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让中医思想因为你的关注而变得更有价值  二零七、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 “不吐不下”，在以往的注解中有两种理解，一种认为是讲治法，意思是未经过吐法和下法；一种认为是讲症状，意思是没有呕吐和下利。考查仲景书中，“吐”字既可以表示治法，也可以表示症状；“下”字则可用以表示治法，而不用于表示症状。只有在大承气汤方后注中对药后有效的反应描述为“得下”，其意思是服药后得到了排出大便的结果，排出的也是原有的硬便或燥屎，而不一定是“下利”。故知原书中用“不吐不下”所指的是病人未被用过吐法和下法治疗。 前提是阳明病，则知其有气机不降。未经过扰动中焦气机的吐、下等治疗方法，只表现为明显的“心烦”主证。这个“心烦”的主要内涵应是恶心，也包括心情的烦乱。这是胃气不降的基本表现，故可与调胃承气汤调和、顺承胃气。与“主之”相比，“可与”表达的是一种温和、建议的语气，意在提示治疗的基本方向，而不是确定不移地就用某方某药。  二零八、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。 前提是阳明病，说明已有了胃气不降的“不更衣”、“内实”或“大便难”等情况。这时脉是迟的，迟是气血运行缓慢的表现，阳气不足的寒证容易出现。此时有汗出，如果确实是阳气虚的汗出，那就是阳虚到不能固摄肌表的程度，病人必然会有恶寒怕冷的感觉。但此时虽汗出而不恶寒，说明不是阳气虚。 那么为什么会脉迟呢？一定是有某种阻滞因素让气血运行不畅。这时还伴有身重、短气、腹满、喘促，全是气机不畅，且不能下降的表现。仅看这些症状，还有点像水气弥漫周身运行不畅的表现。事实上，一身气机不畅时水液肯定也存在着某种程度的不畅，但这种整体的状态并不一定是导致当前脉证的主要因素。此时病人还“有潮热”，就是体温很快就升到高热。 既汗出，又有高热，即便之前有一定程度的外层气津不利，也随高热汗出得以解除了，所以说“外欲解”。由此可知前述脉证不是由水气郁滞而来。那么这个“潮热”和周身的气机不降，只能是胃家有实邪阻滞，故“可攻里”。此时如果病人有手足心不停地出汗，说明肠内已经形成了干硬而难以滋润排出的燥屎。因为四末是人体的最外端，只有内在的阳气毫无通降之路，郁滞到了最高的级别，才会逼迫津液到达最远的部位。这时才能用大承气汤攻下燥屎，承顺胃气。 如果病人还有点恶寒的感觉，说明外在的气机还有不畅，阳气不是完全郁在内部，他的发热也达不到如潮汹涌的程度，这是不可以用承气汤的。如果仅以腹部严重的满闷不舒为主，没有潮热和手足不断地出汗，只能用小承气汤来通降一下胃气，只要胃气降下去就行，不要让病人出现很厉害的腹泻，以免损伤胃气。 本条重点讨论了可下之证的辨识要点。因燥屎而导致的火热内郁是使用大承气汤的内在依据，“潮热”和“手足濈然汗”是辨识大承气汤证的重要标识。 大承气汤 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 大黄，《本经》言其“味苦，寒。主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《别录》谓其能“平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满。”以其“荡涤肠胃，推陈致新”之功效，为通降胃家之最胜要药。 厚朴，《本经》言其“味苦，温。主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。”《别录》谓其能：“主温中，益气，消痰，下气，治霍乱及腹痛，胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止。”为下气除胀满之要药。 枳实，《本经》言其“味苦，寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏。”《别录》谓其能“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急，痞痛，逆气，胁风痛，安胃气。”亦为下消痞除满之要药，与厚朴同用，擅能通降胃家气滞。 芒硝，《本经》言其“味苦，寒。主百病，除寒热邪气，逐六府积聚、结固、留癖。”《别录》谓其能“主五脏积聚，久热胃闭，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉……推陈致新。”为软坚散结、攻逐实邪积聚之要药。 这四味药都有功效突出、药力强悍的特性，组合在一起且用量很大，使得全方具有极强的攻下力量。后面还有很多要用大承气的条文，把相关的原文结合在一起理解，能明确辨识出病人具足了大承气汤的内在状态，才可以使用此方。 全方的煮法是先加入一斗水只煮厚朴、枳实二味药。待水煮到只剩下五升时再下入大黄，再煮到药汁剩二升时结束。滤出药液，把芒硝化在药汁中，再烧开沸一下，整个煎药结束。最后剩下的这二升药液分两次喝。喝药后有大便排出，则后面的药就不要再喝。这种攻下的药一般应空腹喝，而不要在吃完饭不久就喝。 如果是病情危急，则不在所限，尽早煎好药即可服用。如服完第一次药并未大便，第二次药一般应在上次服药后的4个小时后温服。具体时间也要结合病人的吃饭时间。 小承气汤 大黄四两 厚朴二两（炙，去皮） 枳实三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 小承气汤大黄仍用四两，但不用后下。虽然不强调后下，但看此方后注的煎法，其煎煮时间还没有大承气汤的用时长，所以其攻下之力并不弱。此方不用芒硝，可知病人没有燥屎。大、小承气的“大小之别”主要在厚朴上。大承气汤用八两，小承气汤只用二两。枳实用三枚，比大承气汤少两枚，还特别强调用“大者”。 枳实的功效特点是体积越小则其消痞、下气功效越强；体积越大，则功效越缓。所以三枚大者在重量上可以与五枚上者相差无几，但破气通降的功效却要缓和很多。并且小承气汤每次只服六合，总的摄入量也小于大承气汤。 整体而言，小承气汤只有大黄的“荡涤肠胃，推陈致新”之功不逊于大承气，整体的消痞除满、通降气机之攻，则比大承气缓和了很多，故称其为小。服法时间及注意事项与大承气汤相同，都是要特别注意“中病即止”，只要大便得通，胃气已降，就停药。否则会降泄太过，伤人胃气。 |
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