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“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。” 有些人上火便秘了，会吃点儿三黄片来清热解毒。没几天，就会发现大便很顺利地排出，这说明泻火了，“火”从大便排出来了。 吴女士已经一个星期没有大便了，由于之前她没有注意泻火，现在，她身体潮热。像吴女士这种情况，如果再不速治，后果会越来越严重。于是我叮嘱她的家人赶快煎服大承气汤，结果一剂而愈。 很多时候，我们治疗疾病的时候都是以扶正为先，慎用泻法。其实，对于一些顽症，泻法是非常灵的，往往可以提高疗效，起到事半功倍的作用。
张仲景把身体里有实热称为阳明病，所以《伤寒论》中说：“阳明之谓病，胃家实是也。”正常情况下，人体处于阴阳平衡的状态，排泄正常。一旦阴阳失调，则寒热失衡，大肠传输不利，就会出现因为肠胃内热的阳明病。 人为什么会一个星期都不排便呢？ 这是因为外邪入里化热，与肠中糟粕相结成燥屎。身体里有热邪，危害非常大，它会不断消耗肠胃的津液，肠液干燥，才致大便坚硬难出。这时的肠胃犹如蒸炉一样，热得让人受不了，但是这股热气却排不出去，这就是腑气壅滞不通。 热邪与燥屎相结，使得大便“微硬”，所以需要泻热才能通便。如果大便“不硬”，说明身体内没有热邪，身体没有内热，就不宜用寒性的药泻热，否则容易伤正气。 大承气汤的泻热攻下作用主要是因为大黄。大黄在古代也称为黄良，就是说它疗效优良。人们把它比喻为将军，能平定祸乱。大黄苦寒，寒能清肠胃之热，苦能燥肠胃之湿，也就是说它还能把体内的湿热邪泻下。 大黄既可用于下肠胃之宿食，又可利肝胆之湿热。上可止呕，下可止痢，可缓可峻，能温能清，它治病的范围特别广泛。张仲景因他超群的医术和高尚的医德，被历代的医家推崇为“医圣”，他创立了36张含大黄的复方，久盛不衰，可见大黄的功效非同一般。 芒硝也是一种常用的泻下药，它咸、苦、寒，性寒能清热，味苦能降泄，味咸能软坚，所以有泻热通便的作用。它消火的功效接近大黄，但是作用稍缓。它归胃经、大肠经，为治疗热结便秘常用的一味药材。 厚朴味苦辛，苦能燥湿，辛温有下气散满的作用。它归胃经、大肠经，对于湿阻肠胃、气滞不通的胸腹胀满有很好的疗效。 枳实苦辛，有消食行气的作用，被认为有“冲墙倒壁”之功，具有较大的行气破积的能力。 四药相配，被认为是泻热攻下，涤荡燥结的峻剂。 什么是“峻剂”呢？ 这就像我们平时洗菜一样，如果遇到比较难洗的地方，往往会用流水冲洗。当水流比较急的时候，那些泥巴往往一冲就下去了。 但是，需要注意，我们是在用药，药在攻邪的时候，往往会有一定的不良反应，所以，只要攻下邪热就要停止，不要多服，以免伤正气。这告诉我们大承气汤力量较重，犹如湍流，它也只适用于症状较重者服用。 我们再来看看如何煎服大承气汤。我们通常冲洗药材都是用水，这里为什么要用酒洗大黄呢？这是因为“大黄酒洗入阳明”，就是说大黄经过酒洗后有引经的作用，使它专走阳明肠胃以泻实邪。酒还能缓和大黄的急下之性。 大承气汤的煎服方法也比较特别。 首先需要把枳实、厚朴放入锅中，先用武火烧开，再用文火煎至原来一半时，去渣取汁。然后再在药汁中放入大黄，再用上述的方法煎一遍。当药汤再次变为原来的一半时，再把药渣去掉取汁。最后放入芒硝，用微火使它沸一两次，停火，等到药汁变温时即可服用。 为什么要这样煎服呢？ 其实，这跟我们平时做菜差不多。对于不容易煮熟、不易入味的食物，往往会先煮；对于容易熟的食物往往会后放；对于调味料，要等到菜八成熟了，或者已经煮熟了才会放，只有按照这个程序做出来的菜才营养美味。 这里的枳实、厚朴就犹如不容易煮熟的食物，大黄则是容易熟的食物，而芒硝就是那个调味料。按照这个煎服方法才能完全发挥药性，使热邪攻下，肠胃轻松了，病自然就好了。 平时，在生活中，有些人为了巩固疗效，在吃药的时候，往往病已经好得差不多了，还会多服一服，认为这样能使疾病去除得更彻底。但是，这个方法并不适用于大承气汤。 我们看这剂药，泻热荡实的能力特别强，所以张仲景最后说“得下，余勿服”。这是一个攻下的药，只要攻下来热邪就可以了。巩固疗效，往往是指扶正而言，而不是指攻下。 病证轻重缓急不一样，用药的轻重多少也会有差别。张仲景非常强调辨证治疗疾病，它在制作方药时也是如此。他告诉我们，只有急重症患者才适合服用大承气汤，那么，对于不太严重，或者不知道到底多严重的患者怎么办呢？张仲景自己就做了加减方，这就是小承气汤。它由大承气汤减去芒硝，并减去枳实、厚朴的药量，同时大黄的用量未变而成。 如果不大便已经六七天了，那说明它在体内停留时间过久了，这么长时间未通，就可能变为燥屎了。 那到底有没有燥屎呢？就可以先少给服一点儿小承气汤。如果服药后，患者腹中感觉有气在转动而放屁，这就是有燥屎，就可以放心攻下了。如果服药后不转气，那么就是大便只是先头硬，但是大便后边还是溏的，那就不可用攻下药。如果误用攻下药，就会引起腹部胀满，伤脾胃而出现消化问题了。 为什么要这么加减呢？ 我们知道大黄苦寒，泻热、去燥屎，有推陈出新的作用，所以用量未变。而厚朴苦辛温，行气除满；枳实苦辛微寒，理气消痞，为了药力不那么强，减少了它们的用量。方中不再用芒硝，因为芒硝和大黄的功效差不多，它的药性较大，对于肠胃燥屎不是很严重的情况，就减去此药了。 这就使得原来的大承气汤变得较缓和，适用于大承气汤证，但是症状较轻者。这一方剂也需要注意，如果服一剂大便就通了，就不必再服用了。如果还便不出，可以再服一剂，便通即停。 这告诉我们，在实际情况中，由于症候不好判断，微有燥热，要先用看一下可攻与不可攻。如果风寒表证已好，变成以潮热为代表的大便不通，就可以用大承气汤放手攻下实热。如果风寒表证未解，没有潮热，燥结不是很严重，就可以用小承气汤轻下实热。  |
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