14大承气汤（附：小承气汤、调卫承气汤）

        继续讲第2部分    第1大类就是寒下，其实大家记个大承气汤就可以了，这个非常有名。那么为什么叫大承气汤？因为大承气汤的治方的理论含义是它能够承胃气下行，承胃气，所以叫做承气，因为在承气汤系列里面它的力量最猛，可以说是无坚不破所以叫大承气汤，那还有其他的承气汤：小承气汤、调胃承气汤 ，很多，都是在大承气汤基础上发展变化而来的。

        方子组成：大黄4两，用量不少，厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合。

         大承气汤这个方子最大的特色是煎药比较麻烦，为什么呢学？煎的四味药要分三拨儿来煎，首先要放水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

       先煮枳实和厚朴，取五升煎掉一半的水以后，然后再放大黄，大黄再煮一会，这属于后下，煎去两升，微火一两沸。再放芒硝微煮一下就可以了，这个属于冲服，基本上不怎么煮了，属于先煎后内na，先煎枳实厚朴，后下大黄，黄后芒硝冲服。最后，得下，余勿服。如果说已经泻下了，剩下的药就不要吃了，这是我们第二次讲不必尽剂，不用吃完，这个语气上来得更强烈一些。

       好那么大承气汤的功效是什么呢？从这个方法来推一下吧，首先它的处方的君药是大黄，大黄的主要功效是什么？当然泻下作用是有的，你可千万不能看到大黄只记得泻下，还有活血作用，况且在这里写的是酒洗，如果是酒大黄活血作用会更强，还有呢，但这里不是酒大黄，是酒洗的生大黄，跟酒大黄是不一样的，酒大黄是炙过的，生大黄清热作用是蛮强的，所以它是清热能够泻下，能够活血，而且能够祛邪，荡涤体内的实邪，所以用它来干什么呢，用它来助胃气下行，推涤实邪的，把这些实邪推涤到体外，当然这个表现形式就是泻下了啊。好，接下来是枳实厚朴，枳实厚朴是常见的一组对药，就是他们俩就像兄弟一样，就是用枳实就用厚朴，用了厚朴就用枳实。它们俩个放在一起作用是什么？它们俩个共同点首先就是能够下气，就是能够使气机下行，你要泻下法则不就是让气机下行气机通畅吗，对不对啊？六腑以通为顺呢？这个通，通降，气机往下面走的，所以枳实厚朴能够使气机下行，这就是所谓的承胃气，就是能够帮助胃气下走，所以叫承气汤嘛，所以承气汤里面核心是枳实厚朴啊，这个体现他的这个治方思想，那么有了枳实厚朴来加强大黄本身的泻下作用，这个泻下作是不是已经很强了，但是我们为什么还要用这个芒硝呢？芒硝跟大黄跟枳实厚朴有什么区别呢？芒硝不是下气的，最主要的作用是什么？芒硝能润、软坚，最重要的作用还是清热，所以大便如果非常的坚实的时候用芒硝效果会更好一些，所以芒硝在这里是清热软坚，来帮助泻下下的，那么这四味药在一起，我们就推测出来它有清热、荡涤实邪、软坚、下气的作用。那我们看看它的作用是什么，竣下热结，行气导滞，导滞就是什么啊？导出滞结，推涤实邪。

        那它主治什么呢？主治阳明腑实，阳明腑实，实际上是一个六经辨证的专有的名词，六经中每一经的经证都各有不同，大体来说，尤其是三阳经，分为经证和腑证，那么阳明经证就是后面清热剂讲到的白虎汤，然后阳明腑证就是阳明的腑发生了病变，阳明腑证最常见的就是阳明腑实证，就是容易有热结于阴阳之腑就叫阳明腑实证。阳明经有手阳明大肠经和足阳明胃经，所以阳明实就胃实大肠实。胃和大肠是六腑重要组成部分，所以阳明腑实证就是六腑之实证，六腑是相通联的，那么这种实诅他会表现为什么呢？大肠实也好或者胃实也好啊，都属于腑证，主要表现为也就是大便的秘结不通，但是同时呢，我们要注意是它可以发热，而且这种发热不恶寒只发热，而且是可以很高的高热，腹胀腹痛按之腹痛加剧，腹胀痛好理解啊，因为你有结实在嘛，那么按之腹痛加剧说明是实证，烦躁不瞑、神智模糊甚至神昏谵语，这是为什么会出现呢？就是因为有热，热邪就能够扰动心神，这是第一个。那这是阳明证啊，怎么会扰动心神？因为胃之大络就在心下。所以胃的毛病是会引起神智的改变的，这是胃经和胃腹的毛病是会引起神志改变的，那么阳明热盛不管是经热肾还是腑热盛，都会引起神志改变，而腑热盛它就是这里讲的啊，会引起神志模糊、神昏澹语、目中不了了，为什么目中不了了心不合呢？因为阳明胃经最后是贯目中的对吧，一直到辰溪穴这个地方，阳明经最终的循行，所以阳明经热也会影响到眼睛的这个功能啊，目中不了了晴不合，舌质红苔黄燥，其次焦黑、燥裂，这个都是一派实热之象啊，脉是沉实的。

        这个证状我们分析一遍很简单，但是想记得住也很困难的，尤其是学方多了以后，那么我们记住啊，五个字痞满燥实坚，这个就是辨别大承气汤证、阳明腑实证的口决。

       痞指的是胸脘的闷涩、痞胀感

        满指是脘腹的胀满

        燥指的是胃肠的津伤燥结，表现是大便非常的干燥，嘴巴里面非常的干燥。

        实指的是证实邪亦实、邪实证亦实，就不断有实邪，而且正气有没有受伤啊，正气未伤啊，这个是正气还比较充实，这样我们才可以放心用大承气汤。

        坚就是指大便坚，大便不坚的话也不可以用大承气汤，说明里实未成，不能用！

       大家看这四味药啊，大黄芒硝这是一组药，枳实厚朴是一种药，那么再深入分析一下，泻热力量哪一组更强？大黄芒硝对不对？枳实厚朴一组行气通腑的力量更强。因为阳明腑实证既有阳明热结于内又有阳明的腑气不通，所以我们用这两组药。

        假如说一个病人里实未成，腑气尚通，但是阳明热比较盛，这时我们应当以哪两个药为主？大黄芒硝为主，这就是调胃承气汤，硝、黄、草，以大黄芒硝为主再加甘草调和诸药就是调胃承气汤。调胃承气汤以泻热为主。

       那如果是以通腑气为主，那就枳实厚朴为主对吧，厚朴三物汤或者是小承气汤，去硝名为小承气，去掉芒硝，就是枳实厚朴大黄，这个是小承气汤，它以通腑实为主。

      所以说在后面也会学到很多方子，在方剂里可能揉合了调胃承气汤或者是小承气汤、也可能是大承气汤。那你看为什么用这个方子进去，就跟他用承气的目的有关系啊。

     使用注意，其实我们前面已经讲了啊，一个是先煎后内啊，先煎后内非常的重要，这是我们现在临床上非常头疼的一件事，我也有机会用到生大黄，但是现在大家知道病人经常自己不煎药，代煎，代煎的话就不存在先煎后内的问题，反正是一股脑的给你煎掉了，那这个大黄的效果就特别的差，以至于我生大黄用到15克，病人一点反应都没有，那么后来呢，就想着得到了折中的方法，就干脆大黄不要前了，就滚水汤一下，就喝这个药，你不是代煎吗，比如说代煎150毫升，然后把这个药烫热一点，大黄丟进去，药再热它不会滚呀，用盖子盖上，稍微焖一会，不用太久，十分钟再喝，泻下作用立马就出来了。这这是一个问题，第二个就是芒硝一定要冲服，你千万不要说芒硝忘了开冲服，就直接先煎了，那这个芒硝基本上也是没什么太大用处的。就是直接丢进去泻下作用就很强，6克就可以起到很明显的泻下作用，你要用到十克就拉到死去活来了啊。

        第2个呢就是它是泻下力比较强的药物，对于我们没有使用经验或者经验不足和不丰富的情况下，对病人不是特别有把握的情况下，一定记得药开始量不要太大。可以稍微加量，那有的时候临床上那种急腹症病人病情非常急，你说我今天开一个方没效，我明天再开一个，后天再开一个的话，这不符合我们平常临床应用的一个基本要求，对吧？那怎么办呢？你可以就是说量按照这个标准计量，或者是你想要大剂量开，但在吃的时候变成小口吃，多分几次吃，就跟桂枝汤的服法一样。

       大承气汤的变化，最常见的小承气汤或者是调胃承气汤。小承气汤就是把芒硝去掉了，是清下热结的，治疗的还是阳明腑实证，但是呢，他没有阳明燥实，为什么没有燥实就用小承气汤呢，因为刚才讲的芒硝大黄，它一个重要作用就是软坚对吧，现在没有燥实形成就不需要软坚，所以痞满燥实这个就够了，所以他仍然可以有发热、仍然可以有满腹胀痛，仍然可以有便秘，所以我们用大黄枳实厚朴在或者说一样给他通腑气，腑气通畅了，那么热邪自然也去了，这也反应中医的一个重要的理念，就是无形的虚邪很难在人体久留的，它一定要舟剂或者说要有一定的实邪与它相合，它才不容易去掉，当然对它来说不容易走对我来说就并比较难治了，对不对啊？迁延时间比较长吧，那对于阳明腑实证来说，热邪很容易去掉，但这个热跟阳明腑实里的实邪结合在一起跟燥邪结合在一起，跟胃肠的积滞结合在一起那就很难驱除了，那我要治疗它，光清热是没有用的，越清热越伤正，越伤正越腑实，越腑实越有热，那怎么办呢，我就把腑实去掉，只要腑气通畅了，那么自然而然的这个热自然而然地就好了！

       那么第2个变化呢，就是调胃承气汤。调胃承气汤呢，它是缓下热结，大家重点的重点在泻热上面，所以它推涤实邪这个作用力量要弱一些，但是呢，泻热的力量保留的比较好的，所以它是大黄芒硝甘草，没有枳实厚朴，它有没有泻下作用呢？仍然有，重点是在泻热上面，所以它能治疗阳明腑实，胃有积热的，在伤寒论里面有很多时候，就包括张仲景他也有辨不清楚的时候，也不是说每个病人来了啊，他一眼就能看到问题的实质，他有时也要试一下，这个肚子里这个燥实有没有形成啊，你说这个大便秘结他都没解出来，你知道他大便秘结还是不秘结啊，这怎么办呢，要用调胃承气汤试一下，如果吃下去以后呢，觉得肚子咕咕咕的在转气啊，甚至还有屎气啊，这个放屁的话，这说明什么啊，说明燥实已成，如果说没有这个反应，燥实未成，不可下。

       承气汤区别，是力量最强的，药味最全，四味药都有大黄芒硝枳实厚朴，竣下热结力量最强，小承气汤力量就弱，以推涤腹实为主，所以是轻下热结。调胃承气汤呢最重要是泻热，泻下作用相对就要弱一些，缓下热结泻热为主。这个基本原则掌握了就可以了。那我说我老是记不清楚，调胃承气汤和小承气汤的药味，容易混在一起，这个有两个方法：第1个方法就是会唱歌就可以了，这个绝对不会忘，小承气汤去硝为小承气，调胃承气硝黄草。