|
知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云：其表不解，不可与白虎汤。此云：脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云：里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差，明矣。《千金翼》云：白通汤，非也。 注释：［1］里有寒：为里有热之误。 【功效配伍】白虎汤辛寒清热。《黄帝内经》曰：“热淫所胜，佐以苦甘。”又曰：“热淫于内，苦以发之。”本方重用生石膏，辛甘大寒清实热，知母苦甘寒质润清热养阴，二药合用，清阳明经邪热，且清热而不伤津，养阴而不恋邪；炙甘草、粳米益气生津，和中养胃，并能防石膏、知母寒凉伤胃。四药配伍，共奏清热除烦，生津止渴。方名白虎汤者，明·吴崑《医方考》曰：“白虎，西方金神也。五行之理，将来者进，功成者退，如秋金之令行，则夏火之炎息。此方名曰白虎，所以行清肃之令而除热也。” 上四味药，水煮，待粳米熟透，药即煎成，去滓温服，一日服三次。 【方证论治辨析】 白虎汤治阳明病，表里俱热证。症见伤寒，脉浮滑，表里俱热。 伤寒，非太阳伤寒，乃指广义伤寒病，这里是指阳明病。阳明病脉浮滑，为无形邪热弥漫表里，充斥内外。脉浮为热盛于外，即所谓“表有热”，实际是里热蒸腾外达之象；脉滑为热炽于里，里热致气血沸涌之征。如此表里俱热，当有身热，汗自出，不恶寒反恶热，心烦，口舌干燥，渴喜冷饮等症。治宜清热除烦，生津止渴，方用白虎汤。 【原文】三阳合病［1］，腹满身重，难以转侧，口不仁［2］，面垢［3］，谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之［4］。（伤寒论：219） 注释： ［1］三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。 ［2］口不仁：口中感觉木呆，食不知味。 ［3］面垢：面部如蒙油垢状。 ［4］若自汗出者，白虎汤主之：倒装句，应顺接在“谵语遗尿”句后。 三阳合病，若邪热独盛于阳明者方用白虎汤。症见腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，自汗出。 本条虽有“三阳合病”之名，但实以邪热独盛于阳明为论，是有三阳合病之名，而无三阳合病之实。或初起为三阳合病，当前太阳、少阳症状已消失，而阳明燥热独存。由于阳明邪热内盛，腑气壅滞不利，故腹为之满；阳明主肌肉，邪热壅盛，伤津耗气，肌肉失养则身重，难以转侧；胃之窍出于口，胃热炽盛，熏灼于上，津液耗伤，则口不仁；足阳明之脉起于鼻旁，循于面部，手阳明之脉起于食指外侧，亦上行于面部，今阳明邪热壅滞，熏蒸胃肠浊气上泛，则面部油垢污浊；阳明胃热，循经上扰，心神受扰，则谵语；热盛神昏，膀胱失约，则遗尿；阳明气分热盛，迫津外泄，则自汗出。此虽曰“三阳合病”，但以阳明经热盛为主，因腑气未实，故治用白虎汤辛寒清邪热。 若将身重难以转侧误作表实证而用辛温发汗，则助热伤津，里热愈炽，故谵语更甚；若将腹满、谵语等误作阳明燥结腑实证而妄用下法，则津液下夺，阴伤于下，阳气无所依附而上越，故有额上生汗、手足逆冷之危重见症。由此可知，阳明经热证，禁用汗、下之法。 【原文】伤寒脉滑而厥［1］者，里有热，白虎汤主之。（伤寒论：350） 注释： ［1］厥：指手足厥冷。 白虎汤治热厥证。症见伤寒脉滑，手足厥逆。 伤寒，指广义伤寒。伤寒脉滑，滑为阳脉，此为无形邪热炽盛，郁遏于里，故脉应之而滑；邪热深伏于里，阴阳之气不相顺接，阳郁不能畅达四末，则见手足厥逆。热厥证为真热假寒，其证当见胸腹灼热，口渴，心烦，舌红苔黄燥，小便黄赤等里热症状。治用白虎汤辛寒清热。里热得清，郁遏得除，则阳气宣通畅达，而肢厥等症自愈。 【用方思路】 白虎汤清阳明经实热，临证时应注意与太阳、少阳病的热型鉴别。 ①阳明病热型：发热不恶寒，汗出，口渴，脉洪大。 ②太阳病热型： 太阳伤寒者，发热恶寒，身疼痛，无汗，脉浮紧； 太阳中风者，发热恶风，身疼痛，汗出，脉浮缓。 ③少阳病热型：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。 据此比较，白虎汤突出特征是汗出，口渴，为热盛伤津及热邪迫津外泄所致。虽言发热不恶寒为阳明病热型，但也有脉滑而厥，时时恶风，背恶寒等假象。白虎汤的石膏用量独重，并配以甘苦寒之知母，其清热作用最强，经方凡有石膏而无知母的清热方，其功皆居其下。石膏、知母也是清阳明经邪热，或肺胃邪热的常用对药。吴鞠通在《温病条辨》中提出白虎汤有四禁，如云： “白虎汤本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”白虎汤临床用于治感冒发热、肺炎、伤寒及副伤寒、乙型脑炎、脑型钩端螺旋体病、流行性出血热、风湿热、糖尿病、夏季皮炎等疾病。 【医案举例】 （1）温载之医案：余因公晋省，途次资州莲池铺，在彼暂憩。因茶社人满，即在药店少坐。见一老媪来店诊脉。气喘吁吁，须臾饮茶数次，面赤气粗。某医处以温散之方，携药而去。余曰： “此媪之病，此方恐非所宜。”其人讶，曰：“阁下必能知医。”余曰：“略知皮毛。”其人虚心，即求指示。余曰：“虽未诊脉，观其外象，乃属风温之证。此病最忌温散。”渠曰： “其媪系我舍亲，已服表药两剂，其热渴俱不能退。既属知医，敢求赐以良方。”余曰： “此白虎汤证也，外加玄参、麦冬、生地、花粉、连翘等味，可服二剂。”其人即照方拣药，将前方立即换回。余即前进。嗣后折回，问及此事，渠云： “即服足下之药而愈。”并云：“从此知治温之法矣。”感甚！［鲁兆麟.二续名医类案（温载之·温病浅说温氏医案）.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：128.］ （2）刘渡舟医案：吕某，男，48岁，农民。初秋患外感，发热不止，体温39.8℃，到本村医务室注射安基比林等退热剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30g，知母9g，炙甘草6g，粳米一大撮。仅服2剂，即热退厥回而病愈。［陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996：5.］
拓展阅读： 白虎汤医案 （1）阳明燥证（肠伤寒） 庚寅八月，治罗某，壮年男性。乍患热病，经旬未愈。西医诊为肠伤寒，体温稽留39℃，烦躁喜饮，便秘溺黄，昏睡谵语；今肢体转冷，体温降至38℃。患者语言謇涩，舌苔粗黑，舌质微红，齿燥唇干，脉形沉细。显属阳明燥证。因久热伤津，里热缺水，口腔无热而现假热，予意此即“真热假寒”证，治宜清热救津，投以白虎汤，石膏用至180克，加白皮洋参12克。入夜舌苔转润，全身复热，体温回升至38.8℃，假寒象除，乃露真热，脉转洪数。翌晨便通，减石膏量为120克，连服五天，病愈停药。是年用上法治肠伤寒达200例以上，凡未发现绝证者，多所存活。（《广东中医》1963年3期30～32页） （2）赤痢（痢疾） 患者曾某，男性，36岁，南宁市人。时在初秋，下痢数日，治疗无效，求诊于余。患者体颇壮实，痢色鲜红多黏白少，里急后重，肛门灼热，腹痛颇剧，小溲赤涩，口臭唇肿，烦渴殊甚。日下痢七八次，精神渐困。血常规：白细胞18.5×109/L，中性粒细胞80％，淋巴细胞8％，细菌培养阴性，体温40.8℃。舌红赤，苔黄薄而燥，脉沉洪滑。此阳明热盛，火毒下迫。治宜清热解毒，乃投生石膏120克，银花15克，白芍12克，白头翁15克，丹皮9克，甘草6克。连服两剂，热度下降，痢色转淡，次数亦减，腹痛消失，顽渴稍减。乃投白虎汤去粳米加生地榆、银花、白芍之属，再服两剂，解下软便，胃纳恢复，热退津回乃愈。（《广东中医》1963年3期30～32页） （3）阳明燥证（乙型脑炎） 患者韦某，男性，16岁，桂平人。时在七月，前日身热头痛，脘闷呕恶，便秘尿短。今日体温41℃，肢体强直，昏迷抽搐，鼾声重浊，呼之不醒，某医院诊为流行性乙型脑炎。舌色绛，苔白燥。脉象沉弦而滑，重按有力；系阳明过燥，伤及神明，津伤木旺，肝风乃动。治宜清热息风解毒通窍。乃投白虎汤去粳米，加犀角（水牛角代）、钩藤、蝉蜕、蝎尾之属，石膏用至150克，一日5次分服；另予紫雪丹1瓶，一日3次分服。当夜抽搐停止，翌晨神志已清，热退至39.2℃，脉乃弦滑。续服原方，去蝎尾加银花、连翘、黄芩、川连、菖蒲，连服两剂，紫雪丹服如前，三诊时已能起床进食，肢体活动如常，尚略烦渴。故投原方去芩、连、钩藤、蝉蜕，加生地、麦冬、花粉、生山药等品，每日3次分服，连服3剂，诸症悉退而愈（《广东中医》1963年3期30～32页） 按：据报道，以石膏为主药的白虎汤对流行性乙型脑炎有重大疗效（《中华医学杂志》1956年2期110～113页）。用八种中药复方对“乙脑”病毒感染小白鼠的实验治疗证明，其中白虎汤组存活率较对照组为高。（北京医学院编.中医临证基础.北京：人民教育出版社，1975.321） （4）霍乱 1919年，霍乱在北京、廊坊地区流行。某村一年高83岁老翁，上吐下泻，大汗如雨，脉来洪大而数，略见芤象。所吐有酸腐之味，所泻有秽恶之气，势甚危殆。予以：人参15克，石膏30克，知母9克，甘草3克，另用陈仓稻米20克煎水煮药。服后吐泻即止，次日再以清暑和中调理，即瘥。（《菊人医话》） （5）热炽阳明（小儿肺炎） 两例年龄分别为2岁、27个月肺炎患儿，平均最高体温39.6℃（39.3℃～40℃）。面色：粉色一、赤色一。全部大汗及大渴，咳嗽一，全部有痰，皆无气喘。精神：嗜睡和正常各一；目上视一。皆无涕泪。无食欲一，恶心一。舌质：全红一，边尖红一。舌苔：皆黄色。肺啰音不清。肺透视：1例有实变，1例纹理增加。肝大皆2cm，脾未触到。白细胞数5.8×109/L。分类：中性粒细胞37.75％，嗜碱粒细胞0.25％，淋巴细胞57.5％；其中变形淋巴细胞0.5％。单核细胞5.6％。红细胞直径曲线皆在正常范围。根据其症状——壮热、大渴、大汗心烦躁乱，脉洪大，苔黄舌红，诊为阳明经证。此为胃热甚于肺热，故大渴、大汗明显。宜清热存津，经用白虎汤加桔梗、枇杷叶、杏仁、葶苈子，治疗后效果良好。（《哈尔滨中医》1965年3期20～21页） （6）热厥（高热昏迷） 史某，女，38岁，甘肃人，公社社员。1963年8月7日请余急诊。至此患者已陷入昏迷3小时，发热已2日。急性热性病容，体质营养均良好，全身多汗，皮肤湿润，体温40.5℃，手足微冷，心跳急速，口腔干燥，舌上白色薄苔，脉滑有力，腹诊腹壁紧张度良好，无抵抗、压痛。告以病重，需住院。来院后静脉注射25％葡萄糖100毫升，为处白虎汤原方，6小时后，患者诉口渴，给饮凉开水少量、频服，次日神昏清楚，诉头痛乏力，体温38.5℃。续服前方，病情续有好转，第2日恢复常温，能下床大小便；继与前方5日量，住院一周，痊愈出院。（《中医杂志》1964年11期22页） 按：据报道白虎汤在眼科主要适用于外障。凡眼暴赤肿痛，在具备一定的适应证下，都可以本方为主。其中比较常用的有：火胀大头、天行赤眼、陷翳、银星玉粒、涌波翳等等。其应用原则必须具备：①眼部红肿瘀滞较甚，刺激症状比较严重；②舌赤少津或舌赤苔黄而燥；③脉象滑数、洪数或洪大有力；④体壮实，面色红润，鼻干灼热，口唇干燥，烦渴喜冷饮。（《上海中医药杂志》1964年4期23页） （7）胃热伤津（流感高烧） 孙健慧，我的女儿，5岁多。1975年夏突发高烧39.5℃，肌肤炽热，呼吸急促，面赤烦躁，脉浮数。应用白虎汤加味：生石膏15克，知母5克，甘草3克，粳米10克，野菊花、草河车、板蓝根各5克，水煎服，每日一剂，分4次断续服用，并配合三棱针耳部放血。服药、放血后，体温开始逐渐下降，服3剂后，诸症消除，体温即恢复正常。 按：我女儿从小没打过青霉素，发高烧就靠白虎汤及耳部放血解决，从无一次失败过。据实验研究，白虎汤中之生石膏含有硫酸钙，有解热、镇静、消炎的作用，知母体外实验对葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌均有一定的抗菌作用；粳米内含淀粉、蛋白质等，为滋养药；甘草缓和，调和诸药，据报道，甘草酸化学结构与治疗类风湿和哮喘的糖皮质激素相似。全方乃是一个解热消炎的方剂。目前使用本方多和清热解毒药配伍，如流感可与大青叶、板蓝根、野菊花、金银花、连翘、射干等药相配伍；肠伤寒、副伤寒、痢疾、脑膜炎、肠炎除以上药外，可与黄连、黄芩、黄柏、蚤休、马齿苋、白头翁、公英、败酱、穿心莲、鱼腥草等药物相配伍；此外，黄芩、穿心莲、百部、地锦草等药可抗百日咳嗜血杆菌；蚤休、野菊花、连翘、金银花、马鞭草、生地、玄参、土牛膝、川朴等药可抗白喉杆菌，如针对病情辨证施治，与白虎汤配合治疗，效果就会更为令人满意。 |
|
|
