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伤寒论中的但头汗出

2015-04-20  johnney908
《伤寒论》中述及头汗的条文共有9处,如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等,这些症状的病因和病机不尽相同,治法亦异。笔者经过仔细研读,试就《伤寒论》对“但头汗出”一症的病机认识,对比归纳如下。 
1无形邪热郁于胸膈
阳明病下后,邪热未尽,留扰胸膈。如“阳明病,下之,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”(228条)。不结胸,是下后邪热未与胸中水饮相结;因郁热扰于胸膈,故心中懊侬,饥不能食;邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上,故但头汗出而身无汗也。当用栀子豉汤清宣胸膈热。
 
2 “被火”误治,热盛津劫
太阳中风,误以火劫迫汗,邪热炽盛,蒸迫津液外泄,津液大伤。太阳中风本当周身汗出,今“被火”误治之后,津液虚少,不能溥及全身,故但头汗出,齐颈而还。如“太阳病中风,以火劫发汗。邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,齐颈而还,腹满,微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”(111条)。此乃是一派邪火内炽,真阴顷刻立尽之象。其预后,取决于津液的存亡。若小便者,说明津液虽伤,但未尽亡,生机尚在,故云“可治”。治宜清热救阴之法。又阳明病误用火治,因火与热合,两阳相熏灼,使邪热愈炽,而津液益伤,无阴以作汗。如“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄”(200条)。热炽故额上微汗出,津伤则身无汗而小便不利。成无己注日:“其所以无汗者,非腠理闭密也,小便不利者,非气化不行也,盖以津液被劫,无阴以化也。”
 
3 阴竭于下,阳无所依附而上越
三阳合病,因腹满谵语而误认为阳明腑实,妄用下法,使阴液竭于下,阳无所依附而上越,故出现额
上生汗。如“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”(219)条。此所云额汗,其汗必冷,并可伴觅手足逆冷、恶寒、脉微细等阴盛阳衰之危证,治当急以茯苓四逆汤回阳益阴
 
4 邪热与有形之邪相结
4.1  热与水结之结胸证如“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之”(136条)。伤寒十余日,表邪化热入里,与水结于胸胁,因其热在水中被郁遏,不能向外透越,故仅见头微汗出,而周身无汗。此亦是水热结胸的特征之一,治宜大陷胸汤泻热逐水破结。
4.2 热与湿结之发黄证此首见于太阳表证未解,
误下后形成湿热发黄。如“太阳病,脉浮而动数医反下之,动数变迟心下因硬,则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄”(134条)。热为阳邪,欲外越从汗而出,但因湿之粘腻纠缠而不得宣泻,故但头汗出,余处无汗,齐颈而还;湿为阴邪,欲下泄而从小便出,但又被热邪牵引而不能下行,故小便不利;热不得越,湿不得泄,互相蕴蒸,故身必发黄。其次还见
于阳明病热与湿合,胶结不解而致发黄。如“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”(236条)。阳明病属里热实证,其主症是发热汗出,由于热势向外宣达,故不能发黄;若热与湿合,湿热郁遏,胶结不解,出现但头汗出、齐颈而还、身体无汗,这是湿热上蒸而不得外散之故;小便不利,是湿热内郁而不得下行所致}湿热熏蒸,身必发黄。治宜茵陈蒿汤清热利湿,使胶结之湿热从二便分消。
4.3 热入血室证如“阳明病,下血,谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门随其实而泻之,溅然入血室。但头汗出者,刺期门随其实而泻之,溅然汗出则愈”(216条)。成无己云:“阳明病,法多汗,以夺血者无汗,故但头汗出也。”因血室隶属于肝脉,故刺期门穴以泻其实,使邪热从外宣泄,热散血止,营卫得通,津液得复,身’潲然汗出而头汗得解。
 
5 枢机不利,水饮内结‘
少阳包括手足少阳两经及胆与三焦两腑,邪入少阳,少阳枢机不利,胆火内郁,每可导致三焦决渎失常,水饮留结于胸胁,饮阻阳气不能宣达于全身,而反蒸腾于上,则出现“但头汗出”。如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”(147条)。柴胡桂枝干姜汤能和解少阳,温化水饮,宣开阳气,郁阻之阳气不再上蒸津液,“但头汗出”一症自除。
 
6 少阳阳微结
少阳三焦为水火气机之通道,若少阳枢机不利,邪热内郁不能宣达于外而上蒸,亦可出现“但头汗出”。如“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也”(148条)。以上诸症总由少阳枢机不利所致,治当投用小柴胡汤,使上焦得通,津液得下,胃气因和,周身溅然汗出,则表里诸症悉除。
 
从上述涉及“但头汗出”的条文可以看出,其出现均在三阳经,而三阴病证未见述及。但是从219条的三阳合病会出现“额上生汗”的情况来看,可以推断三阴病中的少阴阴盛格阳证,也可见额上汗出,且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出,可见仲景对头汗出发病机理的认识,主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这是因为,“头为诸阳之会”,热为阳邪,其性有燕腾、外泄二性,不论是热与有形之邪相结,还是热邪位置偏上,或者是虚阳上越等原因,均可使体内之热邪无法从肌肤外泄,从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”,不但包括了《伤寒论》的手足三阴三阳六经的生理之阳,而且也包含了人体内阳邪为患的病理之阳。
 
《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗。”汗出是临床上常见的症状,反映着人体阴阳的盛衰和病邪的性质,在《伤寒论》中对辨汗之法有着非常详尽的论述,尤其是对“但头汗出”论述非常典型。笔者认为,《伤寒论》中导致“但头汗出”的机理有4个,即热与有形之邪相结、误用下法导致变证、火劫伤津而热迫津泄、少阳阳微结。
 
1热与有形之邪相结
1.1热与水相结,结于胸胁,形成热实结胸证
因阳热内陷与体内水饮相结而致结胸,水热互结,热在其中不能向外透发,而向上蒸腾,故见但头汗出而身体无汗。症见136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头汗出者,大陷胸汤主之。”治以大陷胸汤泻热逐水并行,使邪气去,则正气复。
1.2热与血相结,结于血室,形成热入血室证
因阳明热盛,侵入血室,邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机,与血搏结,致气机不通,血热不得外越而薰蒸于上,故见“但头汗出”。症见216条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气,泻肝热,使气机通,血脉和,则汗出邪达而病愈。
1.3热与湿相结,熏蒸肝胆,形成湿热发黄证
热为阳邪,欲外越而从汗出,但热为湿郁不能宣泄外达而蕴结于里,三焦气化失司,湿热熏蒸,故“但头汗出”。症见236条:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”
 
2误用下法导致变证
2.1误用下法导致结胸或湿热发黄
若误下后结胸,则热与体内有形痰水相结;若不结胸,则热为湿郁而不得外泄,湿热熏蒸,二者皆可致但头汗出。症见134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄。”
2.2误用下法导致水热互结
邪热与体内之水饮郁结与里,不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤和解枢机,温化水饮,气机得以宣通,表里调和,周身汗出,邪去病解,阳气畅达而愈。
2.3误用下法导致阳气浮越
若里未成实,误用苦寒泻下,必伤伐无辜,使阴液竭于下,阳气无所依附而脱于上,故见“额上生汗”。症见219条:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”
2.4误用下法导致热郁胸膈
误用下法,必然损伤胃气而致胃中空虚,邪气乘虚而入,无形之热归并于胸膈之间,郁热上蒸,故“但头汗出”。症见228条:“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。
 
3火劫伤津而热迫津泄
阳热蒸迫,津液外泄,本应周身汗出,然火劫使津液亏虚,则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条:“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”111条:“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,齐颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。”
 
4少阳阳微结
少阳主疏泄,三焦为全身气机之通道,今少阳枢机不利,阳气郁于里,不能宣发,但蒸于上,故“但头汗出”。症见148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。”宜小柴胡汤以和解枢机,宣通内外,使上焦得通,津液得下,胃气因和,周身濈然汗出而解,则表里诸证悉除。
 
通过对上述出现“但头汗出”条文的分析可以看出,“但头汗出”只出现在三阳经病,而未涉及三阴经病,且“但头汗出”的主要病机正如叶天士所云:“头者诸阳之会,邪搏诸阳,津液上凑,则汗出于头也。”同时需要注意与正常情况下“但头汗出”相区别,如蒸笼头病证名,指小儿睡觉时头部出汗,而无其他症状者;正常健康人在进辛辣食物或热食时亦见头汗出,均属生理现象。在临床上做到仔细观察,见微知著对提高临床疗效大有裨益。

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