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关键词：《伤寒论》，头部汗出，病机
《伤寒论》关于汗证的论述十分丰富，其中论及头部汗出的条文就多达10条，涉及“但头汗出”、“但头微汗出”、“头汗出”、“额上微汗出”、“额上生汗”等不同内容。先贤张仲景基于东汉以前的中医理论和实践积累，再加上自己的临床实践,对上述头部汗出的病因病机及其治法方药,均作了详尽的辨析和阐述。这些论述至今仍然有效地指导着中医临床工作者。今就张仲景在《伤寒论》中所论头部汗出，试做扼要归纳和初步探讨。 1 胃热未净 郁热上腾 阳明燥屎内结,下之后,燥屎去,邪热泄,则病可愈。如果燥屎虽去,而余热尚存;或腑实证未具,误用攻下,均可导致邪热留存。皆可使邪热入里郁于胸膈。如原文228条(所引《伤寒论》条文均遵明代赵开美复刻本)：“阳明病，下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”郁热不能透散而上腾,正如成无己注：“热自胸中熏蒸于上,故但头汗出,而身无汗也。热壅上焦,浮而近表,故其外有热,手足温。”栀子豉汤轻清宣透,清疏中焦,可解上焦之郁热；开透上焦，则可安中除烦。郁热一解,头汗随之而愈。 2 阳明湿热 郁热上越 阳明病邪热亢盛于内，迫津外泄，多有汗出。汗出则邪热亦可随汗外越，不至于完全内郁。即使小便不利，水湿不能外泄，其湿也不易与热相合。如果病人通身无汗，邪热不能外越，或仅仅头部汗出，邪热不足以外泄，加之小便不利，水湿不能外泄，致使湿与热相合。湿热郁遏，壅结中焦，影响肝胆疏泄，土困木郁，胆汁不循常道，发为黄疸。此时但头汗出又成为阳明发黄的原因之一。如原文236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”决渎失司,小便不利,湿热相交,壅阻三焦,而且蒸腾上越，故使但头汗出，身无汗。此时但头汗出又成为阳明发黄的主证之一。茵陈蒿汤清利湿热，通调三焦，兼疏阳明腑实。如此，浊阴出下窍而郁热可除，清阳出上窍而腠理疏调，头汗辄止。另外，表证未解，热壅三焦，误以攻下，邪热内陷；脾运失司，湿浊内生，湿热相蒸发黄，也可出现头汗出之证。如原文134条：“太阳病，脉浮而动数……表未解也，医反下之……胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”与原文236条阳明发黄头汗出，成因不同，但病机一致，故也可选用茵陈蒿汤治疗。 3 热实结胸 水热郁蒸 大阳伤寒,经久不愈,郁阳化热,热入与宿有之痰水相结于胸胁,成为热实结胸之证。如原文136条：“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。”水热互结,邪热在水中被郁遏，水蓄不下，阳热深遏于内，难以透转外达，故仅见头微汗出而周身无汗，无大热。此处头微汗出，实乃热实结胸，水热互结的明征，故以大陷胸汤荡涤实热，攻逐水饮。正如成无己所注：“但结胸无大热者，非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸。周身汗出者，是水饮外散，则愈。若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停蓄而不行也，与大陷胸以逐其水。” 4 枢机不利 郁热上蒸 少阳枢机不利,气血不畅,津液不下,胃气失和，甚至秽垢渐趋滞留，此时出现脉细沉紧，微恶寒，手足冷，大便硬等症。这究竟是少阳阳微结还是少阴纯阴结，我们必须明辨。如原文148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”此处头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。若少阴阴寒内盛，不得有汗，亦有亡阳汗出或见头汗出，但多伴有少阴虚寒阳气外越危侯，与此见证不同。所以虽脉沉紧，不得认为是少阴病。因此，此头汗出成为阳微结和纯阴结的主要鉴别点。至于阳微结一证，胃肠邪热尚未结实，气机仍有升腾之机，故可用小柴胡汤疏利少阳，宣通内外，使“上焦得通，津液得下，胃气因和。”另外，少阳枢机不利，三焦决渎失司，水饮停蓄，邪热郁遏，不得从三焦透转外出，蒸腾上越，也可见到但头汗出。如原文147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”本方和解枢机，解郁透热，利水通阳，待病势一转，头汗出一证也随之可愈。 5 热入血室 血热迫津 阳明热盛，侵入血室，邪热迫血妄行，损伤阴络，可见下血之症。邪热乘血虚与血相结，血热上扰心神则发谵语，血热逼迫津液上腾，则作头汗出。如原文216条：“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，辄然汗出而愈。”本证为阳明病热入血室，头汗出伴随着下血，胸胁或少腹急结，硬痛等症出现。因胸胁少腹为肝经所过之地，血室隶属于肝脉，故刺期门以泻其实，使邪热从外宣泄，诸症随之辄然汗出而解。此启迪后学针刺期门也有泄热除汗的妙用。 6 火毒内攻 热炽津伤 太阳中风，法当用桂枝汤解肌发汗。若误以火劫迫汗，则不仅风邪不能解，反加火邪危害，必伤其血气，而使变证丛生。如身体发黄，欲衄，小便难，身体枯燥不荣，但头汗出，剂颈而还等等。如原文111条指出：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，……”此外，但头汗出，剂颈而还，并不是郁热上蒸所致，而是因火毒上攻，阳热逼迫津液外泄，本当周身汗出，今津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出，剂颈而还。这直接反映了津液亏损，无以作汗的病理。另外阳明病多为热证实证，治当清下为主。若医者不思辨证，误以火法，火与热合，两阳相熏灼，邪热愈炽，而津液益伤。热炽则额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利，甚至导致发黄变证。如原文200条：“阳明病被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。”对于上述火毒变证，《伤寒论》未示治法，我们可以根据病情，分别采用清热生津，滋阴养液等治法，总以“救阴”为要务。 7 热证误下 阴竭阳亡 阳明热证，治以清解；阳明实证，治以攻下；此属常法。若三阳合病，出现腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿等症，就要详加审证，不可妄用发汗攻下之法。 若把邪热内盛，胃气不畅，热扰神明所致的腹满谵语等证误诊为阳明腑实，妄用下法，诛伐太过，以致阴液竭于下，阳气无所依附而上越，出现额上生汗，手足逆冷等危证，如原文219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。若自汗出者，白虎汤主之。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。”此处额上汗出，手足逆冷实为阴竭阳亡而致。因此，救逆当先以四逆汤回阳救逆，继以后世温病学中的加减复脉汤滋肾救阴。只有这样，额上生汗，手足逆冷等阴竭阳亡之证，才能得以救治。 此外，张仲景在《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一中也论述到头部汗出。如原文第2条曰：“……产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”此处“但头汗出”是产后血虚，血虚则致阴虚，血虚阴亏，则阳气独盛；而孤阳上出，则挟阴津外泄，故但头汗出。治宜扶正祛邪，和解枢机，从而使阴阳重新达到平衡，则郁冒诸证自解，头汗出也随之而愈，宜以小柴胡汤和解之。此头汗出的病机与《伤寒论》原文148条所述头汗出相似，因此，都可采用小柴胡汤和解之法，临床上两者可以互参。 不过，临床上还需注意与生理现象的“头部汗出”相区别。如“蒸笼头”，指小孩子睡觉时头部汗出，而无其他病状者；健康人在热饮热食或进食辛辣之物时的头部汗出等。病理上，也还有许多随着全身汗出而出现的头部汗出，如白虎汤证的大汗出头汗出，妇人绝经前后诸症的烘热汗出额汗出等，均宜另当辨证施治之。 综上所述，“但头汗出”、“但头微汗出”、“头汗出”、“额上微汗出”、“额上生汗”等，都只是临床上的外在症状而已。但张仲景却能够见微知著，从个别症状中明辨其病因病机，并提出救治法方。可见，辨头部汗出是《伤寒论》中一个颇有特色的内容。它反映了张仲景在临床审证上重视整体观念，善于分析局部症状，把握整体病因病理；而在论治上，则紧紧抓住病机，汗出不止汗，头汗不治头。如此纲举目张，诸症可愈。今天，我们重新探讨张仲景对头部汗出之辨析，有助于掌握《伤寒论》六经辨证论治的理论体系，也有助于提高自己的临床诊治水平。 参考文献 [1]李培生主编.《伤寒论》讲义,人民卫生出版社,1987.2 [2]汉·张仲景著,晋·王叔和集,《金匮要略方论》,人民卫生出版社,1972.8 [3]王晓萌.局部汗症在《伤寒论》中的诊治意义,浙江中医杂志,1984, (8)∶337 [4]张少龙.《伤寒论》汗症辨治探讨,陕西中医,1984,(11)∶1
重编说明 （1）本文主要内容曾以“《伤寒论》头部汗出病机浅析”刊载于《江西中医学院学报》1996年第8卷第4期。今对原文内容做了重新整理并有部分增删。 （2）王仲彬，原在江西中医药大学及其附属医院工作多年，并获晋升中医教学及医疗双系列高级职称。曾受中国政府派遣赴突尼斯从事援外教学医疗工作三年。现为比利时仁济医药中心首席专家。 （3）吴翔，原为江西中医学院附属医院副主任中医师。曾受中国政府派遣赴突尼斯从事援外教学医疗工作三年。现为江西中医药大学国际教育学院教授、副院长。 |
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