【原】经方：大承气汤（阳明腑热，大肠便秘）

大承气汤

【原文】 

大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙、去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

【作者】 张仲景

【出自】 《伤寒论》

【伤寒金匮】 

《伤寒》：

1、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

2、阳明病，潮热，大便已鞭者，可与大承气汤，不鞭者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。

3、伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

4、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，宜大承气汤下之，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞭耳，宜小承气汤下之。

5、阳明病，汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也，须过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之宜大承气汤。

6、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

7、阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初头鞭，後必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。

8、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。

9、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

10、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

11、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞭，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至五六日，与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，须小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承气汤。

12、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

13、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

14、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

15、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

16、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相贼克，名为负也，脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。

17、少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

18、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

19、少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。

20、下利谵语者，有燥屎也，宜大承气汤。

《金匮》：

1、痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

2、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

3、问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

4、下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

5、下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。

6、下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

7、下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

8、病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

9、产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀肽也。

【现代剂量】

芒硝10克，枳实10克，厚朴10克，大黄10克

【功效】

峻下热结

【时机】

1、大便鞭、潮热、口干；

2、用于腑热的阳明病。腑热的小便是深黄的，经热的小便是白的；

3、阳明燥热的舌苔很黄，严重的话很黑很干。寒极盛的时候，舌苔也是黑色的，但是有润泽；

4、可以停大承气汤的时候：小便色淡黄，无阳明证症状；

5、阳症的时候利大便，阴证的时候利小便（难得多）。

【应用】

1、阳明腑实证，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，大便不通，频转尿气，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄厚，干燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2、热结旁流，下利清水，秽臭异常，脐腹疼痛，按之有块，口干舌燥，脉滑数。

3、里热实证之热厥，痉病或发狂等属里实热证者。

【加减】

1、如果肚子里有湿，不需要等，可以加去湿的药，比如五苓散（有五苓散症状时）配合大承气汤就可以使用。去湿的方法，除了关节，就是利小便。

2、如果腹痛，加重厚朴和枳实，痛就去掉了。

3、急下时用大承气汤，一剂即可（不用小承气汤）。

【说明】

1、大承气汤峻下热结，它针对热而造成的便秘，峻下有很强的攻击力。

2、倪师讲：“很多精神病患者都有便秘”，临床上遇到一个12岁患有狂躁症，经常打人，他就便秘相当严重，大承气汤下去，大便出来，人就平衡下来，是很特殊的治症。

3、大承气汤，大黄攻大便。枳实宽上焦，厚朴宽中焦，大黄通下焦，上中下焦一律都通，而且动力都是往下走的，力量很强，因为大便比较硬，用芒硝打散大便下来。

4、整体方子药性偏燥的，只有芒硝是润的，厚朴很温热的药，其他是寒凉的药。四味药都是泻药，没有补药，是很厉害的纯泻。

5、在药物动力学上，有收有散，全部是降性药。整体方性以寒、泻、降、散、燥为主，燥性和散性比较高，纯泻、纯降，很偏力量就很强。

【禁忌】 

1、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

2、阳明病，心下鞭满者，不可攻之，攻之，利遂不止者死，利止者愈。

3、阳明病，面合色赤，发热，不可攻之。攻之，小便不利者，必发黄也。

4、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若「土瓜根」及「大猪胆汁」皆可为导。

【应用集锦】

1、脑膜炎：

（1）脑膜炎，有汗，脉沉迟，栝蒌桂枝汤。

（2）脑膜炎。无汗，角弓反张，刚痉，葛根汤。小孩脑膜炎、昏迷、抽筋，这时候葛根汤重用到六七钱的，麻黄用四钱，桂枝用三钱，大剂的下去。如果又是几天不大便了，一起攻出来也可以。

（3）脑膜炎引起的高热用白虎加人参汤。

（4）趴在床上但是卷缩腿，牙关紧咬，舌苔黄黄的，几天不大便了，脚抽筋，西医为无菌型脑膜炎。这是阳明症的脑膜炎，大承气汤，大黄、芒硝多一些，取之迅疾。小孩喝完药20～30分钟就开始玩耍了。

（5）少阳病也会有脑膜炎，但是一定是有热的。方用小柴胡汤加石膏，辩证加减。

2、手掌脚掌的热是代表胃气的地方。如果胃气太过，手汗脚汗多，有燥矢，承气汤。

3、梅毒患者，如果有大承气汤证，可以攻下，梅毒也好了。

4、少阴病：

（1）二三日背恶寒者，肾火衰败也，必温补以益阳；灸。

（2）反发热者，肾水不藏也，宜微汗以固阳，麻黄附子细辛汤/麻黄附子甘草汤。

（3）口燥咽干者，肾火上走空窍，急下之以存津液。大承气汤。

（4）心中烦不得卧者，肾火上攻于心也，当滋阴以凉心肾，黄连阿胶汤。

5、积山先生治一妇人，其足被竹刺破出血，血流数碗方止，乃发痉（破伤风）。用葛根汤、全生羌活汤未获寸功，乃用大承气汤而即刻取效。

6、麻子仁丸是燥而实，没有津液，承气汤是热而实。

7、神志昏迷有在阳明和心包之分，在心包，可用安宫牛黄丸治心开窍，在阳明必有便秘、脉大、苔黄等腑实之证，尽管是四肢厥冷的体厥，用大承气汤。

【说明】 

1、如果有呕心，就不是大承气汤，而是大柴胡汤。

【比较集锦】 

1、阳明病者，潮热、谵语，但是东西吃不下，大承气汤；如果可以吃东西但是大便硬，小承气汤。

2、阳明病：

（1）栀子豉汤：脉浮而紧（非胃实热），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。热在上，

（2）大承气汤：脉或沉迟（胃结实热），腹满而喘，胃中已成热结，而心下又有水气，故有腹满而喘、短气、身重，而无咽燥、口苦之象，热在肠胃，发热汗出不恶寒，有潮热，潮热为胃实之候。

（3）白虎汤：栀子豉汤症发渴时用白虎汤，以除其内热。

3、阳明病的腹满而喘者，大多为大承气汤，因为胃中有热结、心下又有水气，故有腹满而喘、短气，且有潮热。但是如果有咽燥、口苦而无短气之征，当热在上，栀子豉汤，如果渴，白虎汤。

4、（1）黄芩汤：心下痞，腹拘急而下利，为热泻。本证之热，在于咽干、口苦。天行赤白痢疾，里急，腹痛，发热，脉数者，宜用此方。

（2）若心下痞硬颇甚，口舌干燥生苔，里急后重，窘迫，脉滑者，为大承气汤证。

5、不能食、不大便，至五六日以上颇能食者，为淤热在里，消谷善饥，不属大承气汤证，为抵抵当汤证。

6、麻杏石甘汤的症状有时可能是大承气汤的误诊。一定要问别人的大便情况。病人燥屎堵在大肠时，肺与大肠相表里，也会有喘满的现象。

7、都有口燥渴、潮热、便秘好几天：

（1）大承气汤（大黄芒硝枳实厚朴）：天枢穴压痛（两侧），是大便堵塞。

（2）大陷胸汤（大黄芒硝甘遂）：心下到小腹（中间）痛、不能碰，是痰、水、热堵塞，同时又有便秘。

【名家论述】

1、大承气汤《伤寒笔记》(倪海厦)

「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有，枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液，厚朴能够宽肠，把肠子打开来，能把肠壁和干燥的大便分开来，大便为什么会干掉？就是肠胃的津液没了才会干掉，肠胃的津液没了造成大便也干了，这互相有关连的，所以用厚朴把肠壁打开来，用枳实润泽肠子；如果处方只有大黄、芒硝，没有厚朴、枳实，会把大便硬打下来，很痛的，有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来，没有感觉的。

张仲景在用大黄的时候，只有两个地方用酒洗，调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗，小承气汤的大黄没有用酒洗，直接入药，因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝，芒硝又咸又寒，怕芒硝伤到胃，所以大黄用酒洗蒸过，来对付芒硝，大承气汤的煮法，右四味，以水一斗，煮取二物，就是先煮厚朴、枳实，药先煮的就是取它的味重力缓，剂量用法像胖子的体格，大黄四钱，厚朴五钱，枳实五钱，芒硝二钱，一剂就去掉了，十碗煮成五碗，先煮厚朴、枳实，去滓再加大黄，再五碗煮成二碗，纳芒硝，更上火微煮一二沸，撒芒硝上去，微火稍微滚一下就好，所以芒硝几乎是生用，生用的药性非常的急速，药进到肚子里面去的时候，跑最前面的就是芒硝，芒硝把大便打散掉，然后大黄去推它，一扯开来的时候，肠子会痛，厚朴、枳实就上来了，如果同时煮的时候，药性就没有了，芒硝煮烂了变成盐巴，性就没有那么强，平常吃的粉剂，只是中承气，大黄如果用酒泡过再入药，拉出来很舒服的，大黄如果没有用酒洗，拉完还会出很多水，肠胃的津液会伤到。

得下，余勿服，下了就不要再吃了，不要可惜它。

【类聚方广义】本方条曰：凡痼毒滞症，其人腹中坚实，或鞭满而大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐警惕，健忘怔忡，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋挛赀痛，或言语蹇嬙，缄默如偶人，饮啖倍常，或数十日不食不饥，变态百出，不可名状，例如梅毒，外面的中医用「土茯苓汤』，病人的症状，每天下午燥热难忍，大便五六天不通，要靠甘油锭去通，嘴巴很臭，味道很浓，舌苔黑的，外病是梅毒，结果是大承气汤医好的，大便通之后，胃口大开，免疫系统恢复，病毒都被赶出去。

【伤寒蕴要】曰：大抵下药，必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。沉代表病在里，疾代表里热结实到了，如果手按着而感觉很舒服，就是虚，不可以攻。

【小青囊】曰：「大承气汤」治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致，可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者，其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻，谵语就是胡言乱语了，有的女人发谵语，结果是小柴胡汤，因为她刚好热入血室，所以要注意辨症。

舌黄就代表热，舌黄且厚，病人是湿而且热，如果舌干且深黄就是壮热，如果是里黑且燥就是热极了，最热了，壮热就已经进入阳明了，舌黑掉的时候，再不攻就死了，粉剂没有汤剂厉害，吃了五六包粉剂没用，不如熬汤剂，如果连汤剂都不下，就是大肠癌了，大肠癌可以用巴豆、附子、吴茱萸，巴豆用在腹中结到，属寒结，用巴豆加附子和吴茱萸可以通结，如果光用巴豆，胃打穿了，小肠也打穿了，结到的还是结到。

平常最常用的是小承气汤，大承气汤是救急的时候在用，不大便的时候，舌苔黄的，问有没有放屁？大小承气汤最明显的区分就是，有放屁就是小承气汤，屁没有了就是大承气汤。但是服小承气汤后，放屁连连的则属大承气汤证。

【医学纲目】曰：顺利散(即本方)，凡消谷而善饥，曰「中消」者，怎么吃都吃不饱，就是胃的蠕动太快了，中医讲的就是「中消」，治热在胃而能食，热在胃里面而能吃，小便赤黄，微利，稍微有点下利，至不欲食有效，多不可利。小承气汤用在这，是因为肠胃的东西消化太快了，热全部集中在小肠里面，所以下焦的热都会出来，所以小便都会黄，「渴饮千杯不能止渴」，则属上消症，用白虎汤，中消糖尿病不是都开小承气汤，必须要是大便便实才用小承气汤，张仲景于中消未出方，中消症状也是用白虎汤加减，下消糖尿病就是「桂附八味丸」，下消糖尿病就是不能行房事了。