(1)第二章泻下剂承气汤

各论第二章 泻下剂
一、概念：根据“其实者，散而泻之”的原则立法，以泻下药为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂，属“八法”中的“下法”的范畴。

二、范围：A：寒下　　B：温下　　C：润下　　D：逐水　　E：攻补兼施　
    便秘系实邪停留大肠，腑气不通，浊气不降，使大便干燥，排便困难，并见脘腹痞满胀痛，不思饮食，舌苔厚等属里实证。



三、分类、配伍规律及适应证：寒下剂、温下剂、润下剂、攻补兼施剂、逐水剂




 1、热结：
①阳明腑实证：发热、腹胀便秘、谵语，苔黄燥或腻、脉数。
（胃穿孔、肠梗阻、阑尾炎、胆囊炎、胆石证） “心下至少腹硬满而痛，不可近者”（胰腺炎）
②结胸证：  用寒下法:泻热通便+行气导滞  

 热毒内盛者＋清热解毒药   
热结旁流：症见下利清水,秽臭难闻,腹痛拒按,高热不解,苔焦黄,口唇燥裂,是燥屎与邪热互结,蒸迫肠中津液下流所致,称为-。 
大剂量的泻下药＋大剂量的行气药
 荡涤泄热、急下存阴 
方剂：大承气汤加减  大陷胸汤  

2、寒结：便秘腹胀、手足不温，脉沉紧。 
（食物中毒、单纯性肠梗阻等）
 用温下法：泻下通便＋温里祛寒 
方剂:大黄附子汤  温脾汤  三物备急丸

3、燥结（虚秘）：肠胃燥热，津液不足所致 （老年人，产后便秘）,或素体火盛
用润下法：润肠通便＋理气 
方剂:  麻子仁丸  五仁丸  济川煎

4、水结： 
1）悬饮：咳唾胸胁引痛，心下痞硬，水不在胸，不在腹， 而在胸胁。（胸膜炎）
2）实水：鼓胀、腹水 
用逐水法：逐水药＋行气破结 方剂:十枣汤  舟车丸  

5、虚实夹杂：正虚+热结里实。 
用攻补兼施法：攻下药＋益气养阴药
方剂:黄龙汤  增液承气汤

四、使用注意 
　　 ① 凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂［原因］；若表邪未解，里实已具者，要配合解表剂运用，宜先解表，后治里，或表里双解；
　　 ② 泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属峻烈，对年老体弱、病后体虚者，即使有可下之征，也应避免使用峻烈的泻下剂；
　　 ③ 凡孕妇、产后、月经期、年老体弱、病后津伤、亡血者应慎用；有下窍出血史之人勿用峻泻，即使是润下剂不宜长期服用。
　　 ④ 泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。［举例］
　　 ⑤ 注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。
　
　　　　一边煎药　　┐
　　　　　　　　　　│
　　　　一边煎参汤　├ 以免邪去正失，贼去城空。
　　　　　　　　　　│
　　　　一边熬粥　　┘
　
　　　　　　　　 ┌　软　┐
　　　　　　　　 │　　　│
　　　　饮食当以 ┤ 温热 ├ 为宜，注意保护胃气，以免食复。
　　　　　　　　 │　　　│
　　　　　　　　 └ 清淡 ┘

第一节 寒下剂

适用病证

里热积滞实证。
　　寒下剂具有泻除宿食、燥屎、水饮与荡涤实热的作用，适用于无形邪热与有形积滞互结所致的大便秘结，脘腹痞满胀痛拒按，身热不恶寒，或潮热汗出，舌苔黄腻，脉数而有力之里实证。常以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。

大 承 气 汤　　▲▲▲
《伤寒论》

    [组成]大黄酒洗，四两(12g)    厚朴去皮，炙，半斤(24g)    枳实炙，五枚(12g)    芒硝三合(9g)
（原方厚朴的用量倍于大黄，但后医家也有用大黄重于厚朴的。痞满燥实俱重者。按原方用量比例；若痞满较轻而重在燥湿，则选用减轻厚朴的用量。）

    [用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。)。
〖方歌〗大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；
　　　　去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。   

    [功用]峻下热结。

    [主治]

    1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

    2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

    3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。

　君　大黄　苦寒泄热通便，荡涤肠胃，且能活血行淤，从而有利于推陈致新，方中生用并后下，其气更锐。
　臣　芒硝　咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，二药相须为用，峻下热结之力甚强。
　
　佐 ┐┌ 厚朴
　　 ││
　　 ├┤　　　 行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄加速积滞排泄。
　　 ││
　使 ┘└ 枳实
    [方解]本方为治阳明腑实证的主方。
    其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。
    实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结 聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；
    里热炽盛，上扰神明，故谵语；
    四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；
    舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。

    前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。
    所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感； “满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。
    至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。
    热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；
    或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；
    或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。

    证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。 四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可 谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”    ’

    热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

    热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证 候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

    本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

    [运用]

1．辨证要点  本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。
2．本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。注意中病即止，以免耗损正气。
3．若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
4．现代运用  本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。

5．加减变化  若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参，生地等以滋阴润燥。

文摘
　　《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。
　　临床报道：将大承气汤改为冲剂，治疗214例肠梗阻患者，获得良好疗效。其中粘连性者95例，治愈83.2%；蛔虫性者50例，治愈94%；粪团性者 4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部冶愈；但对肠扭转11例，内疝6例，肿瘤所致梗阻8例，则均无效。（中药通报，1984；3；123）。 大承气汤加清热利湿之品治疗胆石症261例，结果排石125例（47.9%），排石最多者达339块；治疗急性胰腺炎，证属里热实证者，以本方为主冶疗 117例，治愈率达98.6%（中西医结合杂志，1984；1:60）

〖附方一〗小承气汤
方源：《伤寒论》
组成：大黄　四两　酒洗[12g]　　　　　厚朴　二两　去皮，炙[6g]　　　　枳实　三枚　大者　炙[9g]
用法：以水四升，煮取一升，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
功用：轻下热结。
主治：阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。
〖附方二〗调胃承气汤
方源：《伤寒论》
组成：大黄　四两　去皮，清酒洗[12g]　　　　　甘草　二两　炙[6g]　　　　　　芒硝　半升[12g]
用法：以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
功用：缓下热结。
主治：阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数。
〖附方三〗复方大承气汤
方源：《中西医结合治疗急腹症》
组成：厚朴　炒莱菔子　各[15g - 30g]　　　枳壳　大黄后下　赤芍　各[15g]
　　　芒硝　冲服[9 - 15g]　　　　　　　　桃仁　[9g]
用法：水煎服。最好用胃管注入，经2～3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于肠梗阻的解除。
功用：通里攻下，行气活血。
主治：单纯性肠梗阻，属阳明腑实而气胀较明显者。　

    大承气汤它这名称承顺胃气下行。通降下行。
病机分析
    历来主治证候是阳明腑实证。阳明么，胃肠。胃肠属于腑，热实互结于胃肠，具体来说，热实互结在胃肠是阳明腑实证，从临床表现来看，前人经常用痞、 满、燥、实四个证来概括它。所以这也成为它的一个证治要点。因为从证治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证、热结旁流证、包括发狂、痉病。

阳明腑实证、热实互结于胃肠是三段主治里最基本的。这部分也就成为证治要点，就是辩证的要点，最起码的第二，第三段都必须有这个基础。都有热实互结于胃肠这个基础。这个胃肠现在主要指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠， 有的时候用胃是广义的意思。中医用名词它是多义。

经常我们用的胃有广义狭义等三种类型用法。①有的时候具体说到胃，胃主受纳、胃气上逆这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃。这就是很具体的了。②有的时候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃。我们说肝、心、脾、肺、肾五脏系统中，这个脾包括了脾胃。有的时候，这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强。这个胃就包括脾。③有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说，“有胃气则生，无胃气则亡，白如豕膏者生，白如枯骨者死”。白如枯骨者没有胃气，象豕膏就是说还有光泽，明润。 那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力。包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系的。整个概括人体的一种生机活力。象《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也。这个胃概括了肠。有时候一词多义了。

所以有些到西学中班上课的学生们，西医主治医师们，开始他们很有意思说，中医很奇怪，他念书念不懂。他说《伤寒论》说的，胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了。这个胃是包括肠，胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习，很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里，热实互结，以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。

所谓的痞是自觉证，满是他觉证。过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”，“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉证状。是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉证状。病人主诉讲出来。

满就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉证状。比较起来医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉证状，不是纯属自觉证状。这两类有区分的。

燥指的燥伤津液。燥伤津液首先就反映在肠中有燥屎。热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下。主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥，焦黑都是指津伤的程度。热越重越津伤。体现出热邪和津伤的程度。

痞满燥实的实，主要反映两个。一个大便秘结不通，一个腹痛拒按。脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚。因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻 补兼施。所以痞满燥实四症俱全，是大承气汤症的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。热结旁流症，表面上看起来是下利清水、色纯青、其气臭秽。但是关 键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力。当然这是指的它没有伤筋耗气，没有到邪实正虚这种程度。

热结旁流证是燥屎热实互结胃肠。但是热邪作为仲景的《伤寒论》，这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那是以阳明经热为主。表 现有燥屎，它可以造成热实互结了。热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄。随着燥屎形成，热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下。热邪逼迫，这个时候 下利清水、色纯青，这种伤阴更快。很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证是很重的。到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快。本质上还是热实互结。

至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后，就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因，热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型。所以热结旁流证用大承气汤治是，热结是本质，旁流是假像。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。

热厥证，热厥、痉病。热厥证是由于热实互结在内，清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降是人体升降的中枢。脾主四肢，清 阳实四肢。如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢，特别是远端手足可以发凉。这个是真热假寒证。治疗方法仍 然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复。

这种方法属于寒因寒用，第一个寒因，表面假像是寒，可以手足逆冷。“寒用”用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型。痉病是由于热盛伤津， 筋脉失养，特别是象热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，这也是阳明腑实证发展过程中常见的。

大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治疗急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。过去是遇到肠梗阻就要动手术，有很多可以避免手术，象单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻，那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。

功用
泻下热结的峻下方。峻下也就是说泻下力量较强。

方解

大黄	泻实
芒硝	软坚
枳实	消痞
厚朴	除满

它是四味药。我们可以把它理解作痞满燥实四证，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然这是 协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，热实互结主要靠它荡涤泻下；芒硝是咸寒的，咸寒润燥软坚，增强大黄的泻下作用；厚朴下气除满，行气下气， 消除胀满；枳实也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗，四个药对待了。

用法
用法方面，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强。大黄后下，象《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。越熟的越走在后面。当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的。所以走在最前面是哪个呢？是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。这虽然四个药不多，发挥作用的层次，通过这服法的不同体现出来。

运用
辨证要点
作为大承气汤，痞满燥实四症俱全了。它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，属于一般体虚要慎用，或者攻补兼施。
使用注意
用这个方，中病即止。通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了就要停用。继续用要换方。后面应该采取即使还需要攻下都应该或者清下、或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了。对于正气损伤也是明显的。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。

下面，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合，治急腹证所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤，是做为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分。
附方：小承气汤

组成

大黄(四两)、厚朴(二两)、枳实(三枚大者)

功用

轻下热结

主治

阳明腑实轻证，谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾，或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

大承气汤	小承气汤
痞满燥实	痞满实而不燥

    小承气汤也是《伤寒论》的方。它主治证候，根据大承气汤主证来对比。
    大承气汤是痞满燥实，四证俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉 病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里，相对是重证，所以要峻下热结，
    小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里，形容小承气汤证，说它是一有一个特征是，初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞满燥实四证当中燥证不具，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机，这是有的，痞满有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞满实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现像，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。

    如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的。因为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承 气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能攻下积滞，热毒搏结气血，大黄也能起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤，用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成份，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治，在主治方面的体现。

    小承气汤和大承气汤比较，大黄量是没有变，厚朴量减少了，只剩四分之一。枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用，就缓和得多， 叫它轻下热结。后世有很多方剂，利用小承气汤做为一个基础方，经过配伍，也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方，既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的，这一类的基础方。

调胃承气汤

组成
大黄、甘草、芒硝
功用
缓下热结
主治
阳明病胃肠燥热证，大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数，以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

    调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方。它的组成，是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草，以这个煎服法来讲，这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎，大大地缓和了大黄的清热泻下作用。芒硝融化服，整个方体现了一个缓下。调胃承气汤名称叫调胃，实际上调胃有和胃的意思。通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行。一个能通过畅通腑气，畅通胃肠腑气，使上部之热下行，所以这方常用来起到釜底抽薪的作用。它也是常用作缓下热结的一个基础方。
    后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况，
    一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞满燥实四证来讲，气滞造成的痞满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气；
    还有一类用调胃承气，是上部有热。特别是胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方，它可以起到以泻代清，釜底抽薪，这个作用。
    所以后世在这方面用的反而多起来， 譬如像血热上冲，吐血衄血等等，用这个方，釜底抽薪，引热下行，治上通过治下来体现了。所以从主治来讲，说他阳明病胃肠燥热证。这个胃肠燥热证，没有谈到他一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行，比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热，胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、兔衄，口齿咽喉肿痛，用它来引热下行，釜底抽薪。

因为阳明腑实证比较轻，比较轻证，这个热实互结，阻滞气机不明显，腹中可以有一些胀痛。但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用调胃承气汤缓下热结。

所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下。针对性各有不同。所以痞满燥实四证俱全的，大承气汤做为参照。(通过)比较体会这三个的不同。

复方大承气汤 (中西医结合治疗急腹证)

组成
厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝
功能
通里攻下，行气活血
主治
单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。

    这个复方大承气汤，是中西医结合治疗急腹证期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年，都是确有成效的。但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，很多肠梗阻，造成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上，加了活血行气的力量。桃仁、赤芍是在活血化瘀当中，疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气。同时莱菔子还能消积导滞。所以这个方，60年代到70年代用得很多。

寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，地区一级以下医院，很多还在用。但适用于重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了。因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院，这一类，很多都马上中西医结合，以西医为主治疗。但实际上这套方法，我觉得还是很不错的。

我刚工作的时候，用这套方法，能够减少做手术的例数。我们也从用这个体现到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文革当中，离开北京分配到一些边远地区，少数民族地区，山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是西医它需要，学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘崰壮族自治州，参加军队一个医疗队，去到泸定县的县医院，同时又是医疗队，同时帮助医院工作。那个山区有很多地方，比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京，读书实习的期间，实习西医课期间，老师带我们到北京延庆一带，山里面，这类病人，当时交通不便，车都通不进去。走路进山都走三、四小时，只有骑毛驴了，那种情况下，西医的手术设备，这些不可能。所以我们西医老师也无能为力。所以做为一般的常见病，这类的，一些农村的巡回治疗一下，但有一次遇到肠梗阻，我们一个西医老师，三个中医专业学生，就跟他学西医，但遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题。路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说，你们不是讨论的时候说，当时跟着在北京看着老师治病，中医老师用这个方，后来我记得一毛一分钱，当时就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气汤为主的，结合一些黄龙汤，那种结构来调整。三个同学商量了一下，也能起作用。

后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多，所以也就是实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以用复方大承气汤的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药。光用那个反佐方法，也解决不了问题，而且正气很快气阴亏虚，营阴要脱了。各类情况都可能碰到。一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治阳明腑实证，是个偶然的情况下使用，原来那医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身，护士出身，做手术做得非常好，但是他没有系统学习过，西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断时必须要医生来诊断。告诉他这士什么病，从哪里开。因为他从野战医院手术做惯了，就会做，不知道它的诊断。做完以后，医嘱善后都是其他人处理，这是很特殊，很少见的这么一位医生。所以为了培养他，把他送到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了。所以那一次来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看，应该说是到达阳明腑实，气阴两伤的程度了。西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠颇疗法。因为那个医疗队里，西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科。后来这病人就不治了。

第二天又收了一个病人，这病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个劳动模范级，影响比较大的这么一个病人。他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的。但是当时我们的医疗队的组成，那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院，第二医学院，广州中山医学院，北京中医学院，北京医学院，这些构成的。这些学生毕业到那里工作，其他那个，当地还有，所以这些西医，也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了这个继发这个病，第二次又来外科做手术，就不敢处理了。而且这个人做了腹股沟斜疝手术，在家里待了两天后才来，情况都不是很好了。胀、疼痛很厉害。当时还有一些政治影响问题，西医年轻医生不敢弄，医疗队队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，那地方，现在大渡河边的公路通得可以了，那个时候都翻山，到县城州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支援做的话，最快速度一天半以后可能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没有办法了，大家商量说，中医有没有办法？当时我们有两三位，中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我就跟我们老师说，我们治过肠梗阻，坐一起商量，西医不相信你这个能治，他就问，你用什么方呀？那个时候，当然在学校里附属医院，看过老师用复方大承气汤，中西医结合这一套，西医问很多问题，他这病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重他的负担，病情恶话你怎么处理？他吐，你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛，我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，20分钟以后，最长30分钟，20~30分钟以后抽出来，这个等于不灌了。你胃肠减压抽出来。过了20~30分钟，我又灌一次。灌一次也就是20~30豪升，不多，但次数多，反覆的灌，过20~30分钟又抽。他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服，一部分方剂是用来内服，一部分用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，当时也不是每次后来药都注射了，后来用穴位注射的方法。那个年代不是有新疗法，穴位注射吗？穴位注射就打点西药好了。打一点冬眠灵，它止吐效果挺好。所以后来他就没有吐，但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，后来用的这个同时，参附汤这些在其他时间，也在灌上去。

我记得那时候年轻人，想了按中医这个，该用什么就用什么，西医实际上就是除了补点液，其他办法没有。不做手术没有办法。那边医疗队也往这边赶，这边一天一夜用七付药。因为煎熬一次，又分很多次吃，同时又药灌肠，一天一夜当中要用得很多，大家天天守着这个病房。终于一天一夜差不多的时候，到清早，护士说，一下子就通了。一开始有点通，护士来说，家人说有点打屁了，外科上一屁值千金！对吧？西医不相信，是不是哦，当然这个东西也找不到证据。后来有一点通了，西医也不相信。这个可能是你灌肠远端出来的，这个不能算。到最后一下，全部通了。等手术队将近又过了大半天，赶到的时候，不用做手术了。一周后出院了。所以医疗队很奇怪，你中药能够治，这是典型的一种中西医结合了。能够解决这个，那以后就固定一些方案在观察，就那一年，总共十例肠梗阻病人，一个都没做手术，全部用这个中西医结合的方法。那是69,70,71前后这段时间。在外面报导里，中西结合治肠梗阻，复方大承气这一类的方。成功率很高。

当然你这个是肠梗阻出现，当中属于麻痹性单纯性的，比例最大的。你不能用绞窄性的这类试，这类还是要做手术的。

从这个方的运用，我们刚刚尝到这个甜果，因为在那段时间在基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命。所以说不是中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他们看了以后，主动要求来学。办西医学中医班。所以最早我在那个医院，办西医学中医班就是从这个以后。第二年开是搞这个。以后我们医院的几个老师，单独搞一个，像中专卫生学校一样，就中医专业的。

所以中西医结合在这些方面，的确当年还能发挥这些长处。有这个苗头。但是你要说这种治疗方式，对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的。因为那些药物都是不值钱的。但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。大承气这类的寒下，有时能起到意想不到的效果。所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和，他能够汗、吐、下，三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。

三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治)

当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主。要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。起到轻下热结的作用。用于阳明热结轻证。

所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。现在一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方 大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但是加了像 赤芍、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。

　　大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；

　　小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；

　　调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。