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医案集腋 旴江名医李元馨湿温救误案 黄沛林 方某某，女，41岁，船民。十天前因高热不退，曾在某医院内科住院治疗，肥达氏反应：01：320，H1：320，甲1：80，乙1：320。诊为“肠伤寒”，用氯霉素治疗热退后，患者因家务繁忙，自动出院，出院后自行中断服药，三天后再次发热，而来中医院诊治，门诊于1965年9月30日以“湿温”收入住院。 现症为发热恶寒，汗出不彻，面色暗黄，精神疲乏，表情淡漠，不欲言语，脘腹胀满，食欲不振，身体重困，口泛清涎，渴喜热饮，大便稀溏，苔薄白而腻，脉濡稍数。体检：体温40℃，呼吸24次/min，脉搏88次/min；血压120/80mmHg。两肺呼吸音稍粗，腹平软。有轻度压痛，肝大肋下2cm，脾大肋下3cm。血检：白细胞4000、mm3，中性64%，淋巴36%。尿检：蛋白(士)，白细胞2-4。 诊断“肠伤寒”。证属湿温病之湿重于热者。治以清热除湿，芳化淡渗。用药：杏仁9克，白蔻仁4.5g，薏苡仁15g，滑石9g，竹叶9g，半夏9g，厚朴9g，银花9g，藿香9g，茯苓9g。4剂，每日l剂，水煎两次服。 至10月4日仍高热不退，体温40.2℃，腹部灼热，渴喜冷饮，头痛较剧，大便结，小便赤，苔黄腻，舌尖红，舌体颤动，脉滑数。证属湿郁化热，热多湿少。治法清热为主，佐以化湿。药用：银花9g，连翘9g，竹叶9 g，芦根15 g，黄连4.5 g，黄芩9g，栀子9g，滑石9g，泽泻9g，苡仁15g，甘草3g。4剂。 4日服完。病情有进无退，至10月7日凌晨1点，患者突然谵妄狂躁，两眼直视，全身蒸蒸汗出，舌红苔少，脉沉伏。疑为内闭外脱，急处参附龙牡汤以固脱，加安宫牛黄丸以开窍，后又用清营汤加安宫牛黄丸均不效，两日来躁动不安，时欲坐起，寻衣摸床，撮空理线。 当此补不能补，攻不敢攻，清之无效，真可谓束手无策之际。乃于10月9日请李元馨诊治，处方：大黄9g，芒硝6g，甘草6g。我等莫不惊疑，以“湿温忌下”，又肠伤寒后期下之是否穿孔?然药进一剂，泻下臭秽稀便两次，小便亦解，患者神清躁定，对答自然，且思饮食，舌红绛，脉滑而实。体温降至37.5℃，后用清热益气养阴之剂调理两周痊愈出院，出院后未再复发。 为何用调胃承气汤？李老谓《伤寒论》早有明训，此例身热，汗自出，正如《伤寒论》182条：“问曰：‘阳明病外证云何?’答曰：‘身热汗自出，不恶寒，反恶热也。’”如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。恰似《伤寒论》212条：“伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发热，潮热不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热澹语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”李老不用大承气汤，而用调胃承气汤，因无痞满。证属热邪传入阳明之腑，热盛伤津，肠中燥热内结，大便不通，热邪沿胃络上通于心，而致心神失守，谵妄狂躁。大黄、芒硝引热下行，此即上病下取，釜底抽薪之法。与热入心营，内陷心包不同，故清营汤、安宫牛黄丸不效。又自汗出非脱证，《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。”因汗出蒸蒸谵语狂躁属胃家实，故不需参附龙牡汤固脱。从此例治疗可以知道《伤寒论》阳明燥结一证一法，亦可用于湿温病中。勿以舌红概作营分、神昏概为内陷心包、汗出即谓之脱证，宜全面辨证方能无误。 原载：《江西中医药》1987年第1期 校核 | 朱昱翎   回复“1”查阅 创刊词、征稿启事 |
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