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第八章 下法
下者，攻也，攻其邪也。具体说是以泻下药为主组成的方剂，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、痰瘀等作用，以驱除病邪的治疗方法。中医治病历来重视“因势利导”、“给邪出路”。与其它祛邪法相比，下法具有更直接更彻底的优势。
下法理论最早提出可追溯至《内经》。《内经》为下法提供了理论基础，真正将下法理论与实践结合并验之于临床者是汉代医家张仲景，他首先在《伤寒论》中创立下法代表方剂三承气汤，治实热与糟粕结聚之阳明腑实证。在3个方中，大承气汤重用枳实、厚朴以破壅滞，以芒硝、大黄攻下热结，治阳明腑实之痞、满、燥、实证。小承气汤治燥实不甚、以痞满为主证。调胃承气汤以芒硝倍于大黄，甘草取代枳实、厚朴，适用于燥实而痞满不甚之证。
根据下法药物作用的特点及使用范围的不同，可分为攻下药、润下药及峻下逐水药三类。其中攻下药和峻下逐水药泻下作用峻猛，尤以后者为甚；润下药能润滑肠道，作用缓和。攻下药如大黄、芒硝；润下药如火麻仁、郁李仁；峻下逐水药如甘遂、京大戟。
由于里实证的病因不同，有热结、寒结、燥结和水结的区别；同时，人体素质又有虚实的差异，因此，立法用药亦随之不同。根据泻下剂的不同作用，相应地分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。另外，里实证的病情有轻重，病程有长短，在具体方法上又有峻下和缓下之分。寒下剂适用于热结证，代表方剂如三承气汤（大承气汤、小承气汤和调胃承气汤）；温下剂适用于寒结证，代表方剂如大黄附子汤、温脾汤；润下剂适用于燥结证，代表方剂如麻子仁丸、济川煎；逐水剂适用于水结证，代表方剂如十枣汤、愚功散；攻补兼施剂适用于大便秘结而正气已虚之证，代表方剂如黄龙汤、增液承气汤。
大黄
《本经》
为蓼科植物掌叶大黄Rheum palmatum L.、唐古特大黄Rheum tanguticum Maxim. Ex Balf.或药用大黄Rheum officinale Baill.的干燥根及根茎。产于四川、甘肃、青海、西藏、宁夏、陕西、湖北、云南、贵州等地。冬初选3年以上的植株，挖取地下部分，除去粗皮，切片，晒干或烘干，生用；或酒制，蒸熟，炒黑用。
【性味归经】 味苦，性寒。归胃、脾、大肠、肝、心包经。
【功效】 败毒抗癌、泻热导积、消肿逐淤。
【应用】
1、具有泻热通便功效，用于胃肠实热积滞、大便秘结、腹部胀满、疼痛拒按，甚至高热不退、神昏谵语，如大承气汤；或脾阳不足之冷积便秘，如温脾汤。
2、解毒消痈功效，用于热毒疮疡、暴赤眼痛、口舌生疮、齿龈肿痛，如大黄牡丹皮汤。
3、行瘀通经功效，用于瘀血阻滞之月经闭止、产后瘀阻、症瘕积聚，及跌打损伤、瘀血肿痛。
4、清热除湿功效，用于湿热壅滞之黄疸、小便不利、大便干结；热淋、石淋如八正散。
5、可凉血止血，用于热伤血络之吐血、衄血、便血、崩漏、赤白带下。
现代临床可用于治疗流行性脑膜炎、大叶性肺炎、急性胆道感染、急性腮腺炎、急性阑尾炎、急性传染性黄疸型肝炎、急性肠炎、细菌性痢疾、消化道出血、咽喉炎、牙龈脓肿、皮炎、湿疹、淋病、带状疱疹等。
【炮制与作用】
先将灰尘洗净，放木桶或盆内，每斤原药用清水4－6两浸润，分二次下，经常上下翻动，如有硬者，再洒上水，润透取出，切直片2厘厚晾干，不宜曝晒。若取其降低寒性，则用酒渍法，每斤原药用酒3两，制法同上。若取其走行小肠膀胱及湿热隆闭，则用蒸法，每斤原药用酒3两，酒入药内渍润，每天翻动，待酒吸干取出，放蒸笼内用武火蒸4小时，熄灭、闷12小时，取出晾干，然后将锅内的水浓缩，拌入大黄内吸尽，取出切片晾干。也可用酒炒法，每斤药片用黄酒3两，酒入药内润片刻，投入锅内拌炒至焦黄色，此法清热利小便。还有用醋制大黄，制法同上。大黄炭，取生大黄置锅内，武火炒至表面呈炭黑色；内心棕黄色为度。用作止泻2－3克较好，剂量不宜大。
【用法用量】 煎服：3-12克；或入丸散。
外用：研末，水后醋调敷。
大黄生用泻下力猛，蒸熟泻下力缓和，酒制善清上部火热，炒炭可化瘀止血。用于泻下时不宜久煎。
【使用注意】 大黄峻烈、攻下破瘀力强，易伤正气，故表证未解、气血虚弱、脾胃虚寒、无实热瘀结者及孕妇胎前、产后均应慎用或忌服。
【现代研究】 大黄含大黄酚、大黄酸、芦荟大黄素等蒽醌类约30%，鞣质约5%。
1、粗提取物皮下注射，对小鼠肉瘤-37有直接伤害能力；大黄素和大黄酸对小鼠黑色素瘤、淋巴肉瘤、乳腺癌及艾氏腹水癌均有明显的抑制作用；对癌细胞避孕药直接破坏作用。
2、大黄中的蒽醌甙能刺激大肠导致排便，另含鞣质具收敛作用，故在产生泻下作用后可出现续发生便秘。
3、浸剂、酊剂给麻醉兔静脉注射，可使血压下降；酊剂并可使离体兔耳血管扩张。
4、大黄酚给小鼠口服或皮下注射，可缩短血液凝固时间，有止血作用。
5、浸液口服有降低血清高胆固醇的作用。
6、口服大黄蒽醌类，可促进胆汁分泌，有利胆、排石作用。
7、能促进胰消化液的分泌，有增强消化的化用。
8、大黄酸、大黄素均有利尿作用，大黄酸作用较强。
9、大黄中的蒽醌类愆生物抗菌谱广，抗菌作用强，其中以大黄酸、大黄素、芦蔡大黄素作用最好。在培养基中对金黄色葡萄球菌的呼吸、核酸及蛋白质的合成具有明显的抑制作用；对肺炎双球菌、链球菌、白喉杆菌、枯草杆菌、炭疽杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、霍乱弧菌及多种常见的致病性真菌均有较强的抗菌作用。
芒硝
《别录》
本品为硫酸盐类矿物芒硝族芒硝，加工而成的结晶体。主产河北、河南、山东、江苏、安徽等省的碱土地区。因加工不同，有皮硝，芒硝，玄明粉之分。秋冬季收集碱土表面的白霜(土硝)，用热水溶解，过滤放冷、析出粗结晶，通称皮硝或朴硝。取朴硝(100kg)用鲜萝卜片(10kg)加适量水共煮透，取出滤过，滤液置冷处析出结晶，即芒硝。芒硝经风化失去结晶水而成为无水硫酸钠(Na2SO4)，即玄明粉(元明粉)，又称风化硝。
【性味归经】 辛、苦、咸，大寒。归胃、大肠经。
【功效】 软坚泻下，清热除湿，破血通经，消肿疗疮。
【应用】
1、泻热通便，软坚润燥：主治胃肠实热积滞，大便燥结，发热腹满，常配大黄，还可用治水热互结，腹满硬痛，发热便秘者。
2、清火消肿：善治目赤肿痛，咽喉肿烂，疮疡，乳痈，痔疮，肠痈等证，多外用，或洗，或敷。
【炮制与作用】 秋冬季收集碱土表面的白霜(土硝)，用热水溶解，过滤放冷、析出粗结晶，通称皮硝或朴硝。取皮硝50斤放入锅内，加清水100斤，用鲜萝卜20斤，洗净泥土，破成4块与皮硝同煮，煮至以萝卜熟为度，取出过滤去渣，沉淀泥土。澄清后，将皮硝溶液倒入盆内，去泥土，分盆装，每盆用标准稻草三十根，铺在盆内，放露天处，使溶液结晶，次日早捞出放在清水中，洗一次滤干水分，摊簸箕内阴凉处阴干，微见白粉，即时收藏。用萝卜制减去咸味，解其微毒。
【用法用量】 10-15g。冲入药汁内或开水溶化后服用。外用适量。皮硝杂质多，泻下猛烈，多煎水外洗用；芒硝质地较纯，泻下较猛，内服治热结便秘较重者；玄明粉质地较净，泻下缓和，入煎剂多冲服，或吹喉用。
【使用注意】 脾胃虚寒及孕妇忌服。
【现代研究】 芒硝有效成分（Na2SO4），属于盐类泻药，可刺激肠壁加强蠕动而致泻。
大承气汤
大承气汤
《伤寒论》
【组成】 大黄（酒洗）12g 厚朴（去皮，炙）24g 枳实 12g 芒硝 6g
【歌诀】 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；
去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
【方解】 方中用大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因为君药。然大黄苦寒，长于泻于攻积，而软坚之力欠佳，故以芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便为臣药。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热 结。四药相合，既有大黄、芒硝泻下通便，以治燥实，又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满。泻下行气并重，共奏峻下热结之功。六腑以通为用，胃气以下降为顺，本方峻下热结，承顺胃气下行，故方名“大承气”。
【功效】 峻下热结。
【主治】
1、阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按之，按之则鞭，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
2、热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞭有块，口第三者干燥，脉滑数。
3、里热实证之热厥、痉病或发狂。外感风寒表证。恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。
【临床应用】
1、消化系统疾病，如肠梗阻、急性胰腺炎、胆道感染、阑尾炎、腹部绞痛、胆道蛔虫症及腹部各种手术后的胃肠功能弱化或疼痛、腹胀便秘、胃结石、食积腹痛等。
2、心脑血管疾病，由血栓、血脂沉着、血流不畅等所导致的脑梗死、中风闭证、颅内压升高、高血压脑出血等主要病症及肝性脑病、流行性出血热、蛛网膜下腔出血、脑血管病意识障碍、头痛、肺心病心衰、眩晕等相关病症均属里实证,因此临床运用大承气汤治疗获得了良好疗效。
3、解毒，大承气汤能促进胃肠功能兴奋,承顺胃气功能下行,疏畅管道,故有助于各种毒性物质的排出。
4、其他，属里实证的痰证如破伤风、狂躁抑郁症、癔病、精神病、子痫等；属里实证的泌尿系统病症如肾绞痛、肾综合出血热中毒少尿或肾功能衰竭、泌尿系结石、前列腺肥大并发尿潴留等；属里实证的呼吸系统疾病如小儿肺系热症、大叶性肺炎、哮喘、肺部感染、严重创伤呼吸窘迫综合症、失音等；属里实证的痛症如痛风性关节炎、尾骨剧痛等；其他由里实证所导致的皮肤病如急性湿疹、荨麻疹、烧伤应激溃疡等，运用大承气汤予以治疗均获得满意疗效。
【使用注意】
凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。本方作用峻猛，中病即止，不宜久服。
【现代研究】
1、大承气汤在治疗SIRS（全身性炎症反应综合征）过程中，可以有效地抑制内毒素的转移和TNF-α、IL-6等炎症反应性细胞因子的产生。
2、大承气汤能保护肠黏膜屏障，具有降低炎性细胞因子的作用。
3、大承气汤能明显减少腹水量及动物的胰腺重量，提高红细胞免疫黏附功能。
4、大承气汤经胃给药，对家兔胃动素分泌和胃电活动均有先抑制后促进的作用。
5、大承气汤具有改善肺水肿，促进肺泡上皮增生，特别是Ⅱ型上皮增生，保护多脏器功能，促进损伤修复的作用；其治疗作用可能与其促进水肿液的吸收、促进肺泡上皮增生，特别是Ⅱ型上皮增生与回复、改善肺泡通气/血流比例、保护多脏器以及保护内环境等多种作用有关。
6、大承气汤可调节患者的免疫功能，降低严重创伤感染后多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生率。
7、大承气汤可降低脑出血急性期家猫脑组织中NO水平，增强Na+-K+-ATP酶活性，对家猫脑组织有保护作用。
8、大承气汤颗粒剂对豚鼠离体回肠有兴奋作用，小剂量时随剂量加大而加强，大剂量时随剂量加大而减弱。
小承气汤
《伤寒论》
【组成】 大黄（酒洗）12g 厚朴（去皮，炙）6g 枳实（炙）9g
【方解】 方中大黄性味苦、寒，能泻下攻积，清热泻火解毒，可荡涤实热；厚朴性味苦、辛、温，能行气燥湿，消积平喘，可除胀满；枳实性味苦、辛，微酸、微温，能破气消痰，散结消痞，可消除痞实。
【功效】 轻下热结。
【主治】 阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。
【临床应用】 肠梗阻、术后胃肠功能紊乱、慢性胃炎、急性病毒性肝炎、胆道蛔虫症、慢性肺源性心脏病、食道癌、妇产科术后腹胀等。
【使用注意】 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。孕妇及月经期均慎用。
【现代研究】 小承气汤具有抗菌、保肝、降低血管通透性的作用。
调胃承气汤
《伤寒论》
【组成】 大黄（酒洗）12g 甘草（炙）6g 芒硝 12g
【歌诀】 调胃承气硝黄草，中焦燥实服之好。
【方解】 方中大黄苦寒，荡涤肠胃，泻下积热，为君药；芒硝咸寒，软坚润燥，泻热通便，为臣药；甘草味甘，缓硝黄之烈，兼顾胃气，故为佐使。三药配伍，正合《内经》所说“，热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨。所以全方虽以通便为主，又不仅在通便，目的还是要祛除体内的热邪。方中大黄一味，古人所以用酒洗，是因为酒能上行，可使大黄将上焦的热邪一齐泻出。倘用生大黄，恐有上焦留邪，变生目赤耳鸣、颈肿、喉痹等膈热诸疾的弊病。
【功效】 缓下热结。
【主治】 阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数。
【临床应用】
1、急性肝炎、暴发性肝炎、流行性乙肝、肺炎、菌痢、流行性出血热、急性阑尾炎、胆道感染、腹膜炎、结膜炎、咽喉炎、牙周炎、化脓性扁桃体炎等急性传染病、感染性疾病，表现为热势亢盛而有腑实证。
2、内伤杂病，如急、慢性肾炎。
无论是内伤、外感，凡属胃肠实热引起的病证，均可应用调胃承气化裁治疗。
【使用注意】 孕妇及月经期均慎用。
【现代研究】 调胃承气汤可增强胃肠的蠕动，增加肠容积，改善肠道血液循环，有一定的抗菌、利胆、利尿、增加免疫功能的作用。方中的大黄对多种病菌有较好的抑菌作用，并可抗病毒、真菌、原虫等，可健胃、缓下，排泄体内的钾，降低血尿素氮，还能利胆、收敛、消炎、解痉、降压、利尿、增加血小板以止血等，其作用十分广泛。
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