-0369.2017.05.001 中图分类号：R681.8 文献标识码：A 文章编号：1672-0369(2017)05-0001-04 (收稿日期：2016-09-28) |
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