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阳明病

 spinx 2009-05-02

 阳明病概说
成因       1阳明经脉直接感邪,正阳阳明阳明经脉直接被风寒邪气 所伤,阳明经的阳气被郁,但是阳明是主里的,也就是说阳明的阳气, 它的作用部位是在人体的内部,所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短,因为阳明的阳气,它不走表,它走里
            2
太阳之邪不解,邪传阳明,或者是太阳误治,邪传阳明,太阳病应当发汗,结果误用了下法、吐法,或者火疗,导致津液耗 伤,邪气就势入里化热、成燥而传阳明,太阳阳明 
           3
少阳病误治,导致了邪传阳明,少阳病误治以后伤了津液,然后少阳邪气传入阳明化热、成燥,少阳阳明
           4
阳明和太阴相表里,当太阴病阳气恢复,就可以出现阴病出阳,脏邪还腑

病变部位
1
经络的角度来讲,它涉及到足阳明经

2脏腑的角度来讲,它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。
      
小肠腑的病变也包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内
阳明的生理
      1
足阳明的经脉我们把握这个要点,行于头、面、胸、腹,它也是从 头至足,足经影响范围广。
      2
足阳明胃经络脾属胃,脾和胃相连,经脉相互络属,沟通了脾和胃的表里关系,所以在经络循行上,我们应当知道它络脾属胃
     3
足阳明胃经的经别上通于心,阳明里热内盛,阳明实热内盛的时候,可以出现谵语,出现烦躁,出现心中懊憹。

     4胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷,传输、排泄糟粕,这就是整个胃肠的功能,特点,以降为顺,阳明的气以降为顺,以通为用,六腑都是以通为用。  脾和胃相表里,都属于中州。纳化相依。
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燥湿相济,这里所说的燥是生理的,是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷,这叫胃主燥;脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的,脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身,来滋润胃肠,这叫脾主湿,所以这里的燥和湿不是病理的,而是指的一种生理功能气血化生之源,是人体的后天之本。  所以阳明病如果治疗不得当,过度地泻下,就会导致脾阳损伤。而太阴脾的病,当阳气恢复,太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候,脾阳恢复以后,邪气就可以从阳明燥化而外出阳明,所以后世医家就有实则阳明,虚则太阴的说法,这就表明了阳明病和太阴病之间的密切关系。
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阳明病的证候分类和治法

经证
葛根浮长主阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。它所描述的证候是既有发热、恶寒,这种风寒邪气侵袭体表的,初起阶段的这种临床表现
阳明热证
如果热郁胸中,热郁胸膈,那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。如果热进入中焦,因为中焦也是阳明经所过的,热注入下焦,下焦也是阳明经所过的,都可以把它叫做阳明的热证。
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热郁胸膈的证候,那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈,是阳明经。也就是说,邪气由太阳而来的,那属于太阳病的热郁胸膈证;邪气由阳明而来的,那属于阳明经的热郁胸膈证,都属于热郁胸膈证,治疗用同样一个方子。栀子豉汤

热在中焦,胃热弥漫,或者胃热弥漫,胃热很盛,损伤气津,或胃热弥漫,津气两伤,这个时候就用辛寒折热,白虎汤,或者白虎加人参汤。

热在下焦,下焦是水液代谢重要的场所,所以热在下焦很容易出现水热互结,又伴阴伤。清热利尿育阴。猪苓汤。

 从治法来看,热在上焦的用清宣法,给邪气于出路,使邪气从上面走;热在下焦的用清利法,清热利尿育阴,使热从下走;只有热在中焦,上不着天,下不着地,宣也宣不走,利也利不走,那我就在中焦中和掉它,这叫辛寒折热。

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阳明实证
  
气分的实证1阳明腑实证,三承气汤证, 2脾约证, 3津亏便结证。

血分证主要是阳明蓄血证。

阳明虚证
三虚寒证,阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃家虚寒

阳明湿热发黄证

阳明病的提纲      

阳明之为病,胃家实是也。”[180]

          *“阳明之为病,胃家实是也,说胃家实是阳明病的主要证候,胃家是指病位在胃肠系统。一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里头所以的邪气盛则实,精气夺则虚,把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实,把胃热弥漫的证候,把胃热弥漫津气两伤的证候,这是邪气盛,也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证也是实,因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在,当然属于实证了。 

                仲景用实就是指有形的病理产物。因此,胃家实我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,甚至包括阳明蓄血证,指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。 而阳明腑实证、脾约证和 津亏便结证、阳明蓄血证,这正是阳明病的主要证候。

        问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、 利小便已、胃中燥、烦、实,大便难是也。179

      *阳明病的三种不同来路,也谈了形成阳明病以后,所出现的各种结果。太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明。

 

     问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”[181]

      *“不更衣就是不大便。不更衣是脾约证,内实就是前面所说的胃家实,就指的阳明腑实证,大便难就是那个津亏便结证,需要用蜜煎方,这些都属于阳明病。这条是说太阳病误治以后,可以形成阳明病,形成阳明病以后,可能出现,不大便,大便难,或胃家实。

       “本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也,伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。185

        *太阳病,开始得病的时候用发汗的方法,要求遍身漐漐微似有汗者益佳,而且要求能够持续出一段时间的汗,凡发汗,欲令手足 俱周,漐漐然,一时间许。,发汗的这种要求都能够达到才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。汗出不彻,或者出汗的时间太短,结果就导致邪气留连不解,就是, 就转属阳明。 转属就是邪气就完全传入阳明,传而已尽曰转属。  伤寒是发热无汗的,它可能伴有正气抗邪于表,不能顾护于里而出现里气上争的呕吐,不能食。一个外感病可能会出现这种情况,接着而反汗出濈濈然者,濈濈然就是汗出连绵不断的样子,反而出现了汗出如流水连绵不断,由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断,而且仍然有发热,这提示邪气已经完全转属阳明,因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越,必然要有汗出,因此在《伤寒论》的原文里,有一句话叫做阳明病,法多汗。也就是说,阳明病理应当多汗。所以一个伤寒发热,由无汗转成汗出如流水连绵不断的话,我们就可以完全判断这是转属阳明。                            

    伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。188

    *传而已尽曰转属,传而未尽曰转系,太阳邪气并没有完全传入阳明,太阳还有表邪,但是阳明里热已盛,这种情况把它叫做转系。其人濈然微汗出,邪入阳明的话就会汗出不断。微汗出提示了表有邪气,表气不畅,这是转系阳明的特征。

       问曰:阳明病外证云何?答曰:身热, 汗自出,不恶寒,反恶热也。182  

       *阳明病的外证,指的是里热里实,表现于外的临床特征。身热这是里热盛的表现,阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证,它的热型是热结在里,表里俱热;调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热,就是里热炽盛的样子;大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热,无论是里热还是里实,都以身热为主要特征。阳明病它的特征就是多汗,身热。

     问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。183

     *阳明病得的第一天,是外来的风寒邪气伤了阳明经表,阳气还没有来得及聚集起来抗邪,还没有表现为发热,阳气被伤,温煦失司,所以阳明经表证的初期阶段, 和太阳经表证的初期阶段一样,也是先见恶寒,所以不发热而恶寒。阳明经表证的初期阶段,是风寒邪气伤阳明经脉的阳气,最早的时候阳气被伤,温煦失司,恶寒先见,所以这里说不发热而恶寒,这也是阳明病,但是这种阳明病,因为阳明的阳气主要作用于人体内部, 它不在体表抗邪,所以邪气只要一沾阳明经的边,它必然循经入里化热,一化热就出现了但热不寒的临床表现,所以仲景接着回答虽得之一日,恶寒将自罢。

     问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,此为阳明病也。184

       *经表受寒,不用治疗, 恶寒一天就自己缓解了,就不恶寒而变成反恶热了,说此为阳明病也。 阳明经表被寒邪所伤,这个寒邪就会迅速地入里,因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部,所 以只要一沾阳明经的边,邪气就会迅速地入里,它不像太阳,太阳的阳气是抗邪于表的,它有防御外邪的作用,所以太阳病表证阶段,持续时间可以是 7 天,而阳明表证的阶段非常非常短暂,这是和阳明的生理相关的

 伤寒三日,阳明脉大。186

外感病的第三天,如果邪气是在阳明的话,它的特征是脉出现了大脉,大脉后世医家把它解释成洪大脉,这是由于里热盛,鼓动气血,气盛血涌的缘故,所以脉摸上去滑、大而数。  

阳明病本证(热证)

阳明病,脉浮而紧,咽燥, 口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。221

脉浮主热,也就是我们前面多次提到的,主热的那个浮脉,轻取即得,重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现,热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。身重是热邪壅塞气机。寒邪盛身身痛,寒邪轻则身痒,热邪重则身重,这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候,三个辨证的基本依据。    

*“若发汗则燥,如果误用辛温发汗,那就会更伤津助热,心愦愦,反谵语,伤津助热,胃中燥,胃中燥热循经上扰心神,就可以出现心中烦乱,使心主语言的功能失常,就可以出现谵语。若加温针, 必怵惕,烦燥不得眠,如果误用火针,就会伤心神,因为火针本身,对病人有一种威慑的力量,会伤心神,再加上用火针伤阴助热,所以病人就出现了恐惧不安,同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。 

     口苦的病人,根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。比方说这个病人睡到后半夜,到黎明的时候口苦、口干特别明显,这多半是肝胆有热;如果是午休起来,口苦、口干特别明显,这常常是胃火。苦为火之味,凡是脏腑有热都可以见到口苦,胆火上炎口苦最多见,也最严重。

热在下焦

 若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。

阳明热在经,里未成实,不能泻下,结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化,第一个证候是导致邪气内陷胸膈,无形邪热蕴郁心胸,留扰胸隔,就出现了虚烦证,误用下法就导致了胃中空虚,于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈,热陷胸膈,郁热扰心就出现了心中懊憹,所谓舌上胎,是指的舌上有薄黄苔,提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。

      阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤

主之。十五。用前第十一方。[228]

*“阳明病,下之,其外有热,手足温。有手足温,因为阳明主四肢,脾也主四肢,所以邪在阳明可以见手足温,后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明。手足自温者,是为系在太阴。所以见到手足四肢的证候,常常归属于阳明或者太阴。但太阴病不发热。手足温,伴有身热口渴的是病属阳明。不结胸,邪气没有和有形的病理产物相结,而出现了郁热扰心的心中懊憹。饥不能食,就是有饥饿感但是不能够进食,胃有热则消谷善饥。饥不能食,这个热不是胃中阳气真正的亢盛,这种邪热不能够消化饮食,所以不能食,但头汗出者,是热郁胸膈中,热不得外越,所以身上没有汗,但是阳热上蒸,可以见到头部出汗。

但头汗出

1湿热发黄证,湿热相合,热不得外 越,阳热上蒸,见到但头汗出,身无汗,剂颈而还。

2大陷胸汤证,是水热互结,热不得外越,阳热上蒸,可见但头汗出。

3火逆证中谈到,火邪伤阴内热证,里有热要逼迫津液外越而为汗,但是因为阴已经伤了,化源不足,所以身上没有汗,残存的津液,被邪热上蒸,而见到头汗出。

4热郁胸膈证,或者说热在上焦证,由于热郁胸中不得外越,身上没有汗,阳热上蒸,见到头汗出。 

   

热在上焦,距热很近,所以用清热宣透的方法,这叫清宣郁热法。 

(热在中焦) 伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。176

*这里的脉浮滑的浮,不是主表的浮脉,是主热的浮脉。

在《伤寒论》中主热的浮脉,有心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。,有小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。。浮主里热,这个里热没有和有形邪气相结,里热是弥散的,所以它才能鼓动气血,使血管扩张,使气盛血涌,而表现了一个轻取即得的脉象,但是重按滑数有力,仲景就把这种脉叫做浮滑,提示里有热,所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的,或者叫做弥漫周身,充斥内外,所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。  

   表有热,里有寒,这显然是错简,里有寒不应当用白虎,而且表有热,在《伤寒论》中只有表有寒的时候,也没有表有热。明明知道这是错简,但是我们在写《伤寒论讲义》的时候,还要根据它的原文照模样给它画下来,但是我们后人要给做一些解释。伤寒,脉浮滑,此以表无寒,里有热。这正是白虎汤的适应证, 用白虎汤辛寒折热,在《伤寒论》中,白虎汤适应证的脉象,一个是脉浮滑,一个是脉滑,你看脉滑是里有热。今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热,口大渴,汗大出,脉洪大。脉洪大在 《伤寒论》中,不见于白虎汤的适应证,而见于白虎加人参汤的适应证。  

     白虎汤是是辛寒清热的一个代表方,药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。 粳米是旱稻。   

白虎汤的适应证

三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。219  

*阳明热盛的特征,腹满是阳明有热,热壅气机,所以不一定见到腹满就判定是里实身重是热邪壅滞经脉的气机。身重,难以转侧,经脉气机壅滞, 翻身都翻不动。口不仁就是口中发木,食不知味。面垢就是面部没有光泽,如蒙油垢,像脸很脏一样。这两个症状,是阳明之热循经上扰的表现。谵语,因为阳明经的经别上通于心,所以当阳明之热循经上扰心神的时候,可以出现心主语言的功能失常,于是乎就导致了谵语。遗尿是热盛神昏的表现。      

若自汗出者,白虎汤主之。如果又有里热逼迫津液外越的自汗出,那么阳明胃热弥漫的临床特征,明显是偏重的,所以就用白虎汤来治疗,也就是说白虎汤,可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。发汗则谵语下面有一个字,应当发汗则谵语甚。热盛的证候,误辛温发汗,那就会更伤津助热,谵 语就会加重,所以说发汗则谵语甚下之则额上生汗,手足逆冷,热盛的证候,里无实邪,如果误下的话,下面伤阴,上面阳脱,也就是阴竭于下,阳脱于上。额上生汗呢,就是额头部汗出如油,凝而不流,这是阳气上脱的一种表现。手足逆冷是阳气虚衰,四末失温的表现,所以发汗则谵语,下之则额上生 汗,手足逆冷,是指的三阳合病、阳明热盛的时候,不能用辛温发汗,不能用苦寒攻下,只能用白虎汤来清热。 

 在《伤寒论》中,白虎加人参汤的适应证共有五条。

1         首先是热的问题,热结在里,表里俱热,热源不在表,而在体内。见于168 条。

2         无大热,但是有心烦,这是 169 条。无大热是因为汗出太多,可是在内里有心烦,所以这就提示了里热盛。

3         汗的问题,在第26 条,提到了大汗出,这是热迫津液外越的表现。

4         渴的问题,第 26 条说大烦渴不解,第168 条说大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,第 170 条说渴欲饮水,第220 条说渴欲饮水,口干舌燥者,条条提到了口渴。 这说明口渴这个症状是大烦渴不解。一是热盛伤津,引水自救,这是生理需要,喝完水又不解渴是热盛耗气,气不化津,所以喝完水,由于气被伤,不能够把水液变成人体所需要的津液,所以仍然是大烦渴不解所以出现大烦渴不解的病机所在。      

5         脉洪大,见原文第26 条,退的时候很快,来的时候汹涌澎湃,是热邪盛,热盛鼓动气血的表现,退的时候快是气阴不足,所以洪大脉实际上是邪气盛的同时,已经伴有了气血衰的表现。因此真正的洪大脉,不应当见于白虎汤的适应证,而当见于白虎加人参汤的适应证,因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤。

6         时时恶风,背微恶风寒,这两个症状,时时恶风见于 168 条,背微恶风寒见于 169 条, 时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出,汗出肌腠疏松, 不胜风袭。背微恶风寒是热盛耗气,气不固表。后背是人体的表,后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风,反映了气伤,气不固表的一个特征。

这就是《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤证的全部临床表现,以及它的病机,我们都介绍在这里了。 

   服桂枝汤,大汗 出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。26伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。170

     *“无汗不可用白虎” “有汗不可用麻黄

 渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

伤寒无大热, 口燥渴, 心烦, 背微恶寒者, 白虎加人参汤主之。三十一。用前方。[169]

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。三十二。用前方。[170]

 伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。方三十。[168]

知母六两石膏一斤甘草二两,炙人参二两粳米六合

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。此方立夏后、立秋前乃可服,立

秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷,亦不可与服之,与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家亦不

可与,得之则腹痛利者,但可温之,当愈。

 若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。222

白虎汤,在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适,立夏后立秋前用,这个时候自然界气候很热,那你用白虎汤,不怕它伤中焦的阳气,说立秋以后到立春以前,特别是冬天特别寒冷的时候,用白虎汤要慎重一些,因为季节寒冷。

我们说白虎加人参汤这张方子,在临床上,在外感热病的病程中,凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候,经常用得到它。就是在杂病中,或者是糖尿病,或者是尿崩证,或者是神经性多饮多尿证,或者是甲状腺机能亢进,或者是高血压等等,这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的,我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减化裁治疗过糖尿病,改善某些症状,降低血糖有一定的疗效。但是辩证一定有个前提,是胃热胜的津气两伤。阳气者精则养神,柔则养筋,形体不能养,精神也不能养。

热在中焦

若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪芩汤主之。223

*这里的脉浮发热,不是主表,而是主里热,里有热,这是阳明经热误下以后,使热邪进入下焦。

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。那个浮脉主热;伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎加人参汤主之。那 个浮脉主热;心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之, 那个浮脉主热;我们现在谈到的脉浮,发热,这正是热入下焦里有热的表现。

下焦是水液代谢重要的场所,热入下焦必然要和水邪相结,因此形成了水热互结的证候,水热互结,津液不化,水液不能变成津液,出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结,津液能化生的因素之外,也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来路,是个阳明经脉有热,误下容易伤下焦的阴液,误下伤阴,阴液被伤,津液不足也会有口渴,所以这个口渴的病机是双重的,既是水热互结,津液不化所造成的,也是误下以后下焦阴伤,津液不足的反应。小便不 利,这是水热互结,气化失司,排除废水的功能发生了障。但是五苓散证的小便不利就是尿少,而猪苓汤证的小便不利是小便短赤、尿道涩痛,甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状。

猪苓汤适应证的主证是三大主证,水热互结,气化不利,主出现小便不利;水热互结,津液不化,又有阴伤津液不足,所以就出现了渴欲饮水;有阴虚就有火旺,阴虚火旺,心肾不交,所以就出现了心烦不得眠,治疗用猪苓汤,育阴清热利水。  

猪苓汤这张方子,用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水,用了滑石来滑窍清热袪湿,它特别有改善泌尿道刺激症状的功效,滑窍清热袪湿,它有利窍的作用,阿胶来养阴,养肾中之水,养肾中之阴,所以针对阴虚而水热互结的证候,应当有很好的疗效。      

阳明病,汗出而渴者,不可与猪苓汤。224

*汗出多是里热盛,逼迫津液外越的表现,所以这个热是胃热弥漫,这个口渴是胃热津伤,应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗,这是热在中焦。热在中焦不可与猪苓汤,以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也猪苓汤是利小便的一个方子,如果热在下焦,热和水相结的话,用猪苓汤是可以的。

关于阳明热证的三个证候就谈完了。    

阳明的实证

阳明腑实证

它是热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和阳明糟粕相结,这样就形成了阳明腑实证。要诊断阳明腑实证必须具备这 两个特征:一个是全身毒热内盛的证候;再一个条件是腹部的实证表现,腹部的实证表现包括腹满痛,绕脐痛,腹大满不通,腹胀满疼痛拒按,也包括了不大便这样一组证候。就阳明腑实证来说用的是谓胃承气,小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的,小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的,而大承气汤是两者兼备的,既可以泻热,又可以通腹部的实邪的阻滞,以此我们来区别三个承气汤。

       在讲方剂的时候,痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证,以痞满为主的是小承气汤的适应证,以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。

        大承气汤中适应证的热型,是典型的日晡所发潮热。

白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热,具体地来说,在《伤寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证,热结在里、表里俱热,它 的热型是弥散周身的,充斥内外的。      

调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热,24 小时发热,里热炽盛。大承气汤的适应证平时热势不高,到了日晡前后就热度明显增高

我们并没有强调,小承气汤适应证的热型,因为小承气汤本身不是用于泄热,它主要用于通便,所以小承气汤适应证的热型,可以是发热,像调胃承气汤适应证一样,也可以是接近于大承气汤的适应证,发潮热,这是我们从热型的角度来区别。 

 从汗出的角度来讲,《伤寒论》原文有阳明病,法多汗,都谈到 了多汗,不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题,那是 仲景省略了,实际仲景有一句话叫做阳明病,法多汗,只要是阳明病,热证也罢,腑实证也罢,都有多汗的问题,这是里热盛逼迫津液外越的表现,可是等病机发展到大承气汤适应证的时候,热邪内收、内敛、内闭、内郁,和糟粕相结,全身的津液已经耗伤了,所以常常也可以表现身上没有汗,身上汗少,这不是因为里热不盛,而是因为津液缺乏,化源不足的缘故,但是明显地可以感觉到手足濈然汗出,手脚汗出如流水不断或者手足漐漐然汗出,也就是手脚出小汗,出微汗。阳明主四肢,脾主四肢,所以当阳明里热内收内敛的时候,它逼迫津液外越,可以表现出手 脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候,你就要想到脾胃有异常,手脚出 汗,汗出连绵不断,这是阳明胃家有热,手脚出冷汗,汗出漐漐,这是脾阳虚而不能摄阴。

但是看到手脚汗出连续不断如流水,或者手脚小汗出,这提示了阳明里实已成。阳明腑实证外表无寒,所以它不恶寒,而里有实热,所以它恶热。内有所伤必外有所恶嘛,所以在调胃承气汤适应证的原文中说不恶寒,但热,在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状,正由于阳明经别上通于心,当阳明燥热内盛的时候,燥热邪气循经上扰心神,就出现了心烦、谵语,调胃 承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦,因为热已经和糟粕相结了,热郁在体内,所以有郁郁微烦的这种表现,小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦,也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重,有谵语、有烦躁,有心中懊憹而烦,有烦不解,严重的时候热胜神昏,独语如见鬼状,以致使人循衣摸床,惕而不安,这已经接近了热盛神昏的这种阶段,所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。 那么这样的话,心中懊憹,这个症状作为一个心烦的重证,我们在哪些方证中曾经见到过呢,我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过,现在在大承气汤的适应证中见到过。栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈,蕴郁心胸,郁热扰心,因为是郁热,所以才心中那么烦。大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹,水热互结,这个热也是 郁热,郁热扰心,所以才出现了心烦的重证,心中懊憹。 大承气汤的适应证,是热邪和阳明的糟粕相结,热邪和有形的邪气 相结以后,这个热也是郁热,郁热扰心,所以才出现了心烦的重证,心中懊憹。      

 所以在《伤寒论》中,出现心中懊憹的共有4个方证,这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。

三个承气汤证,阳明腑实证之所以出现腹满,那是燥热阻滞,腑气不畅的一种表现,调胃承气汤讲的是腹微满、腹 胀满,小承气汤的适应证,腹大满不通,显然它提出的腹满的程度 要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多,而大承气汤适应证它不 仅有气滞的问题,它也有血脉不和的问题,所以它说腹胀,腹满。气 不利则满,血不和则痛,所以下面谈到了绕脐痛、腹满痛。它有了腹 痛,更有腹满不减,减不足言,这样明显的实证表现,肚子胀,二十 四小时持续存在。即使有减轻的话,这种减轻也是微不足道的。这是典 型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征,所以我们用腹满、腹痛这一组相比较,最重的腹部的实证表现是大承气汤证,其次腹胀满的程度比较重 的,是小承气汤证,腹胀满的程度最轻的,是调胃承气汤证。可是从热 的角度来看呢,调胃承气汤适应证蒸蒸发热,24 小时持续发热,里热炽盛的状态,而小承气汤适应证的状态并不是特别重的,或者是可以是发 热,或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些症状,我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主,小承气汤 的适应证是以腑气不畅为主。

大便的情况,调胃承气汤提到了不吐不下,不吐,是没有承气汤 使用的禁忌证,以后我们会尝到阳明病,其人呕多不可下,下之则死, 阳明病呕多的不可以下,那言外之意阳明病本身没有呕吐,这一点我以后会强调,阳明腑实证本身没有呕吐,如果有呕吐的话,你不能够冒然 用承气汤泻下,所以不吐是没有承气汤的禁忌证,不下是说它没有大便。小承气汤的适应证,它的大便情况提到了大便硬,这是燥热阻结所造成的,也有的地方提到了下利,这是燥热下迫所造成的,关于下利还要专门谈燥热下迫的问题。大承气汤的适应证提到了大便难,大便硬,有燥屎,最多的条文中 提到的是有燥屎,还提到了不大便,大便乍难乍易,还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青,古人把它叫做热结旁流,我觉得叫热结旁 流不好理解,容易让人误解为这是个肠梗阻,实际上阳明腑实证不是个 肠梗阻。出现这种下利清水、色纯青是燥热太盛。  《伤寒论》中的大便硬,有燥屎,不大便,只是讲它燥结的程度, 有轻重的差别。

构成三承气汤一定有两组证候,一组是全身毒热内盛的证候,一组是腹部的实证体征。如果只有热盛,而没有腹部的实证表现,那我们充其量只能诊断为阳明热证,如果只有腹部的实证表现,而没有全身热毒内盛这样的证候,我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满,而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话,必须热盛的症状和腹部的实证表现,两组症状都存在。      

从发热来讲,由白虎汤 适应证的,或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热,到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热,到大承气汤适应证的日晡所发潮热,这是热 邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人,那你就琢磨 琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的,是弥散到内剑的中间阶段呢,还是完全已经内收内敛,已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮 热,然后你再决定用白虎汤清热,还是用调胃承气汤泻热,还是用大承 气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。      

从汗出的角度来说,三个承气汤的适应证都有多汗,只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期,全身津液有所耗伤,化源不 足,所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出,但是有明显的手 足漐漐然汗出,或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。     

三个承气汤证都是里有热而表无寒,所以它们都是但热而不寒的。      

三个承气汤的适应证都有精神神志症状,这是由于阳明经别上通于心,当阳明实热内盛的时候,阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和 心中懊憹,使心主神志的功能失常,心主语言的功能失常,就可以出现 谵语。而在大承气汤的适应证中,精神神志症状最重,以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安,这已经是热盛神昏的一种表现了。

至于其它症状,大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多,那是阳明燥热迫肺可以见到喘,阳明燥热循径上扰清窍,可以出现头晕目眩,阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精不足,目睛失养可以出现目中不了了,睛不和,直视。上述的症状我们在上次课说了,这只是全身热盛的证候,如果要用承气汤的话,必须结合腹部的实证表现。

从腹部的实证表现来说,调胃承气汤适应证是最轻的,大承气汤的适应证是最重的,而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状,要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主,而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主,而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅,两者都重。这样我们在临床上用这三个方子,就容易区别得比较清楚,是泻热的就用调胃承气汤,是通便的就 用小承气汤,是既泻热又通便的就用大承气汤。 

 下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气 汤适应证提到了不大便,就是不下,小承气汤适应证提到了大便硬,大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎,是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎,燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬,代表燥结的程度已经不轻了,但是不如大承气汤适应证重,而调胃承气汤它只是说不吐、不下,没大便,说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显。 

在小承气汤适应证中有下利,在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青,或者大便乍难乍易。下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。 

     小便短赤的,这是阳明里实热,如果小便清长的,那就是太阳有表邪,太阳有表邪,有头痛,有发热。太阳有表邪,正气抗邪,阳明里气升降失调了,胃肠蠕动缓慢了,所以有好几天不大便。在《伤 寒论》原文中,调胃承气汤适应证中提到了小便利,就是小便还要多,小承气汤适应证中提到了小便数,大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利。大承气汤适应证中提到了小便不利,就是尿少,就是小便短赤,这显然是内热盛,全身津液已经损伤,化源不足的表现,我们完全可以理解。尿多小便利是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热,机体就要给热寻找一种出路,逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青,它也可以逼迫津液偏渗,然后就导致小便多,短赤。     

关于饮食,大承气汤汤适应证腑气不畅更严重一些,由于腑气不畅,胃气难降,不能受纳,因此不能食,小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的,但是相对来说,胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重,所以他能食。调胃承气汤适应证腑气不畅的症状并不严重, 所以调胃承气汤适应证并不影响饮食,它主要是热盛。

调胃承气汤适应证,强调了燥热内盛,里实初成,它必须有实,没有实的话,不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅,没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛,又强调了腑气壅滞,热和腑气不利两者俱重,两者都比较重。

 治法,调胃承气汤是泻热为主,辅以调畅胃气;小承气汤是破滞除满、通便泻热,就是强调了通便,而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结,两个功能兼备。

药物组成大家都非常清楚,调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这个药是咸寒软坚润下的;大黄是泻热通便的,它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配,确实泻下力量很强,既泻下又通便,直下肠胃,作用很迅速。

 

大黄、芒硝一块儿用,直下肠胃,那肠壁还没有分泌多少液体,就拉出去了,它不能够把体内的毒热排出体外,加一个甘草,使药效温和,使药物作用持续时间延长,所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药,不用甘草驾驭这两个药,大黄是将军,它攻城陷阵,泻下逐热有很好的作用,作用猛烈,你要不用甘草来驾驭它,那就大黄、芒硝两个药同用,直下肠胃,它不能把体内的毒热邪气 缓缓地渗入肠胃排出体外,所以调胃承气汤之所以泻热,就是这三个药 的很巧妙的配合。小承气汤有的枳实、厚朴配大黄,它不加芒硝,不需要发肠管的来清泻体内的毒热,小承气汤不是要排泄毒热,不必要用芒硝,它只是通便,所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动,来增加肠道的张力,加上大黄,也是起一点泻热的作用,很好的起到了通腑、通便的效果。

热盛的要泄热,用调胃承气汤,大便不通为主的要通腑,用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的,我要用大承气汤。如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅,又特别想增强这个方子的泻热效果的,那你用三一承气汤。      

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。278

在太阳病的病程中,这个病人过了三天之后,用过发汗的方法,病情没有解除,这个时候热型发生了变化,蒸蒸发热, 就是里热盛炽的样子,我们讲义上把它解释为发热如热气蒸腾,从内外达之象,这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字,怎 么写都可以,联绵字无定字,你也可以写成这个字,不加草字头。蒸蒸 发热是里热炽盛的样子,这么解释就可以了,这正是热邪由弥散到内剑的的过程中,由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳 明的糟粕相结之后,热邪已经收敛的一种热型,但是里热还是很盛的, 叫做里热炽盛,24 小时都在发热,所以这个时候他说属胃也,调胃承 气汤主之,强调了调胃承气汤适应证的热。      

 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。249

这个强调了调胃 承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状,尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较,不是最严重的,但是你要用调胃承气汤的话,也 一定要有腹满。      

阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。207

不是说明没有泻下的禁忌证,因为我们后面会提到阳明病,其人呕多不 可下,有呕吐的禁用承气汤泻下,现在不吐,就是没有使用承气汤的禁忌证。不下,就是没有大便,提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。 这三条综合起来,蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现,不大便、腹胀满是 腑气不畅的特征,我们在这个表里头把这些情况都包括进去了,辨证的结论是阳明燥热内盛,所以以调胃承气汤,泻热为主,兼以通腑。       调胃承气汤在这里我们就谈完了,下面我们看小承气汤的适应证。      

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。213

这一条所描述的 过程,就是热盛伤津,津伤化燥的过程,阳明病是指的里有热的阳明病,其人多汗,是热迫津液外越,所以仲景说,就是因为,为什么多汗呢,是因为津液被热邪逼迫外越,所以他多汗,津液外越就导致了胃中 燥,这就是汗出伤津,或者说是热盛伤津。胃中燥,热与胃肠中糟粕相 结,大便必硬,大便硬。阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常,硬则谵语,这就出现了谵语的证候,所以大便硬、燥热内结是谵语的原 因。小承气汤主之,用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。若一 服谵语止者,更莫复服,吃了一次药,谵语已经消失了,就不要再吃了。      

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。214

小承气汤一方二法的方法,所谓一方二法,就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法,一种是通常的剂量,一次服六合,一种是特殊的剂量,一次服一升  

 太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤,和之则愈。250

太阳病,在治疗的过程中伤了津液,津伤化燥,邪气入里,燥热相结出现了阳明腑实证,里热不是特别盛,微烦,提示了有里热,但是这个热并不盛, 只不过里热逼迫津液偏渗,导致了小便数,小便次数多,量也多,结果造成了大便硬, 大便因硬者,这个时候以通便为主,用小承气汤。

 

大承气汤适应证的原文

     二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。十。用前第二方。[220]

二阳并病,太阳证罢,并病一经证候未罢又出现了另一个阴经证候。但发潮热,只是发潮热,这是阳明里实热邪内敛之后,发热的特征,阳明里实,邪热和糟粕相结,热邪内收、内敛,所以它就不像白虎加人参汤的适应证热弥散,24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态;它也不像调胃承气 汤适应证热邪刚刚和糟粕相结,那个热还是比较弥散的;而大承气汤适应证是热邪内收、内敛,所以只是出现了日晡所发潮热,手足漐漐然汗出就是手脚出微汗,是因为热盛伤津、津液不足,汗源不足,所以全身的汗出就减少,只不过阳明主四肢,阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗,出微汗。大便难而谵语者,大便难是大便燥结的表现, 求之不得谓之难,解不出来,谵语是阳明燥热上扰心神的表现。这样一个证候,热和实都具备。

下之则愈,宜大承气汤,可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子,上四味,以水一斗,先煮二物,枳实、厚朴先煮,去滓,内大黄,大黄后下,更煮取二升,再去掉 药渣滓,内芒硝,更上微火一两沸,芒硝很容易溶解于水,不用多煮, 放上去之后,在火上开上一两开就可以了。分温再服,就是分两次吃,得下,余勿服,如果大便通了,就不要再吃了。所以这张方子,大黄是后下的,起到泻热通便的作用。 

 

伤寒,若吐若下后,不解, 不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床、惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩 者死,微者,但发潮热、谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。212

 不解不是指的太阳表证没解,而是指的这个病没有好。不大便五六日,上至十余日,提示了有阳明里实的症状。日晡所发潮热,阳明燥热内盛,热邪内敛。独语如见鬼状,这就是谵语。若剧者,发则不识人,是热盛神昏的表现,或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。发则不识人是热盛神昏。循衣摸床、惕而不安循衣摸床是热盛伤津,津竭正衰,津液耗伤之后正气虚衰的一种表现热盛躁扰不宁的特征。惕而不安是精神失养。微喘是阳明里实迫肺,肺气上逆。直视是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采,这是阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。脉弦者生,涩者死,这个弦和涩是相对应的,涩脉提示了真阴已经耗竭,所以预后不良,脉还能够弦而不是涩,那提示了真阴还没有耗伤,所以它的预后还可能会好。微者就是证候轻一些的,但 发热谵语者,只是有发潮热有谵语的,那就用大承气汤来治疗,严重的他认为用大承气汤治疗,它的疗效就可能把握不大,所以严重的,他没有说用大承气汤来治疗,他只是说阳明腑实证轻一些的,只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。若一服利,则止后服,只要吃了一次,大便通了,那就是中病即止不可泻下过头。    

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。二十七。用前第二方。[241] 

大下后,六七日不大便,不大便,这是一个症状,烦不解,这是有里热,腹满痛这是有里实热,此有燥屎也,这就是有燥屎。所以然者,本有宿食故也,之所以有这样的情况,是因为病人原来有食积内停,现在又得了阳明腑实证,泻了一次之后,它的实邪没有完全排泄干净,所以下后不解可以再下。前面说若一服利,则止后服,这是常规的情况,吃了一次药,大 便通了,症状都缓解了,当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下,是因为它症状没有缓解,下后仍然有不大便,仍然有烦不解、仍然有腹满痛。汗后可以再汗,下后可以再下,和那个得汗后,止后服和这个  “得下后,止后服完全是根据具体情况下具体处理的。     

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒一作怫郁。不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。二十八。用前第二方。[242]

     病人小便不利,这是津液被伤了。大便乍难乍易,大便难是燥热阻滞,大便易是燥热下迫。

阳明燥热损伤津液的途径有三个,一个烦热逼迫津液外越表现为汗, 第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿,第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利,这个下利拉的不是粪便而是肠液,肠液分泌多,也是机体排除邪气的一种表现方式。 时有微热就是微有潮热,定时有微热,但潮热不严重。喘冒不能卧,这是燥热上攻,肺气上逆,就可以出现喘,冒是头晕目眩,那是燥热上攻,清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,这些症状来判断是此有燥屎也,说这是有燥屎,用大承气汤来治疗。这又证明,它判断燥屎是根据病人的临床症状。      

  伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。252

一个外感病, 六七天的时候,病情当然就容易发生变化了,目中不了了,睛不和,两目呆滞凝视无神,目中不了了就是目睛昏暗,不清爽,没有光泽。阳明燥热内盛下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。 无表里证并没有明显的潮热,心中懊恼,大汗出,从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛,腹大满不通这些里证,只要有大便难,只要有身微热,这就是实!

“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。253

*汗太多,伤阴,化燥的发展趋势比较快,所以要当头泻下。 

 发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。三十八。用前第二方。[254]  

 太阳表证,发汗病没有好,很快出现了腹满痛,就说明邪气入里伤阴,化燥,成实的这种发展趋势也非常急,所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了急下之这三个字,后世医家把它叫做 “阳明急下三证      

阳明病之所以要急下,就是因为它已经损伤了下焦的阴液,所以是急下阳明来救少阴,以后讲到少阴病篇的时候,还有少阴急下三证。

 腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。255

*杂病的实证的腹满,前面谈到的大承气汤的适应证,都是指的阳明腑实证,现在谈到的是大承气汤,可以治疗杂病,杂病的腹满属于实证的,可以用大承气汤来进行治疗。 

     阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。四十。用前第二方。[256]

阳明、少阳合病,阳明是有热的,少阳是有胆热的,所以这种阳热下迫必下利,是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利,应当属于热利。治疗食积内停。所以这里没有说阳明病,也没有说潮热、谵语,这些全身毒热的症状,只是脉滑而数,仲景又说有宿食,就是食积内停,食积内停,也可以泻下。      

大承气汤的适应证,一个是阳明腑实证,一个是杂病的实证的腹满,再就是食积内停而见到滑数脉的,那当然有食积内停热化热的倾向,而不是寒积内凝,滑主食积,数主里有热,所以是食积化热的一个特征,而不应当是寒积内凝。      

病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。[239]

病人不大便五六日,绕脐痛,就说明燥热内结,不仅气机壅滞,腑气不畅,而且又血脉不和,出现了疼痛。烦躁,发作有时,阳明有燥热,在日晡前后,阳明经气旺盛,正邪相争激烈,就出现了烦躁,此有燥屎,故使不大 便也,那么既然有燥屎的话,当然可以用大承气汤来泻下。      

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。七。用前第二方。[215]

阳明病,谵语,有潮热,典型的大承气汤适应证已经存在了,反不能食” “胃中必有燥屎五六枚也我们说胃代表整个胃肠系统,在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻,也不是特别重的,特别重的它要急下,不轻也不重,这就导致了燥热阻结,阳明胃受纳功能受到影响,所以它就不能食。汗出,谵语者,以有燥屎在胃中。汗出是热迫津液外越,谵语是燥热循经上扰心神,所以仲景说这是有燥屎在胃中,也就是这是阳明燥热内盛。此为风也,他同时说,这是还 兼有太阳表邪,这个风是太阳风邪在表。须下者,过经乃可下之因为里有燥热,外有表邪,如果需要用泻下的话,过经是指的太阳经的邪 气,已经离开了太阳经,完全过度到了阳明,这个时候你才可以下。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。   

阳明病,下之,心中懊而烦;胃中有燥屎者,可攻;腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。二十五。用前第二方。[238]

阳明病,下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎,可攻。这就是一下不解,可以再下, 心中懊恼而烦是判断阳明有燥结的一个症状特征,邪热和阳明糟粕相结,导致了热郁,郁热扰心就出现了心烦的重证。      

心中懊恼的证侯曾经做过归纳,栀子豉汤适应证是无形郁热,大结胸证是水热互结,热郁胸膈,大承气汤证是燥热互结,热邪和阳明糟粕相结,然后郁热扰心,都可以出现心中懊恼,可见心中懊恼,出现这个症状都是郁热扰心。

阳明实证的三个承气汤证,我们就谈完了。三个承气汤在临床上, 一般的内科临床用得不是太多,但是在传染病,传染病病房,在外科急腹证方面应用的机会很多,有许多高热的传染病发展到后期,不用承气常常不能够解决。    

实证脾约证

 趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。247

*趺阳脉就是足背动脉,正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位,可以用来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,仲景自己说浮则胃气强就是胃有热,胃气盛的表现,当然这个胃气盛是指邪热了,涩则小便数是因为胃阳盛,脾它能够把津液向全身输布,但是脾阴不足,它不能够把津液还入胃肠道。  脾为胃行其津液的功能包括两个方面,一个是把胃肠的水谷精微和 水液吸收,向全身输布,还有就是把已经气化好的津液还入胃肠道,使粪便能够滋润地通顺地下行,也就是说我们今天所谈到的,肠道的吸收机能和分泌机能。现在胃阳盛而脾阴不足,脾只能把津液吸收走,没有力量把津液还入胃肠,这样的话津液就都从小便偏渗,所以涩则小便数,主脾阴虚。浮涩相搏,这个相搏不是相争,而是相合,结果就导致了大便硬,其脾为约,所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约,不能够把津液还入胃肠道。

脾输布津液的功能,受到了胃的阳气的制约和约束,所以简称它是脾约证

治疗用麻子仁丸,是一个润肠通便的一张方子,它的药物组成用小承气汤作底方,为了润肠加了麻子仁,杏仁,这两个都是含油脂的药,为了养血阴,加了芍药,所以我们说二人(仁)一勺(芍)小承气

津亏便结证

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。233

阳明病本身就有自汗出,再去发汗,小便自利,津液就从汗,从尿排泄出体外,就导致了津液的耗伤。我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结,因此把它叫津亏便结证。

这种证候没有全身的毒热症状,只是因为津液不足,使大便干燥。 导而通之,是再个并列的动词,用蜜煎方导便通便。

阳明蓄血证

阳明病,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑, 宜抵挡汤下之。237

瘀热互结,这就出现了大便干燥,屎虽硬,反易解是因为瘀血是阴性物质,它有濡润的作用,所以虽然干燥反而容易解。因为有瘀血,所以大便是黑的。   

 

 下法的辩证,讨论了两个问题,一个是讨论大小承气怎么区别,一个是讨论大便和小便的关系。    

阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,一法与桂枝汤。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。大承气汤。方二。[208]

*阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚,也不是主阴血不足,而是实热壅滞,脉道不利。汗出是热迫津液外越的表现,不恶寒是在外没有风寒表证;身重是实热邪气壅滞气机,经气不利,热重则身重。短气是阳明腑气不得通降,

阳明浊热迫肺,不仅有短气而且有喘;这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候,有潮热者,此外欲解,可攻里也。只要有潮热,这就提示了表邪已经解除了,就可以攻里。 手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式,这就可以用大承气汤。  在临床上见到手、 脚汗出如流水连绵不断的话,这一般是有阳明腑实证的存在,张仲景以此作为一个辨证的指标。若汗多,这个汗多是阳明里热,微发热恶寒者,外末解也若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。,不要用大承气,用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛,腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气,大承气既泻热又通腑。没有潮热的,只是腹大满不通的,用小承气汤,以通便为主,不以泻热为主。这样的话,大、小承气汤的区别就非常明确了。      

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。小承气汤。三。用前第二方。[209]

*“不鞕者,不可与之。大便不硬的话,尽管有潮热也不可以大承气汤。如果单有潮热而没有大便硬,那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到,说阳明病,有潮热,大便溏,小便 自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。那个阳明病,为什么说他是阳明病呢?他有潮热。可看他大便,大便是溏薄的,他没有大便硬,没有阳 明燥结,没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢,也没有小便数多,而 是小便自可,小便正常,又有胸胁满不去这样的少阳病的特征,所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热,我们的讲义把它放到少阳病篇里了,就用小柴胡通过和解少阳,畅达枢机的方法,来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。     

大便和小便的关系。

     得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,一云不大便。但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。三十五。用前第二方。[251] 

     *“得病二三日,脉弱是正虚,无太阳柴胡证是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。烦燥,心下硬这是有里热的表现,但不是典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里有心下硬,这是典型的阳明腑实证的病位。至四五日虽能食,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气证,以小承气少少与,微和之,令小安,有烦燥,有里实的表现,症状不典型,不要贸然使用大承气汤,用小剂量的小承气试试看。至六日,与承气汤一升,用完小承气汤以后,病情没有恶化或者新的变化,但大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的少少与是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。

     “若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水肯定在肠道,那就是初头硬,后必溏。没有其它伤津液的途径,不要盲目的去攻下。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。只要看到小便多的,提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,再加上有全身的那些毒热症状,有腹部的实证表现,才可以用下法。    

      前面提到了手足濈然汗出的可用大承气,这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。       阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,

中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。[203]

阳明病,本自汗出,医更重发汗。发烧已经退了,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。”“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。这是因为原来就有汗出,又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。当问其小便日几行, 这个时候观察小便的次数,若本小便日三四行今日再行,今天只有两次,故知大使不久出,就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。

 

下法的禁例

 伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。204

*在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果少阳和阳明同病,只能和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。

阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。205*心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主,心下硬满。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。阳明腑实证的病位不在心下,而是腹满痛,绕脐痛,和腹大满不通。 

阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。206        面合色赤,合者通也,面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪,阳明经的阳气被郁的表现。如果攻的话,攻会伤脾胃之气,脾胃之气被伤,在经的邪气入里,脾胃之气被伤,运化失司,湿邪内留,湿热相合,就有可能形成发黄,尤其是湿热相合又见有小便不利的,那说明湿邪没有出路,然后湿热瘀结在体内,会可能导致发黄。

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。[189]

*这个证候看成是三阳同病,邪气都偏于经脉。邪气在经脉的话,若下之,则腹满,小便难也,它里面有实邪,误用下法,必然伤脾胃之气,脾胃气虚,运化失司,气机壅滞,就会出现小便难,会出现腹满。运气失司,水湿不能外排,就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。

阳明病,不能食,攻其热,必哕(yǔe)。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕(yǔe”(194)

这里的阳明病,不能食,是胃家虚寒,受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞,不能受纳。用承气汤来攻热泻实的话,那么就更伤里气,于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。

上述阳明的禁下证我们简单归纳的话: 邪在经不可以下,心下硬满不可以下,呕多的不可以下,胃家虚寒的不可以下。 

阳明病的变证

湿热发黄证

阳明湿热发黄,它的成因是阳明的热,没有从阳明燥化,而是从太阴湿化。素体脾气不足,水湿内盛,阳明之热和太阴之湿相合,湿热相合就形成湿热发黄的证侯。 

 形成湿热发黄证以后,它的主要临床表现:小便不利,是湿热互结,湿邪受热邪的牵制而不得下泄,“湿热相合,如油入面,难解难分”,所以它表现了小便不利;“但头汗出,身无汗,就是热欲外越,因受湿邪的牵制而不得越,所以表现了身无汗,但是头部毕竟是诸阳 之会,头部的阳热之气比较旺盛,所以阳热上蒸,可以见到但头汗出。

湿热郁蒸体内,迫使脾之本色外露,按照古人的思维,当然脾之本色就是黄色,所以把发黄归属于太阴病,阳明病。身黄如橘子色提示了热大于湿,因为热是阳邪,湿为阴邪,湿热发黄,湿热相合导致的这种发黄,判断为阳证还是判断为阴证,主要看看热和湿谁轻谁重。对阳明湿热发黄来说,它之所以归属为阳明病篇来讲,是热大于湿的,腹满是湿热阻滞气机,湿热阻滞,气机不利,它在阳明、在太阴嘛,而脾主大腹,湿热阻滞腹部气机,当然它可以有腹满这个症状。渴饮水浆是湿热互结,津液不化,同时也有热盛伤津的问题,两个因素都有,其中以湿热互结,津液不化这个因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是心烦的重证,只有郁热扰心,热 郁在体内而不能向外发越的时候,上扰心神才出现了心烦的重证——心中懊。 

有四个方证可以出现心中懊憹:栀子豉汤证,它是无形邪热蕴郁心胸,留扰胸膈,所以它是郁热,郁热扰心,轻的心烦不得眠,生的反复颠倒,心中懊憹;大结胸证,水热互结,这也是热郁,郁热扰心也可以出现心中懊憹;大承气汤适应证,大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相,邪热和有形的糟粕相结,这个热也是郁的,所以郁热扰心可以见到心中懊憹;阳明湿热发黄证,湿热互结,郁热扰心可以有心中懊憹。

 

治法显然是清热利湿退黄,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。     

   阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。199

     *阳明有热,热迫津液外越,理应当多出汗,这个无汗是因为湿热相合,热不得外越的表现,小便不利是湿热相合,湿不得下泄的表现。心中懊憹,我们刚刚讲过,正是湿热相合,郁热扰心的表现,热不得外越,湿不得泄,郁蒸体内,其结果必然会导致发黄,说是阳明湿热发黄的成因。      

 阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。200

*这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄,不是湿热发黄,指热 伤营血的发黄。阳明病是热证、是实证,被火是误用火攻,额上微汗出和那个但头汗出是类似的,但病机不同。这个额上微汗出是因为热病用火疗,热盛伤阴,汗出无源,因为汗是人体的阴液所化,热证用火疗,它必然是火上加火,就会伤阴液,阴液被伤,汗出无源,所以身上没有汗,只是脑门上有微微的汗出。小便不利,这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现,阴液亏乏,化源不足,所以尿少,热伤营血,营气不布,所以身必发黄。

热伤营血的发黄放在这里 和湿热发黄相鉴别。

阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也, 但从汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此类瘀热在里, 身必发黄,茵陈蒿汤主之。236

* “渴引水浆这是湿热互结,津液不化又有热盛伤津的表现,此类瘀热在里,这里的瘀,提示了湿热瘀结于血分,所以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。

茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的最基本的方子,它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。茵陈蒿汤中的大黄,有催胆、利胆的这个作用。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利, 腹微满者,茵陈蒿汤主之。260

*外感病七八天的时候,出现了身黄如橘子色, 病情发生的新的变化,小便不利是湿不得泄,腹微满是湿热壅滞气机,腹部气机不畅我们刚才说,湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。

伤寒,身黄,发热者,栀子柏皮汤主之。261

*有身黄有发热, 这就是湿热发黄的两个主要症状。湿热未退,中气已虚,再用茵陈蒿汤不太合适了,因为茵陈蒿汤中有大黄,那你换用栀子柏皮汤就可以了。      

 栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄,加了一味甘草来和中护正,来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的证候,这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行,也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。

伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。[262]

*“伤寒,瘀热在里,身必黄,兼有表证。连轺就是连翘的根,现在连翘根不入药,在药房中找不到连翘根,所以我们就用连翘来代替,因此这个方我们可以叫做麻黄连翘赤小豆汤。      

这张方子是解表散邪,清热袪湿,以退黄的一张很有名的方子,治疗里有湿热,外有表证,在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪,就换用麻黄连翘赤小豆汤,它既不中断湿热发黄的治疗,同时又能解表,用上一付,用上两付,用上三付,表证解除了,那你翻回头来接着用茵陈蒿汤, 或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸,所以张仲景为我们在临床上用方想得非常周到。

伤寒发汗已,身目发黄,所以然者, 以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。” 259

* 这是寒湿发黄,寒湿发黄属于阴黄,因为寒为阴邪,湿为阴邪。阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机,下面就和湿热发黄一样,湿热发黄是湿热郁阻气机,或者迫使脾之本色外露,或者阻遏肝胆的疏泄,寒湿发黄来的颜色应当是晦暗的,没有光泽的,和湿热发黄的身黄如橘子色相比较。如果这个证候是湿大的,就用茵陈五苓散,以利湿为主,加一味茵陈来退黄。如果寒大于湿,用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤,仲景所说的于寒湿中求之,那就是治疗寒证,治疗湿证的这种证候所用的方子,在这些方子中来寻找它。195 条,

阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。[195]

*“阳明病,脉迟,这个脉迟它是中阳不足,阳虚有寒。 阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷阐,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也,中阳不足,食难用饱,吃饭不能吃饱,饱则微烦头眩,因为中阳不足,水谷不化,这就导致了湿邪内郁,饮食停滞。水谷之湿郁,上扰心神,就出现了心烦。湿郁食滞,阻滞气机,就出现了腹满。上扰清阳,就出现了头眩。脾虚,水谷不别,湿邪不能够从小便排泄出去,就出现了小便难。那么湿郁食滞以后,同样的道理,阻遏气机,或者迫使脾之本色外露,或者迫使胆汁外溢,那当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸,是由于湿郁食滞所造成的,所以把它叫做谷疸,这种饮食停滞是由于中阳不 足,运化无力所造成的,所以它也属于阴黄。在治疗上,也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗,温中、化食、导滞、袪湿。 

血热证

    阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

这是阳明经脉血分有热,阳明气分有热的话,热迫津液外越就可以出现渴而能饮。现在热在血分,一旦入阴分,这热邪就是内收内敛,它伤津就不重了,所以他仅仅是口干燥,并不想喝水,但欲漱水不欲咽,仅仅是口干燥,更何况热在阴分,热在血分,热蒸阴分的津液,他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分,热迫血妄行,就可能会出现鼻衄

脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。[227]

*“脉浮,发热,是邪在表,口干,鼻燥是邪在阳明经,把脉浮和发热口干和鼻燥联合起来看,这是邪在阳明经表,这是邪在阳明经脉,邪在阳明经表同样可以有脉浮,同样可以有发热,这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。阳明经表受邪,能食提示阳明之腑没有燥结,这是阳明经脉有热,热迫血妄行,那就可能出现鼻衄。太阳有表邪,可以通过鼻衄而作解,阳明有热,它不是鼻衄作解,而是热迫血妄行的一个症状表现。

热入血室证)阳明病,下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,然汗出则愈。[216]

阳明蓄血证)阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。方二十四。[237]

至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。四十一。用前第二十四方。[257]

若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。[258]

下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。

阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。190

太阳是主表的,所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分,阳明胃是主里的,阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用,所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。所谓中风和伤寒,后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明,这里的伤寒是中阳不足,寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话,那是有热,有热则消谷善饥,所以他能食,就把它叫做中风;中阳不足,受纳腐熟无权,寒邪伤中焦,他不能食,就把它叫做中寒。

阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。[191]

*“阳明病,若中寒者,不能食,这是中阳不运,受纳无权的表现;小便不利这是中阳不足,清浊不分的表现,能够分清浊,浊者归大肠,清者归膀胱,小便就畅通,现在小便不利就是尿少,这是清浊不分的表现;手足濈然汗出,这个濈然汗出,不是热迫津液外越,而是中阳不足,阳不摄阴。中阳不足,阳不摄阴,可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛,逼迫津液外越,也可以见到手足汗出如流水不断,这两者在临床症状上就汗出是,手足汗出是热汗,我们就那是阳明燥热盛,手脚出汗是出冷汗的,那我们说这是中阳不足,阳不摄阴,出冷汗的你摸上去汗都是凉的,出热汗的你摸上去手是热的。此欲固瘕[jia3]”,固瘕[jia3]是个证候名称,我们讲义上的注释,固瘕[jia3]是因胃中虚冷,水谷不消而结积的病患,其特 征为大便初硬后溏,所以大便初硬后溏就叫固瘕[jia3],而现在小便不 利,手脚出冷汗,还有不能食,这是将要做固瘕[jia3]的前驱症状,必 大便初硬后溏

阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。一云冬阳明。[197]

若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。[226]

食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。[243]

*“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦 也。阳明是主受纳水谷的,食谷欲呕,属于阳明胃家虚寒,受纳无权,随吃随吐谓之热朝食暮吐,暮食朝吐谓之寒

 吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的方子,它的药物组成是吴、姜、大、人。吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药,大枣和人参是补中气的。

辨虚证和实证

 夫实则谵语,虚则 郑声,郑声者,重语也,直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。210

*实证容易见到谵语,而郑声多见于虚证。郑声者,重语也是指的这个人语言重复,声音低微,反反复复就是那么一句话,这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现,所以郑声属于虚证。直视,谵语,喘 满者死,下利者亦死,直视是肝肾阴精被伤,目精失养的表现。如果出现了下利,这是中气衰败,当然预后不良,所以说下利者亦死。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚 证,谵语见于实证。

 发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死, 脉自和者不死。211

*阳明病属里热实证,证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致,本条谵语则属于虚证,由于汗为心之液,必得阳气蒸腾施化而始出,故发汗过多,阴液走泄,阳气外亡,导致心气散乱,神明无主,故发谵语。所谓脉短是上不及寸,下不达关,这是真阴耗伤,脉道不能充盈的表现,所以预后不良。

阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时。但浮者,必盗汗出。[201]

脉阳微,而汗出少者,为自和一作如。也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。[245]

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。[246]

阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。[196]

*“阳明病,法多汗反无汗, 其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。这是因为津液已伤,化源不足,汗出无源,所以才导致没有汗。出汗本身是为了散热,现在没有汗,热就散不出去,热郁在肌肤,就出现了如虫行皮中状,实际上就是皮下有蚁走感,这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉,遇到这种情况,这种情况没有汗,千万不要再发汗,应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。

阳明病是应当多汗的,那么阳明无汗

一个是阳明无汗,见于寒邪闭于阳明经表。葛根浮长 主阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁

阳明的湿热发黄证,那是湿热互结,热不得外越,是阳明病,但是湿热互结,热不得外越,可以无汗

热盛伤津,汗出无源热郁于肌肤见到身上痒,或者说身如虫行皮中。

 

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