浅析小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”和“大便溏”

何文曲星 仁爱 浅析小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”和“大便溏”
广中医 何文星 莫晓文
（本文较为肤浅，各位见笑了，不过还是很希望大家斧正呀！）
摘要：纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，小柴胡汤既可以治疗“不大便”、“大便硬”，又可以治疗“大便溏”。而进一步探讨其理法方药和临床运用，对于准确地运用小柴胡汤具有重要意义。本篇文章欲从原文学习、原因分析、方药分析、用药注意等四个方面进行论述。
关键词：小柴胡汤 不大便 大便硬 大便溏 机理
《伤寒论》是中医四大经典之一，示后人以辨证论治的法度，仔细玩味能提高辨证论治的水平，从而提高临床疗效。但伤寒原文言简意赅，简短言辞中蕴含着深刻的含义。纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，小柴胡汤证的大便可以表现为“不大便”、“大便硬”以及“大便溏”，为何会出现这三种大便次数、性状不同的情况呢？
笔者从小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”和“大便溏”的原文学习、原因分析、方药分析和临床应用注意等方面进行分别论述。仁爱

1．        小柴胡汤治疗“不大便”
1.1原文学习
230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
经方大师胡希恕认为：“胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便为阳明证，苔白，主热而未实，结实则苔色转黄，不大便而现柴胡汤证可与小柴胡汤。”因此，本条虽冠以阳明病，但没有达到腑实承气汤证，在此应指不大便或有发热之证；虽有呕，却非阳明腑实导致的气机上逆之呕。此时可以用小柴胡汤和解少阳。
1.2原因分析
陈修园认为：“不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。上焦不通，津液不下，而为不大便。”原文中提到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”正说明出现“不大便”，不仅是因为有热而未尽实，而且是因为少阳枢机不利，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便。
1.3方药分析
虽有阳明热证，但却未尽至腑实，不可用下法，并且“胁下硬满”，“呕”是为少阳证，可用小柴胡汤和之。
君药柴胡在《神农本草经》中言柴胡“主心腹间结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。”因此，柴胡不仅能和解少阳，调和枢机，还能祛除心腹间的结气、推陈致新。整个方剂能使少阳枢机条畅，胸中所结之气通，津液得以往下，胃气顺降而大便自通。
1.4应用注意
用小柴胡汤治疗“不大便”，必须出现小柴胡汤证，且腑未成实，本例胁下硬满、呕为小柴胡汤证，不大便却舌上白苔。在临证时，还必须与以下几个方证相鉴别：
大柴胡汤（见原文103、136、165条）：此方是在小柴胡汤去人参、甘草的基础上，加大黄、枳实、芍药，主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。
柴胡加芒硝汤（见原文104条）：此方是在小柴胡汤的基础上加芒硝一味，主治小柴胡汤现大便不通，发潮热，亦为少阳阳明合病。

2．        小柴胡汤治疗“大便硬”
2.1原文学习
148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”
四诊合参，既有头汗出，微恶寒，津液不达四末而手足冷的表证，也有大便硬，微结于里的脉沉，结而不出的脉细等里证，且有心下满，口不欲食的柴胡证，即“半在里半在外也”。
2.2原因分析
本条出现的“大便硬”的原因，需与230条互参。阳微结一证，是风寒束表，卫气郁闭，上焦失于宣通，里阳不得畅达，导致表里不和，邪热郁结于内，出现“大便硬”。再加上少阳枢机不利，气液失输，升降皆难，腑气不通，蕴邪化热，大便即硬。
2.3方药分析
此证治疗时汗下皆为不宜，而需用小柴胡汤之和法，使枢机通利，阳气宣通，表邪疏散而里气自通。
柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩善于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火，与柴胡配伍正中病机，整个方剂亦能达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”的疗效。
2.4应用注意
临床运用小柴胡汤治疗“阳微结”一证，必须透彻理解原文意思，理解少阳主治之“半在里半在外”的病位，理解“三阳合病，治从少阳”的真正含义，才能在临证时取的良好的疗效。
服药后，需要密切关注病情的变化。正如郝万山老师所讲：“上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。”
当然，若服小柴胡汤后，症状减轻，但病未全去，可在小柴胡汤中加入大黄或少少与调胃承气汤，得大便通则解。

从小柴胡汤治疗“不大便”和“大便硬”可知，尽管有少阳兼阳明热而不实证、三阳合病之阳微结之别，但这两个大便的异常，实有共同之机理，即因为少阳枢机不利，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便，故其治法用方皆为小柴胡汤。胡希恕认为：“小柴胡汤有通行大便之功，功在疏泄胸胁，推陈出新，而不在升提。”临床中需抓住病机，抓住主要矛盾，必能殊途同归，大便得解。

3．        小柴胡汤治疗“大便溏”
3.1原文学习
229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”
冉雪峰《冉注伤寒论》：“阳明病，非小便多液伤，即液涸无小便。今大便调，小便亦调，证明胃家完整不实。”阳明病，发潮热，有似阳明腑实证，但却无腹部硬满、大便硬、谵语、手足濈然汗出等阳明腑实证，而有大便溏，小便自可，更有胸胁满的少阳见证。治疗不宜下而该用小柴胡汤。
3.2原因分析
少阳位于半表半里，与胸腹间脏腑联系紧密。与脾胃联系尤为显著。在小柴胡汤主治证中的“默默不欲饮食”、“喜呕”，以及或然证中的“腹中痛”都是少阳之邪气影响脾胃导致的一系列症状。此条原文中出现大便溏亦是由于胆气抑郁，不能疏土，土不运化水湿所致之证。
3.3方药分析
阳明病，发潮热，但未至里实，反而出现大便溏，小便自可，说明此大便溏非阳明腑实引起的热结旁流，亦非小便不利而致的大便反溏。因此，治疗上不可用下法，亦不可用“利小便而实大便”的治法。在上述症状基础上，还现胸胁满一证，故可用小柴胡汤治疗。“但见一证便是，不必悉具。”
柴胡大量使用，可以达到解热的功效，在加黄芩清热、止利，相互配伍，而使清热力加强且能治大便溏。与他药和用，有寒有温、有升有降，调和枢机，和解少阳而清热止利。
3.4应用注意
临床应用不可凡见大便溏都用和法，大便溏出现少阳证时，才可考虑用小柴胡汤。必要时还需加减灵活应用。日本汉方家汤本求真在其著作《皇汉医学》中注解229条言：“以余之试验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性卡他炎，尤以小儿之疫痢，消化不良等，最有奇效。若效力微弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄，有口舌干、发热、烦渴等症时，当加石膏。”
同时，由于此证的大便溏，是阳明热而不实，且合于少阳，因此还需要与如下方剂相互鉴别使用：
黄芩汤：黄芩、芍药、甘草、大枣，主治太阳与少阳合病，自下利，兼见口苦、发热、咽干、腹痛等证。与小柴胡汤治疗的下利、或大便溏则兼见小柴胡汤证，可资鉴别，但应用时，若出现腹痛，或“效力微弱时”，宜加芍药，而蕴芍药汤于小柴胡汤中。
大柴胡汤：主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。而小柴胡汤出现的大便溏非阳明腑实之热结旁流证。

通过对《伤寒论》中有关小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”、“大便溏”的条文学习、原因分析、方药分析以及临床应用注意，说明我们在临床实践中，如果病人出现不大便、大便硬、大便溏（或出现热利、痢疾），医者辨证时不能局限于大肠。而必须全面了解，细辨六经与方证，抓住病机，从而准确选用小柴胡汤，必能效如桴鼓。现举两个古今验案各一则，以供参考：
1.清余震所著《古今医案按》医案：
北宋医家孙兆治一人，伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：“此即仲景所谓半在表、半在里，脉虽沉紧，不得为少阴病也。”投以小柴胡汤而愈。盖四肢凉，脉沉紧似乎少阴；然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还；今有头汗出，似乎阳虚，故曰，汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣，故曰，阴不得有汗，今头汗出，知非少阴也，与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣。此亦阳证似阴之一种也。
按：此案于《伤寒论》中所言症状类似，用小柴胡汤治愈，深得力于仲景也。
2.近代经方大师胡希恕验案：
佟某，男，40岁，住黄化门17号。 初诊日期1943年7月15曰:平素甚健，又白又胖．入夏染疫．高烧．腹痛。下利后重．便意频频，恶心，呕吐乃至水浆不入。以至大便日行30余次，所下血水．色黑灰暗，其味恶臭。最后所下仅为点滴血浆样血水，坐厕不起，曾去市大医院治疗无效，中医诸医束手，延胡老诊治。赴其家诊时，面色苍白而灰暗，舌苔白根腻少津，脉细数，病情如上述。危重已极，此时病已无表证，证属少阳阳明并病，汗、下均非所宜．唯有和解一法，与小柴胡汤加生石膏：
柴胡八钱，黄芩三钱，党参三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。另西瓜一个，嘱其频频吃。
    结果：开始吃西瓜与喝水一样，吃了即吐，嘱吐了继续吃。翌日即见效，二日后吐止，气力增，渐可坐起。家人苦其不能进食，胡老嘱其近两天万不可进食。至第七天，腹泻明显好转，一日2～3行，病人诉胃有凉感，知内热已去．与小柴胡汤去党参，加西洋参三钱。第八天即能吃．细心调养，半月痊愈。
    按：小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证，可用于感冒、肺炎、肝炎、脑炎等各种疾病出现该方证时，用之皆效，但是不论是哪种病，没有出现该方证时用之也是无效的。临床小柴胡汤有治疗痢疾的机会，甚至“噤口痢”都可运用。本案说明小柴胡汤可治疗热痢而现柴胡证。
【参考文献】
[1].冯世伦等  《经方传真：胡希恕经方理论与实践（修订版）》【M】 中国中医药出版社2008.6
[2].清•余震 《古今医案按》 【M】人民卫生出版社 2007.7
[3].冯世伦《中医临床家胡希恕》【M】中国中医药出版社 2001.1
[4].梅国强 《伤寒论讲义》【M】人民卫生出版社 2003.12

我觉得理解这些有“双向调节”的经方/有特殊方证的方很重要，很容易忽视，比较难把握是否对证/是否需要加减。比如大柴胡汤治疗大便难和利/桂枝汤治疗下利/调味承气治疗吐后胃不适等。 爱对“双向调节”及“比较难把握是否对证~是否需要加减”的临床体会，举一个例子，治某腹泻腹痛月余，用大柴胡汤2剂愈，用药指证腹部压痛，拒按。同理大便难一样。见《伤寒论》165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》.（呕吐哕下利脉证治.“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤（我的体会也可用大柴胡汤）。说白了只要腹部压痛，拒按，不管他出现大便或难或利，照用不误。读伤寒应全篇上下连起来，人是一个整体，不能受现代医学分科影响。