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《伤寒论》学习笔记120

2018-05-17  药膳食疗...

阳明病篇/阳明的实证/小承气汤适应证(热盛伤津,津伤化燥)

   下面我们看小承气汤适应证。第213条,
   《伤寒论》“二一三、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。”

   这一条所描述的过程,就是热盛伤津,津伤化燥的过程。

“阳明病”- 是指的里有热的阳明病。

“其人多汗” - 是热迫津液外越,所以仲景说,“以”就是因为,为什么多汗呢?是因为津液被热邪逼迫外越,所以他多汗。津液外越就导致了胃中燥,这就是汗出伤津,或者说热盛伤津。

“胃中燥,大便必硬”- 胃中燥,热与肠胃中糟粕相结,大便必硬。

“硬则谵语”- 大便硬,阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常,硬则谵语,这就出现了谵语的证候,所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。

“小承气汤主之”- 用小承气汤来治疗这种阳明燥热阻结的大便硬。

“若一服谵语止者,更莫复服”- 吃了一次药,谵语已经消失了的,就不要再吃了。

   第214条,
   《伤寒论》“二一四、阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升。若不转气者,勿更与之;明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”

“谵语发潮热”- 这应当是典型的大承气汤的适应证,因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结,热邪内收内敛内聚,所以它才日晡所发潮热,但是大承气汤的适应证,应当是脉沉实,现在脉滑而疾,脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重,因此这一条症状象大承气汤的适应证,但脉不象,仲景为了慎重起见,就用小承气汤来试试。

“因与承气汤一升”-  “因”就是就,就给他用一升小承气汤。为什么在这里提出一升呢?我们前面看一看小承气汤一次吃多少?
   讲义的109页,原文第213条的小承气汤方下“上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服”那一升二合,分两次吃,一次的量吃六合。所以通常情况下一次只吃六各。初服当更衣,吃了第一次应当有大便。不尔者尽饮之,如果吃了第一次没有大便的话,就把剩下六各的再吃了。若更衣者,勿服之,如果已经大便了就不要再吃第二次了。

   通常情况下,小承气汤一次只喝六各。可是我们现在所讲的第214条,它却说“小承气汤主之,因与承气汤一升”,一次要吃一升小承气汤,这比通常的六各多接近一倍,这叫一方二法。

   一个方子在服用量上有多少的区别,为什么要增加量呢?因为这个病,谵语潮热象大承气汤证,只不过因为它脉滑而疾,而不是沉实的,就是脉象不象。仲景为了小心起见,不用大承气汤,而用小承气汤,但是毕竟病情比较重,就把小承气汤的量给增加了。

   我们这次研究生入学考试,不知道谁出的题,就有一道题说,谈谈小承气汤一方二法的方法。好多考试的人就不知道说的是什么意思,根本就没有理解这道题,所谓一方二法,就是小承气汤的一个方子,在服用上有两种方法,一种是通常的剂量,一次服六各。一种是特殊的剂量,一次服一升。

   我们接着看,给他用小承气汤一升以后,  

“腹中转气者,更服一升” - 吃完这个药以后,听到了肚子里咕噜咕噜响,甚至有排气,大便没有下来,那你再给他吃一升。

“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治”- 如果大便通了以后,第二天又出现了不大便,这个时候脉象出现了一些涩象,提示了这个继发性的不大便,它不是燥热阻结,而是阴液不足,所以张仲景说这是里虚,那么这种不大便用通腑的方法是不能够解决问题的,用通腑的方法是比较难以解决问题的。

“不可更与承气汤”- 更就是再,不能够再给他用承气汤来攻下了。

   中间说的一段话,
“若不转气者,勿更服之” - 如果吃完小承气汤,什么动静也没有,那你不要再给他服小承气汤了。

   吃完小承气汤为什么会什么反应也没有?
   没有转气,那么古人,或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢?他们是这样说的,说,吃了小承气汤以后,肠道得以运转,燥屎得以松动,他认为有燥屎,所以旁边就有气下去了,有转气就说明有燥屎,有燥屎就可以有郁气,只不过呢,这个症状比较重,用了小承气汤以后呢,把燥屎推动,郁气得以排泄,出现了排气,如果燥屎没有下来的话,你接着再给他吃小承气汤,说不转屎气就说明他没有燥屎,说明他没有郁气,没有燥屎,那就当然不要用下法了。

   可是我想我们一个正常的人,吃完下承气汤会怎么样,会转气不会,肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗?因为他的前提是说有燥屎的才转气,没有燥屎的不转气,我们正常人没有燥屎照样可以转气,所以我对这一点的解释是一直感到不能够理解。
   我在想仲景遇到的是个什么样的病人呢?很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人,只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应,肠麻痹的病人可能是各种各样的因素造成的,或者是在外感病的病程中,由于毒素,细菌毒素或者病毒毒素的刺激,导致的肠麻痹,或者就是一个麻痹性的肠梗阻,这个时候你用承气汤当然他没有反应了,如果你再硬性的攻的话,也有可能造成肠穿孔,所以仲景可能遇到过这样的不转气,没有反应,然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果,所以他才写下了这一条。我的这个认识只供大家参考,所以今后大家结合临床看看,因为我觉得一个正常的人并没有燥屎,他吃了小承气汤以后同样可以转气。

   第250条,
   《伤寒论》“二五 0 、太阳病,若吐,若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”

   这个病是个太阳病,在治疗的过程中伤了津液,津伤化燥,邪气入里,燥热相结,出现了阳明腑实证。

   里热盛不盛呢?不是特别盛,

“微烦”- 提示了有里热,但是这个热并不盛。

“小便数,大便因硬者”- 只不过里热逼迫津液偏渗,表现了小便数,小便次数多,量也多,结果就造成了大便硬。所以大便因硬者,大便就造成了硬结。

“与小承气汤和之愈”- 这个时候以通便为主,用小承气汤。

   小承气汤适应证的原文我们就谈完了。

笔记者注,附上小承气汤方及方解:
《伤寒论》二 0 八、“小承气汤方   大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙)   上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之。”

* 小承气汤,用枳实、厚朴来促进肠蠕动,来增加肠道的张力,再加上大黄,也是起一点泻热的作用,这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。
* 小承气汤,作用是破滞除满,通便泻热。是强调了通便,而把泻热放到了次要的地位。
* 小承气汤适应证,强调了实邪痞结,腑气不畅,没有强调热。
* 它用了枳实、厚朴配大黄,它不加芒硝,为什么?显然它不需要来清泻体内的毒热,它就不必用芒硝,它只是通便
。)

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