浅析小柴胡汤治疗“不大便＂、 “大便硬＂和“大便溏＂

浅析小柴胡汤治疗“不大便＂、 “大便硬＂和“大便溏＂

何文星 莫晓文黄淑爱

《伤寒论》 是中医四大经典之一， 示后人以辨证论治的法度， 仔细玩味能提高辨证论治的水平， 从而提高临床疗效。 但伤寒原文言简意赅， 简短言辞中蕴含着深刻的含义。 纵观《伤寒论》 中有关小柴胡汤的原文， 小柴胡汤证的大便可以表现为“不大便” 、 “大便硬” 以及“大便溏” ， 为何会出现这三种大便次数、 性状不同的情况呢？笔者从小柴胡汤治疗“不大便” 、 “大便硬” 和“大便溏” 的原文学习、 原因分析、 方药分析和临床应用注意等方面进行分别论述。

１．小柴胡汤治疗“不大便”

１． １原文学习

２３０条： “阳明病， 胁下硬满， 不大便而呕， 舌上白苔者， 可与小柴胡汤。 上焦得通，津液得下， 胃气因和， 身ｊ戢然汗出而解。 ”经方大师胡希恕认为： “胁下硬满， 即胸胁苦满， 胸胁苦满而呕为少阳证， 不大便为阳明证， 苔白， 主热而未实， 结实则苔色转黄， 不大便而现柴胡汤证可与小柴胡汤。 ” 因此，本条虽冠以阳明病， 但没有达到腑实承气汤证， 在此应指不大便或有发热之证； 虽有呕， 却非阳明腑实导致的气机上逆之呕。 此时可以用小柴胡汤和解少阳。

１． ２原因分析

陈修园认为： 。 不得由枢以出， 遂致三焦相混， 内外不通矣。 上焦不通， 津液不下， 而为不大便。 ” 原文中提到“上焦得通， 津液得下。 胃气因和， 身ｊ戢然汗出而解。 ” 正说明出现“不大便” ， 不仅是因为有热而未尽实， 而且是因为少阳枢机不利， 邪气结于胁下， 影响上焦津液不得往下， 而导致不大便。

１． ３方药分析

虽有阳明热证， 但却未尽至腑实， 不可用下法， 并且“胁下硬满” ， “呕” 是为少阳证，可用小柴胡汤和之。ｒ君药柴胡在《神农本草经》 中言柴胡“主心腹间结气， 饮食积聚， 寒热邪气， 推陈出新。 ”因此， 柴胡不仅能和解少阳， 调和枢机， 还能祛除心腹间的结气、 推陈致新。 整个方剂能使少阳枢机条畅， 胸中所结之气通， 津液得以往下， 胃气顺降而大便自通。

１． ４应用注意

用小柴胡汤治疗“不大便” ， 必须出现小柴胡汤证， 且腑未成实， 本例胁下硬满、 呕为小柴胡汤证， 不大便却舌上自苔。 在临证时， 还必须与以下几个方证相鉴别：大柴胡汤（见原文１０３、 １３６、 １６５条）： 此方是在小柴胡汤去人参、 甘草的基础上， 加大黄、 枳实、 芍药， 主治少阳阳明合病， 方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦， 大便硬， 或热结旁流而现溏。柴胡加芒硝汤（见原文１０４条）： 此方是在小柴胡汤的基础上加芒硝一味， 主治小柴胡汤现大便不通， 发潮热， 亦为少阳阳明合病。

２．小柴胡汤治疗搿大便硬”

２． １原文学习・

１４８条： “伤寒五六日， 头汗出， 微恶寒， 手足冷， 心下满， 口不欲食， 大便硬， 脉细者， 此为阳微结， 必有表， 复有里也， 脉沉亦在里也。 汗出为阳微， 假令纯阴结， 不得复有外证， 悉入在里， 此为半在里半在外也。 脉虽沉紧， 不得为少阴病。 所以然者， 阴不得有汗，今头汗出， 故知非少阴也， 可与小柴胡汤。 设不了了者， 得屎而解。 ＂四诊合参， 既有头汗出， 微恶寒， 津液不达四末而手足冷的表证， 也有大便硬， 微结于里的脉沉， 结而不出的脉细等里证， 且有心下满， 口不欲食的柴胡证， 即“半在里半在外也” 。

２． ２原因分析

本条出现的“大便硬” 的原因， 需与２３０条互参。 阳微结一证， 是风寒束表， 卫气郁闭，上焦失于宣通。 里阳不得畅达， 导致表里不和， 邪热郁结于内， 出现“大便硬” 。 再加上少阳枢机不利， 气液失输， 升降皆难， 腑气不通， 蕴邪化热， 大便即硬。

２． ３方药分析

此证治疗时汗下皆为不宜， 而需用小柴胡汤之和法， 使枢机通利， 阳气宣通， 表邪疏散而里气自通。柴胡最善升散舒达， 推陈致新， 利少阳枢机； 黄芩善于清泄胸腹之蕴热， 祛肝胆大肠之积火， 与柴胡配伍正中病机， 整个方剂亦能达到“上焦得通， 津液得下， 胃气因和， 身溅然汗出而解” 的疗效。

２． ４应用注意

悔床运用小柴胡汤治疗“阳微结” 一证， 必须透彻理解原文意思， 理解少阳主治之“半在里半在外” 的病位， 理解“三阳合病， 治从少阳” 的真正含义， 才能在临证时取的良好的疗效。服药后， 需要密切关注病情的变化。 正如郝万山老师所讲： “上焦得通、 津液得下、 胃气因和， 需要一定的时间， 津液向肠道的输布需要一定的时间， 身上还不爽快， 暂时不要用药， 等到津液能够输布了， 肠道能够滋润了， “得屎而解” ， 大便通了， 这个阳微结的证候就会缓解。 ”

当然， 若服小柴胡汤后， 症状减轻， 但病未全去， 可在小柴胡汤中加入大黄或少少与调胃承气汤， 得大便通则解。从小柴胡汤治疗“不大便” 和“大便硬” 可知， 尽管有少阳兼阳明热而不实证、 三阳合病之阳微结之别， 但这两个大便的异常， 实有共同之机理， 即因为少阳枢机不利， 邪气结于胁下， 影响上焦津液不得往下， 而导致不大便， 故其治法用方皆为小柴胡汤。 胡希恕认为：“小柴胡汤有通行大便之功， 功在疏泄胸胁， 推陈出新， 而不在升提。 ” 临床中需抓住病机，抓住主要矛盾， 必能殊途同归， 大便得解。

３．小柴胡汤治疗“大便溏＂

３． １原文学习

２２９条： “阳明病， 发潮热， 大便溏， 小便自可， 胸胁满不去者， 与小柴胡汤。 ”

冉雪峰《冉注伤寒论》 ： “阳明病， 非小便多液伤， 即液涸无小便。 今大便调， 小便亦调，证明胃家完整不实。 ” 阳明病． 发潮热， 有似阳明腑实证， 但却无腹部硬满、 大便硬、 谵语、手足溅然汗出等阳明腑实证， 而有大便溏， 小便自可， 更有胸胁满的少阳见证。 治疗不宣下而该用小柴胡汤。

３． ２原因分析

少阳位于半表半里， 与胸腹问脏腑联系紧密。 与脾胃联系尤为显著。 在小柴胡汤主治证中的“默默不欲饮食” 、 “喜呕” ， 以及或然证中的“腹中痛” 都是少阳之邪气影响脾胃导致的一系列症状。 此条原文中出现大便溏亦是由于胆气抑郁， 不能疏土， 土不运化水湿所致之证。

３． ３方药分析

阳明病， 发潮热， 但未至里实， 反而出现大便溏， 小便自可， 说明此大便溏非阳明腑实引起的热结旁流， 亦非小便不利而致的大便反溏。 因此， 治疗上不可用下法， 亦不可用“利小便而实大便” 的治法。 在上述症状基础上， 还现胸胁满一证， 故可用小柴胡汤治疗。 “但见一证便是， 不必悉具。 ”柴胡大量使用， 可以达到解热的功效， 在加黄芩清热、 止利， 相互配伍， 而使清热力加强且能治大便溏。 与他药和用， 有寒有温、 有升有降， 调和枢机， 和解少阳而清热止利。

３． ４应用注意

临床应用不可凡见大便溏都用和法， 大便溏出现少阳证时， 才可考虑用小柴胡汤。 必要时还需加减灵活应用。 日本汉方家汤本求真在其著作《皇汉医学》 中注解２２９条言： “以余之试验， 则本方不特限于本病， 凡一般之急性、 亚急性、 慢性卡他炎， 尤以ｄ，ＪＬ之疫痢， 消化不良等， 最有奇效。 若效力微弱时宜加芍药； 有不消化之便或粘液、 粘血便时， 宜加大黄，有口舌干、 发热、 烦渴等症时， 当加石膏： ”同时， 由于此证的大便溏， 是阳明热而不实， 且合于少阳， 因此还需要与如下方剂相互

鉴别使用：

黄芩汤： 黄芩、 芍药、 甘草、 大枣， 主治太阳与少阳合病， 自下利， 兼见口苦、 发热、咽干、 腹痛等证。 与小柴胡汤治疗的下利、 或大便溏则兼见小柴胡汤证， 可资鉴别， 但应用时， 若出现腹痛， 或“效力微弱时” ， 宜加芍药， 而蕴芍药汤于小柴胡汤中。

大柴胡汤： 主治少阳阳明合病， 方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧， 郁郁微烦， 大便硬， 或热结旁流而现溏。 而小柴胡汤出现的大便溏非阳明腑实之热结旁流证。通过对《伤寒论》 中有关小柴胡汤治疗“不大便” 、 “大便硬” 、 “大便溏” 的条文学习、

原因分析、 方药分析以及临床应用注意， 说明我们在临床实践中， 如果病人出现不大便、 大便硬、 大便溏（或出现热利、 痢疾）， 医者辨证时不能局限于大肠。 而必须全面了解， 细辨六经与方证， 抓住病机， 从而准确选用小柴胡汤， 必能效如桴鼓。 现举两个古今验案各一则，

以供参考：

１． 清余震所著《古今医案按》 医案：

北宋医家孙兆治一人， 伤寒五六日， 头汗出， 自颈以下无汗， 手足冷， 心下痞闷， 大便秘， 脉沉紧。 或者以为阴结。 孙日： “此即仲景所谓半在表、 半在里， 脉虽沉紧， 不得为少阴病也。 ” 投以小柴胡汤而愈。 盖四肢凉， 脉沉紧似乎少阴： 然少阴多自利， 不当大便硬。况头者三阳同聚， 若三阴经则至胸而还； 今有头汗出， 似乎阳虚， 敌日， 汗出为阳微。 然少阴额上冷汗， 则为阴毒矣， 故日， 阴不得有汗， 今头汗出， 知非少阴也， 与小柴胡汤， 设不了了者， 得屎而解。 仲景虽不立方， 可知其为大柴胡汤矣。 此亦阳证似阴之一种也。

按： 此案于《伤寒论》 中所言症状类似， 用小柴胡汤治愈， 深得力于仲景也。

２． 近代经方大师胡希恕验案：

佟某， 男， ４０岁， 住黄化门１７号。 初诊日期１９４３年７月 １５日： 平素甚健， 又白又胖。入夏染疫、 高烧、 腹痛、 下利后重、 便意频频、 恶心、 呕吐乃至水浆不入。 以至大便日行３０余次， 所下血水， 色黑灰暗， 其昧恶臭。 最后所下仅为点滴血浆样血水， 坐厕不起， 曾去市大医院治疗无效， 中医诸医束手， 请胡老诊治。 赴其家诊时， 面色苍白而灰暗， 舌苔白根腻少津， 脉细数， 病情如上述。 危重已极， 此时病已无表证， 证属少阳阳明并病， 汗、 下均非所宜． 唯有和解一法， 与小柴胡汤加生石膏：柴胡八钱， 黄芩三钱， 党参三钱， 半夏四钱， 生姜三钱， 大枣四枚， 炙甘草二钱， 生石膏三两。 另西瓜一个， 嘱其频频吃。结果： 开始吃西瓜与喝水一样， 吃了即吐， 嘱吐了继续吃。 翌日即见效， 二日后吐止，气力增， 渐可坐起。 家人苦其不能进食， 胡老嘱其近两天万不可进食。 至第七天， 腹泻明显好转， 一日２～３行， 病人诉胃有凉感， 知内热已去． 与小柴胡汤去党参， 加西洋参三钱。第八天即能吃， 细心调养， 半月 痊愈。

按： 小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证， 可用于感冒、 肺炎、 肝炎、 脑炎等各种疾病出现该方证时， 用之皆效， 但是不论是哪种病， 没有出现该方证时用之也是无效的。临床小柴胡汤有治疗痢疾的机会， 甚至“噤口痢” 都可运用。 本案说明小柴胡汤可治疗热痢

而现柴胡证。