|
收录于合集#伤寒论3个 再来看原文第182条“问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此条文并不是指表证，而是指阳明里热、里实表现于外的证候。因为阳明病里热炽盛，故不恶寒反恶热，里热蒸腾于外则见身热，逼迫津液外越则见汗出。 根据上两条总结，阳明病的特征有二：一个是胃家实，也就是腑实证；一个是外证，也就是阳明热证。临床上把此作为判断阳明病的标准。 阳明病成因 阳明病是怎么来的呢？从原文179、181、185条来看，阳明病成因有三：一是太阳病汗不得法或误汗、吐、下后损伤津液，而致邪入阳明化燥成实，称太阳阳明；二是外邪直中阳明经表，邪气循经入腑化燥成实，称正阳阳明；三是少阳病误用汗吐下，损伤津液，少阳之邪入于阳明，由热化燥成实，称作少阳阳明。 阳明病证候及治疗 阳明病的证候分为本证和变证，本证有三类，一是邪在阳明经脉的阳明经表证，二是阳明热证，三是阳明实证，变证则以阳明湿热发黄证为主。 1、阳明经表证 见原文183、184条。由于阳明经脉循行于体表，风寒邪气侵袭阳明经脉，阳明经阳气被郁，于是出现额头疼痛，目痛鼻干，发热恶寒无汗等症，正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所说：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，日痛鼻干卧不宁。”但由于阳明的阳气作用在肠胃之里，于是184条说“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”说明阳明经表证历时短暂，很快就会转为自汗出而恶热的阳明里热证，但有是证用是方，若临床上见阳明经表证，治疗上可根据具体症状选用葛根汤、麻桂剂等。 2、阳明热证 上面讲到阳明病有两个特征，一个是里实证，一个是外证。如果是里热而不实，就应当以辛凉清解为宜，根据邪热的病位，有以下方证： ①热在上焦，邪热留扰胸膈证 见于原文221、228条。由于阳明经热证误治后，使邪热留扰胸膈，证见心中懊憹，饥不能食，但头汗出等。“但头汗出”这个症状，在《伤寒论》中出现多次，如134条的大结胸证，“但头汗出，齐颈而还”，147条柴胡桂枝干姜汤证，111条火邪伤阴内热证以及236条的湿热发黄证。此症机理，皆是热郁体内不得外越，邪热上蒸头部，故见身无汗而但头汗出，治以清宣郁热，方用栀子豉汤。 ②热在中焦，胃热弥漫证及胃热弥漫津气两伤证 胃热弥漫证见于原文176、219条，由于阳明胃热炽盛，邪热充斥内外，故见症有身热汗出，不恶寒反恶热，心烦，舌干口渴等表里俱热的表现，治疗以辛寒折热法，方用白虎汤；219条所述三阳合病，从原文描述的症状来看，是以阳明热盛为主，故治疗时当禁用汗、下二法，若误汗则适更伤津液，使燥热更甚，误下则会使阳脱于上，阴竭于下。胃热弥漫津气两伤证见于原文26条、168-170条和22条，在白虎汤证的基础上多了津气两伤的的证候。从原文来看，“热结在里，表里俱热”是热邪弥漫周身，充斥内外，“大汗出”是里热逼迫津液外越所致，“大烦渴，舌上干燥而烦”等是由于里热伤津耗气，“脉洪大”是里热炽盛，使气血涌盛，血脉贲张所致。《脉诀汇辨》云：“洪脉极大，壮如洪水，来盛去衰”，来盛提示里热邪盛，去衰则提示人体津液已有耗伤。此四大症，在《方剂学》中是白虎汤的临床表现，但从《伤寒论》来看，这是白虎加人参汤的证候特点。 ③热在下焦，阴伤水热互结证 阳明热证误下后，热入下焦，由于下焦是水液代谢的重要场所，又是人体真阴化生之地，邪热极易与水互结，于是便形成此证。证见脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，尿道涩痛等，治疗当以清热利水育阴，方用猪苓汤。 上三组证候论述了阳明热证误治后所造成的不同变证，热在上焦，离表尚近，治以清宣；热在下焦，离里窍近，治用清利；热在中焦，往外不能宣，往下不能利，则治用辛寒清热。让我再次感受到人体的御病机制，临床证候千变万化，反应到人体无非就三个部位，人体排邪也无非就是表、里、半表半里三个通道，只要抓准病机，顺应人体排病规律，给邪以出路，也疾病可瘥，这就是中医所讲的因势利导，顺病势的道理。 3、阳明实证 此证候为阳明病的主要证候 (一)阳明腑实证 由于热盛伤津，津伤化燥，邪热与阳明糟粕相结，因燥成实则形成阳明腑实证。症可见潮热谵语，烦躁多汗等全身毒热内盛之象，又有不大便，腹满或绕脐痛、腹满痛等腹部实证的表现。这两组证候只有同时存在，才可以诊断为阳明腑实证。若只见第一组，充其量可以诊断为阳明热证，治以清法而不可下；若只见第二组，虽然治疗上也是用下法，但诊断上只能算杂病的腹部实证，而不能诊断为“阳明腑实证”。治疗上以下法为主，仲景在文中提供了三个承气汤。根据临床证候的不同，当全身热毒内盛明显，而腹部实证表现较轻时，则用调胃承气汤清下以泄下燥热；若腹部实证较明显时，则用小承气汤缓下以破滞除满；若二者兼备且皆重者，则以大承气汤峻下以攻下实热。大承气汤这张方子，在《伤寒论》原文中论述的条文超过了10条。其中252-254条，论述了急下三证，一是“目中不了了，睛不和”，这是阳明燥热已致肝肾阴精大伤，二是“发热汗多者”，这是津液耗伤，三是“腹满痛者”，腹部又满又痛，提示病势凶猛。见此三证当急下以救阴。所以一个方子不能墨守成规，既要谨慎，也要大胆，最重要的是要抓准病机，知常达变，方可在临床立于不败之地。 (二)脾约证 见原文第247条，此证成因为胃阳盛而脾阴虚，这就是常说的“胃强脾弱”。由于脾阴虚，其为胃行津液的功能被胃阳制约，津液不能还入胃肠道，而致小便数多，大便硬结。故名“脾约”。治疗当以润肠通便为主，方用麻子仁丸。麻子仁丸的组成为“二仁一芍小承气”，虽为润下剂，但仍以小承气汤为底方，在于去实通便，行气导滞，故津枯血燥之便秘应当慎用。 (三)津亏便结证 见原文223条，若病本汗自出，小便自利，又发汗，则造成体内津液内竭，大便结滞于肛门，欲解而难解，这时候大便虽硬，但无热盛也无腹满之证，根据因势利导的原则，当用导便或灌肠之法，原文中所用蜜煎方和灌肠剂，可以说是医学史最早的。 4、阳明病变证 这部分主要讲述的是阳明湿热发黄证。因阳明和太阴相表里，若病人素体脾气不足，水湿内盛，邪热不从阳明燥化，而从太阴湿化，湿热相合，则形成此证。关于发黄的机理，现在一般认为是湿热瘀结在里，熏蒸肝胆，胆热液泄，胆汁逆流入血，泛溢肌肤所致，此可称作“胆黄说”。而在《伤寒论》里，发黄之证主要出现在阳明病篇和太阴病篇，金代成无己在《伤寒明理论》中说:“大抵黄家属太阴，太阴者脾之经也，脾者土，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必发身黄”此可称作“脾黄说。其实我认为两种说法根本的原因是一样的，就是湿热相结，郁热蒸于里而致发黄，所以治疗上当以清热利湿退黄为主，方用茵陈蒿汤。若兼中气不足，则用栀子柏皮汤；若伴外感，则用麻黄连轺赤小豆汤。这里再一次感受到了《伤寒论》用药之法度。 下法禁忌 根据原文204-206条及194条所述，阳明病若见呕多，这是兼见少阳证，不可独下，当以和解少阳或在和解同时兼以下之；心下硬满，知病位不在腹部，未成实不可下；面合色赤，是邪伤阳明经表，不可下，当解表；胃家虚寒，不能食者，不能下，下之则损伤胃气。有一种说法为“阳明无死证”，虽然如此，但如果反复失治误治，导致津液过度丧失，同样也会出现死证，所以212条云:“伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死。” 少阳病篇小结 少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证，其病变部位涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。 少阳病特征 少阳病的提纲，见原文263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，此三证，为邪入少阳，胆腑郁热，火热循经上扰清窍之征象。读到这里，可以看出三阳病的提纲在描述的思路上，一个是讲症状表现，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”一个是讲病机，“阳明病，胃家实是也”，而此条则突出了少阳病容易气郁化火的特点。由此提示了在学习《伤寒论》任何一条条文，方证时，都应当通过症状表现，进一步抓病机，进而把握其特点。 少阳病病因 少阳受病之因，一是多由素体气血不足，外邪易直接侵犯少阳经脉而成，正如97条“弱气尽，腠理开，邪气因入”所阐述。二是太阳病失治误治后，邪气传入少阳，或厥阴病阳气恢复，邪气外出少阳而成。 少阳病的证候及治疗 少阳病的证候可分为本证和兼证，原文第96条全面描述了少阳病的主证，证见“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”医家称此为“柴胡四大症”，根据病机来分析这四大症状，因少阳为弱阳，抗邪之力较弱，少阳受邪，正邪分争互有进退，邪胜则寒，正胜则热，故见往来寒热。少阳胆经“入季胁，循胸里，贯心脏”，邪伤少阳经脉，经气不利则见胸胁苦满。心烦是少阳郁火循经上扰心神的表现；喜呕是胆热犯胃，致胃气上逆的表现，“嘿嘿”是心中不快之感，由于肝主谋略而胆主决断，二者皆喜疏泄，现胆腑气郁，疏泄不利，精神抑郁。故心中不快；不欲饮食则是少阳气郁犯胃，导致脾胃纳化失司所致。其余或见证和兼证，则皆是少阳经腑不和，枢机不利，其病变不同于部位则见到不同的症状。综上所述，少阳本证总体病机是经腑受邪，枢机不利而致，治疗上当以和解为主，“和枢机，解郁热”，方用小柴胡汤。在现代临床中，小柴胡汤可以说是应用最广泛的一张方剂，此方有三组药物，一是柴胡配黄芩，柴胡解经邪，黄芩清腑热，二药合用，疏清并行；二是半夏生姜同用，既辛散，助柴胡解郁，又可化痰消水饮，助三焦水道畅达，还可和胃降逆止呕；三是参草枣同用，在治疗外感热病中。为何要用三个补气的药物，其因有二：一可助少阳正气以祛邪，二可补脾气，防止邪气内传太阴，诸药合用，相辅相成，和枢解郁，攻补兼施，寒热同调，可谓左右逢源，实属和解良剂。 原文101条云，柴胡证“但见一证便是，不必悉具”。提示了运用小柴胡汤时，既要掌握其主治证候，又要懂得灵活使用。举一病案:吾师在今年7月曾治疗一例胁肋伴腰背疼痛数日的患者，因一周前感冒，服用抗生素后症状缓解，但出现右侧胁肋部疼痛，伴右侧腰背及下肢牵引痛。其刻下症兼见口苦口干，头晕乏力，脉弦。老师就是辨其为表邪未解入里侵犯少阳经脉，邪郁胆经，经气不利，处以小柴胡汤和金铃子散5剂则瘥。此案体现了“抓病机，兼求病本”，令我印象深刻。 少阳病兼证 少阳病主证之外，又有以下兼证。 1、柴胡桂枝汤证 原文146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，为太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼见太阴表证。治疗上若只用和解，则太阴四肢风寒邪气难解，故合桂枝汤而成柴胡桂枝汤，和解少阳，兼以解表。 2、大柴胡汤证 大柴胡汤的适应症有二：一是原文103条所述“热结在里，复往来寒热者”，这是少阳不和兼有阳明里实证。二是103条和165条“心下痞硬”“郁郁微烦”等症，这是少阳胆腑的热实证。两者证候不同，但其病机为少阳病兼里实，故处方均用大柴胡汤，和解少阳兼通下里实。 3、柴胡加芒硝汤证 原文104条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，……后以柴胡加芒硝汤主之”，这是少阳兼阳明里实，大便虽通，但里热仍未除，以柴胡加芒硝汤和解兼以通下。然此方与大柴胡方相较，药力较轻，故为和解兼泄热之轻剂。 4、柴胡桂枝干姜汤证 原文147条“伤寒五六日，……胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”因伤寒汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪传少阳，枢机不利，则三焦失畅，水道不调，此为少阳兼脾阳不足，水饮内结之证，故治以和解少阳与温化水饮并行之法；方用柴胡桂枝干姜汤和解少阳，温脾生津，畅达三焦。 5、柴胡加龙骨牡蛎汤证 原文107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此证为伤寒误下，损伤正气，邪气内陷所致。邪气弥漫，以心胆不宁的精神症状为突出，故治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤和解泄热，镇惊安神。 以上皆是少阳病中，因证候变化而兼夹太阳不和，阳明里实，太阴脾虚，心胆不宁等证；从这些兼治之法，再次看出仲景处方用药的严谨周详。 至此，三阳病的条文就总结完了。从这些条文及方证可以看出，三阳病就是邪气较盛，正气未衰这个阶段证候群的表现特征，治疗上，当以祛邪为主，扶正为辅。 |
|
|
