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下面我们学习第一节寒下，一个方叫大承气汤，这个方是张仲景《伤寒杂病论》中一个非常重要的方。重要到什么程度？张仲景有多少个方？有260个方。猜一猜张仲景在《伤寒杂病论》中用哪一个方最多？张仲景在《伤寒杂病论》中用大承气汤次数是最多，这说明大承气汤是临床中治疗诸多病的一个重要方。 下面我们看一下，大承气汤方的组成有几味药？四味药。大黄、芒硝、枳实、厚朴。学这个方要重视几方面的内容。一个方面方的组成重要，第二个方面方的用量比例关系直接关系到疗效。从今天来看，好多人都会用大承气汤，用了大承气汤不是太过就是不及，取得预期治疗效果总是不够理想。为什么？关键就是量的问题。量的比例关系，尤其是方中大黄、厚朴用量的比例关系。为何要强调这一点？大黄是什么性？厚朴是什么性？它们之间的用量关系。根据方的组成用量，决定这个方在用法方面直接关系到疗效。想一个问题，四味药煎煮的方法有几种？四味药煎煮的方法有三种。先煎枳实、厚朴，大概煮多长时间？二十五分钟。然后加入大黄，大概煮十五分钟。猜一猜，芒硝煎煮多长时间？说到这里，先问我们在座的女同学，在家做过饭没有？做过吧？这个问题就好解决了。问我们男同学在家做过饭没有？男同学最起码应该做过方便面？要问同学们，做饭水烧开了，水要沸腾，水沸腾一次大概需要几分钟？假如说这样大一锅水吧，沸腾起来下来了，大概水滚一下需要几分钟？看看谁做的饭是真的？大概需要几分钟？同学们说一秒钟，那就是一秒钟左右。芒硝煎煮多长时间？就是一两秒钟。这个药怎样煎煮？我们要告诉病人，药煎好了，要端下来的时候，往里边一放，估计端下来已经超过两秒钟了。当然有一个同学说，端下来还是滚的，放到里边也行。一句话，煎煮的时间一定一定要短。芒硝这一味药，煎煮的时间长影响疗效。现在好多大夫开芒硝的时候，干脆说不熬冲服，这是影响疗效。我们到临床中，应该告诉病人怎样煎煮。用大承气汤，一定要用名副其实。 大承气汤方的功用四个字概括，峻下热结。主要药理作用有促进肠胃蠕动，调节血管通透性，增强机体免疫力，以及抗菌、抗炎等方面。不能把它局限在在泻下，还有其它方面作用。大承气汤主治中医的证，阳明热结证，又加了一个什么？重证。因为张仲景在设方的时候，它有什么？阳明热结重证，阳明热结轻证，阳明热结缓证。有三个方，大承气汤，小承气汤，调胃承气汤。 阳明热结重证，我们思考一个问题，大便不通，你们听到的一个人最长多长时间解一次大便？一天肯定不行。半个月？再继续说，一个月？再说，一个多月。我在门诊上班，遇到一个病人，我一问他，他说大便不通。我问他多长时间，他说四十五天。我问他解一次大便，还得计算一下多少天？他说他家每年要买一个挂历，他拿一个钢笔，四十五天打一个对号，四十五天打一个对号。他说到了第四十五天早上就开始做准备工作。这个病人有没有力气？他说头晕，头痛，他又说心慌，他还说咳嗽，不想吃饭，吃什么都不香，两胁疼胀，腹部胀不舒服，觉也不想睡，楼也不想下，电视也不想看。他的病大概有七八年了，找了西医，西医说肠蠕动迟缓症，找中医吃中药多少有点作用，用西药灌灌肠，总的来说达不到预期治疗目的。刚才我说这个病人像虚证还是实证？像虚证？我一摸他的脉象滑，不虚，在我的印象中不是虚证，一看舌质红，暗红，舌苔，黄厚燥。不管其他大夫怎样辨证，我就把它辨为阳明热结重证。给他开了大承气汤，吃到第三天解大便了。让他又吃一星期，后来让他打成粉状巩固疗效。 说到这里想问同学们一个问题，大便正常能不能用大承气汤？在门诊上班，来了一个女同志，六十多岁了。她说她每天下午大概一两点钟左右，感到腹部有个气体，一两秒钟都不到，这个气体到了肛门，感到肛门下坠，她说往卫生间一蹲，好像有几公斤的东西向下拉，一站起来，觉得好受一点。大概八九点钟（下午），她发现这个气体是兵分两路，一路气上冲，几秒钟腹部胀大如鼓，一敲是鼓音，撑胀非常难受；另一路继续往下坠，不能蹲到卫生间，她说一蹲好像是几十公斤在往下拉，特别难受，一夜都不能睡觉，躺到床上，非憋死不行，只好坐在沙发上。我问她大便怎样？她说每天早上解大便，一解完大便啥事没有。在这种情况下，她吃了中药，西药，都没有取得预期治疗效果。她又告诉我，她自己摸索了一个治疗的方法，她说把手按到地上，臂部高一点，把气体放出来，她自己一做觉得腹部有点舒服，经过拍打气体出来了，一切症状也就消失了。我一摸脉象不虚，舌苔黄厚燥，给她开大承气汤。她吃了一周，觉得病证基本上好的差不多了，大概吃有两三周，达到了预期治疗目的。我们刚才所举的例子，就是告诉同学们，大便通，但是她有什么？热结不通，腹部胀满，连气体都排不出去，也是不通，用大承气汤，取得了预期治疗效果。 在学习中诊的时候，潮热在一般情况下，是实证多还是虚证多？虚证多？大承气汤治疗的热是什么？潮热。我在临床中做了一个小小的一个总结，潮热在下午九点钟之前，潮热实证偏多，在九点以后，虚证偏多。为何阳明病会出现潮热？阳明抗邪，靠的是气。阳明之气，中医怎样分呢？早上少阳，中午太阳，下午阳明。阳明之气，白天行于哪？行于肌表。到了下午，行于哪？行于阳明。阳明之气极力抗邪，正邪斗争，邪热不能透发于外，出现潮热。刚才我说到临床实际中，下午九点钟之前，这个潮热大部分是实证；九点之后大部分是虚证。留一道思考题，刚才所说的九点之前是实证，九点之后是虚证，假如说九点之前是虚证，在治疗的时候有一种什么样的特殊治疗思路？在九点以后潮热是实证，在确立治疗方药的时候，有一个什么特殊的治疗方法？再说一遍，九点之前潮热是虚证，九点之后潮热是实证，在确立治疗方药的时候，要重视一个什么问题？结合我刚才所说的一句话，得出什么一个结论？如果是九点之前是虚证，我们在治虚的时候一定要泻实，九点之后是实证在泻实的时候，一定要怎样？补虚。 阳明热结重证，热结，热重不重？重，逼迫津液，它会出现手足濈然汗出。在门诊上班，其中有一个男同志，手汗多到什么程度？就是用手一甩，汗滴能掉到桌子上，摸一下脉象，看一下舌质、舌苔，就可以开什么方？大承气汤。这是我们学习大承气汤治疗的阳明热结重证，可以治疗大便不通，可以治疗大便通，腹大满不通，还可以治疗潮热，手足濈然汗出。 第二个方面治疗的是阳明热结旁流重证，怎样叫做阳明热结旁流重证？指的是邪热太盛，邪热与肠中的糟粕相结，邪热太盛，阻塞不通，邪热逼迫肠中的津液从旁而下。这是什么病？相当于今天所说的三个病，肠梗阻，肠套叠，肠扭转，这是西医的什么病？急腹症。急腹症，西医对这样的病就是要马上做手术的，当然，西医做手术见效是非常快的。 下面我举个例子，在门诊上班，来了一个女同志，她说她是完全性肠梗阻。她说总是想解大便，解大便仅仅解了一点水。张仲景说“自利清水，色纯青”就是泻下的是一点清水。她又说了，做过两次手术，一做通了，大概半年左右病又复发了。这一次，西医不再做手术了，中医治疗配合西药灌肠，仅仅缓解一下症状表现，非常痛苦。我给她开大承气汤，最后取得了预期治疗效果。阳明热结旁流，为何要加一个“重”字？小承气汤可以治疗阳明热结旁流，调胃承气汤也可以治疗阳明热结旁流。我们在认识的时候，要知道大承气汤治疗的是重证。假如说同学们提了这样一个问题，见到一个阳明热结不是重证，我们不想用小承气汤，也不想用调胃承气汤，我们用大承气汤调整一下用量行不行？我想也是可以的。当然要从理论上说，从张仲景这个角度，调整大承气汤的用量不如用小承气汤，调胃承气汤。事实上在临床中应用的时候，作用怎样？差不了多少。这是我们在学的过程中，补充说明了一个问题。在考试大承气汤的时候，有时这样考试，下列方剂通因通用的方是什么，大承气汤是通因通用。要严格地说，它通不通？说是通，实际上它是怎样？它是不通的。通的是什么？一点稀水。不通的仍然是不解大便，这是我们学习大承气汤治疗的第二个方面，阳明热结旁流重证。 第三个方面是阳明热结痉证。张仲景在《伤寒杂病论》中他说“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”我们先对一个字做一个解释，齘，这是一个什么字？一般情况下不学，是吧？它读什么音呢？因为我发音，同学们都知道，十个字九个字不准确，一个准确的还是蒙对了。同学们对于我说话，能不能听懂呢？能。非常高兴。所以同学们对于我的说话，基本上适应了。 齘什么意思？其中一个意思就是牙关紧，相当于咬牙切齿。牙关紧，如果是热结用大承气汤。再一个相当于什么呢？相当于今天所说的磨牙，我在我写的一个书《伤寒杂病论字词句大辞典》，在做解释的时候，做了两个方面的解释。我在门诊上班，遇到一个女同志，今年八岁了。她母亲说，磨牙磨了五年了，整天说牙困，多方治疗没有取得预期治疗效果。我们给她开方，她不磨牙了。吃了多长时间？吃了三周不磨牙了。她母亲总是怕她再磨，现在我估计两个月过去了，她还是要来找我，她说不是天天吃，吃两三天停一天。 阳明热结痉证，我们再举个例子，在门诊上班遇到一个女同志。这个女同志她说在家做饭的时候，经常出现一种情况，正在炒菜，肘关节抽筋了，一抽筋不能炒菜了。换一只手，说不定这个手也会抽筋；她说不做饭发作的比较少。还有一种情况，在路上骑自行车，有时骑着骑着抽筋了，在很多情况下，就不敢骑自行车，她说三四天、四五天解一次大便，没有任何痛苦，也不干。我们也可以把它辨为什么？大便不通。虽然没有困难，但是不通。再一个特点，为何辨为热呢？一炒菜，一热，抽筋了。骑自行车，肘关节一活动，一热，抽筋了。我们治病有一些特殊的病，要根据我们所学的知识，就是辨证。我给她开大承气汤，达到了预期治疗目的。 第四个方面，阳明热结厥证，阳明热结厥证包括两个含义，一个热结太盛，阻遏阳气不能外达，出现手足冰凉，就是手足厥逆。虽然手足厥逆，但是面色是什么？是红的。舌是什么？是红的。仅仅就是手足厥逆。在通常情况下，考试的时候会这样出题，寒因寒用的方剂是？就是大承气汤。实际上是不是寒因？不是的，是热因出现了什么？寒的症状。这个寒不是寒引起来的，而是什么？热阻遏阳气，阳气不能外达引起来的。这是一个厥。第二个厥指的是神志昏厥，我们在前面说肠梗阻有没有可能痛得人休克了？神志昏厥。 第五个方面，阳明热结发狂证，发狂相当于什么病？相当于今天所说的精神狂躁症。西医通常情况下说是精神分裂症。现在我要问同学们一个问题，实事求是说中药治疗精神分裂症见效快，还是西药见效快？应该是西药。现在还要问同学们一个问题，病人吃了镇静药在绝大多数情况下，大便干结还是大便溏泻？服用镇静药大部分出现大便干结。病人一吃药，镇静了，药力一过，病很容易复发。大便越干结，里热越大，大便排泄不出来。而我们中医用大承气汤，大便怎样？我们举个例子，去年上半年，来了一个人，我正在给一个人看病，他到这个地方，手往人家耳朵这个地方一放，他把人家的耳朵一提，他说你怎么坐到我前面了，起来。那个人一看，他气势汹汹，站起来一看，不说话了，让给他这个地方。他往这个地方一坐，他说你知道我是干什么的吧？我是当总经理的。他母亲说，他是精神分裂症。我治疗精神病，可以说只要他是在发作期，通常情况下给他开大承气汤，原方的量乘以3，有时乘一个5。这是我们中医治疗精神分裂症优于西医的一个重要方面。第二次来找我的时候，就能见到显著疗效。在临床中治疗精神病，一般情况下分三步走，第一步用大承气汤，这是我们中医治病的一个优势。 根据张仲景的论述，还可以治疗什么？阳明热极证。也就是说热邪太盛，用清热的方法已经达不到预期治疗目的，怎么办？有一句话叫做釜底抽火，要想把这个火消下去，应该用什么？大承气汤。凡是在临床中遇到高热性疾病，用清热的方法达不到预期治疗目的，不管他是大便通还是不通，都要用泻下的方法。就是同学们所说的釜底抽薪，治疗热极证，张仲景怎样说呢？“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”所说的话就是告诉我们，发热，热会不会出汗？大汗淋漓。有没有进一步伤人的阴津？为了避免病情进一步发展，必须怎样？用大承气汤。 再一个方面，产后宿食瘀血证，张仲景在《伤寒杂病论》中对于产后说了这样一句话“产后三大病，病痉、郁冒、大便难”他说的“产后大便难”，大部分是实证还是虚证？大部分是虚证。产后一般的大夫开不开大承气汤？是不开的，总是觉得虚。但是张仲景在论述的时候，就明确提出来，对于产后不大便要用什么？大承气汤。我们在临床中怎样知道产后虚不虚，摸脉象很重要。如果病人大便干结，一摸脉象虚，即便是热结，也要在补的同时用大承气汤。如果这个人是实证，就是用大承气汤来治疗的。 我们再举个例子，我们中医学院有一个人老师他爱人是产后不大便。说到这里，还想问同学们一个问题，产后指的是多长时间？一年以后还叫不叫产后？不叫，叫什么？叫杂病。产后在一般情况下，45天以内叫产后。不过张仲景还有一个什么名词呢？新产。新产指的是什么？产后15天以内叫新产。45天以内叫产后。过了45 天，一般不再说产后。他说产后一个月了。两三次大便一次，非常痛苦。我说应该用大承气汤。他说敢不敢用？我说敢用，最后达到了预期治疗目的。张仲景所说的产后三大病，我估计张仲景说的大便难，人们总是想怎样？总是想补。事实上，该补就补，不该补就不补。 再一个方面，吃得太多了，在一般情况下，人们是想把它吐出来，还是想把它拉下去？张仲景主张吃得多了，既可以用吐，也可以用泻下的方法。到目前为止，同学们已经发现学习大承气汤治疗的病证非常多，治疗的病证并不局限在某一个方面。可以治疗西医的好多病。 下面我们学习方证的配伍。大黄是干什么？大黄是攻下热结，大黄是善于硬攻还是善于软攻？硬攻。那芒硝呢？软坚散结。大黄这一味药，要认识到是硬攻，芒硝是软坚。大黄和芒硝配合在一起，它正好是一个什么？叫做硬软兼施，这就是说大黄和芒硝配合在一起，一硬一软，达到了一个泄热软坚硬攻。枳实什么作用？行气导滞。想一个问题，在实际中，大便不通，这里会出现一个什么情况？会不会出现气的不通呢？会？枳实与大黄、芒硝的配伍关系，攻下邪热内结，必须使气机畅通，病的主要矛盾方面，热结引起的气机不通。气机不通，完全用寒性药攻下能不能达到预期治疗目的？不一定。一定要重视气机畅通有利于什么？邪热的消退。枳实，我们学中药的时候，它是什么性？是寒性还是温性？我们学习中药学的时候，说枳实是温性，《神农本草经》在认识枳实的时候是寒性。有这样一句话“橘生于淮北谓之橘，橘生于淮南谓之枳”是不是这样呢？是的不是？橘生于淮南，枳生于淮北。我们怎样认识问题呢？就是说淮南偏于热，淮北偏于凉。我们老家说，吃橘子上火，吃枳败火。我们老家的土语说是败火，就是说枳是偏于寒的，寒是去火的，橘是偏于温的，温是散寒的。我的主张枳实应该是偏于什么？按照《神农本草经》的认识偏于寒。当然我们中药学上，它说是温。根据是什么？我也不清楚。厚朴是什么性？是温性。枳实既能协助大黄、芒硝清热，又能行气。厚朴，我们说大黄与厚朴用量的比例关系，谁的量应该大？厚朴的量应该大。相对而言，厚朴的作用明显还是大黄的作用明显？大黄的作用明显。在这种情况下，为何要用厚朴用量偏大？一方面我们再想一个问题，枳实理气，厚朴理气，气得温则行，得寒则凝。厚朴在某种程度上，用它的温性就是告诉大黄、芒硝、枳实，清热理气，不要出现寒凝，厚朴要制约它的弊端，是我们学习大承气汤方的配伍。 从临床实际来看，我们用这个方，有没有必要根据病人的病情，适当地加减变化用药呢？是完全有必要的。比如说，有气虚了，加点什么？热伤不伤气？它会出现的什么症状。热会不会出现伤津？它都会的。 下面我们看一个方，叫大陷胸汤，这个方的组成有大黄、芒硝、甘遂。功用泻热逐水破结。治疗的病证是结胸。结胸病变的部位应该在哪？张仲景在论述结胸的时候，病变部位有三大方面，第一个大的方面，胸。第二个大方面在哪？在胃。张仲景《伤寒论》中第135条中说伤寒六七日，结胸热实，心下痛，按之石硬者，脉沉紧、大陷胸汤主之。病变部位在哪？心下痛，按之像石头一样硬。第三种情况在哪？在腹。张仲景在《伤寒论》第137条中说从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。在学习张仲景《伤寒杂病论》的时候，张仲景所说的结胸，病变的部位不局限在胸。相当于今天所说的什么病？相当于结核性胸膜炎，结核性腹膜炎，以及机械性腹膜炎。张仲景为何没有说结腹，结胃呢？而说是结胸呢？主要就是告诉我们，病变部位在胸，在胃，在腹部，唯一就是病变部位在胸的时疼痛最明显。也就是说胃会出现疼痛，腹部也会出现疼痛，相比之下，在胸部疼痛是最明显。 我再举个例子，在门诊上班，来了一个男同志，有六十多岁，什么病？结核性胸膜炎。他说疼痛非常剧烈，宁可失去生命，就不想再痛苦下去，吃西药吃中药，就是控制不了疼痛。我当时给他开大黄、芒硝、甘遂，加了一味甘草。吃一星期，这个人说不痛了。后来把药打成粉状吃，继续服用，最后达到了预期治疗目的。我们学习大陷胸汤抗结核效果是非常显著的，应该加一味药，加甘草。 |
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