焦树德方剂心得十讲18

控涎丹（《三因极一病证方论》） 甘遂（去心）60克、大戟（去皮）60克、白芥子60克，共为细末，糊丸如梧桐子大，每次服5～7丸，甚或10丸，痰盛体壮者，可适当加多丸数，临卧前淡姜汤送服。 我在临床上用此方时，有的患者服10丸即感到大便稀泄，但也有的服至20多丸，尚无出现泄痰之效，故关于用量，应根据具体情况而定，但需先从小量开始，慢慢增至见效的用量。药效也可能与选用的药品的质量有关，请多方面考虑应用。还要注意服用本丸时，不可再服用有甘草的药物，因甘草与大戟、甘遂相反。 本方主用于治疗素有痰涎伏留在胸膈上下之处，令人忽然胸背、手足，腰部颈项等处的筋骨牵引疼痛、或隐痛不止，也可能游走不定，或手脚重著冷痛；或头痛眩晕；或神志困呆多睡；或胸闷少食，痰多流涎；或脚肿重痛，不能步履；或某个肢体重著顽麻不遂等等。此乃痰涎所致，不可误为他症。明代医家李时珍曾说：“痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷，成癫痫；入肺则塞窍，为喘咳背冷；入肝则膈痛干呕，寒热往来；入经络则麻痹疼痛；入筋骨则牵引灼痛；入皮肉则瘰疬痈肿”。本方由仲景十枣汤中去芫花、大枣，加入白芥子改为丸剂而成，为“治痰之本”的方剂。痰之本是：水湿受气火煎灼阻滞而结成，故以大戟逐泄脏腑之水湿，甘遂攻破经隧之水湿，白芥子驱散皮里膜外之痰气，三药共成攻逐痰涎、水饮之峻剂，对痰涎伏留之实证，可建奇功。但大便素日溏泄及体虚之人，不宜使用本方。 如两脚患湿脚气，肿痛沉重，顽麻颓软，不可步履，可加槟榔70～80克、木瓜50～60克、松枝60克、卷柏60克。如惊痰为患，神呆易惊，失眠胆小，可加朱砂30克（水飞）、全蝎60～70克。如气郁受惊，久久不解，渐结痃癖病块，可加炙山甲60克、鳖甲70～80克、元胡60克、莪术60克。热痰证，可加芒硝60～70克；寒痰之证，可加胡椒30～40克、丁香30克、干姜30克、肉桂20克。用量仍可从小量渐渐增至见效剂量。 本方与礞石滚痰丸比较，本方偏用于治痰涎水湿为患，礞石滚痰丸则偏用于顽痰、老痰所致癫狂疯痫等病症。 十枣汤偏用于水饮，尤其是悬饮较常用，乃攻泻水饮之剂；本方偏用于痰涎，尤其是痰涎所致之肢体顽麻重痛，腰背、颈项牵引疼痛更为常用，乃破泄痰涎之剂。 葶苈大枣泻肺汤偏用于肺痈胸中痰水胶结、喘咳不得卧，甚则头面浮肿等病症。主治胸肺痰结、气逆、作喘、作咳、作肿之证。本方则主用于痰涎留滞于脏腑经络之疼痛、牵引、重著、顽麻等证。 此方妙在加入白芥子。白芥子为除痰利气之药，其味辛性温，善行善通，利气豁痰，尤其善于祛除两胁及皮里膜外之痰。把仲景先师十枣汤攻逐水饮之剂转变为破泄痰涎之剂，可见陈无择先生不但对仲景方有深入研究，而且对中药的特性有深刻的认识，尤其是能把《内经》精神和病机病证及仲景辨证论治原则化为一体，而创出更广泛应用的新方，实属难能可贵，非常值得学习。 我在临床上用此方时，多配合应证的汤药。例如治疗早期肝硬化腹水时，常用五子五皮活瘀利水汤送服本丸8～15粒，一日2次。处方如下（自拟治肝硬化腹水经验方）：炒苏子10克，葶苈子10克，大腹子（槟榔）10克，车前子（布包）15克，水红花子10克，桑白皮12克，冬瓜皮40克，大腹皮15克，茯苓皮30～40克，陈皮10克，桃仁10克，红花10克，木香10克，抽葫芦30～40克，泽泻20～30克，莪术6克，猪苓20～30克，白术6克，生姜3片，水煎服。
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	104# 发表于 2008-7-16 21:10 | 只看该作者 保和丸（《丹溪心法》） 山楂90克、神曲30克、半夏45克、服苓45克、陈皮15克、连翘15克、莱菔子15克，为细末，炊饼为丸，如梧桐子大。每服70～80丸，食远白汤送下。 本方为消导剂之代表方。主治伤食积滞，胃胀胃痛，脘腹痞闷，嗳腐吞酸，厌食呕恶，腹痛泄泻，以及停食寒热如疟，舌苔白腻或黄，脉滑有力等症。 清?吴仪洛说：“伤于饮食，脾主运化，滞于肠胃，故有泄痢、食疟等证。伤而未甚，不欲攻以厉剂，惟以和平之品，消而化之，故曰保和。”可见本方纯为消导而设。方中山楂酸温，善消腥羶油腻肉积。神曲辛温，善消酒食陈腐之积。莱菔子辛甘，消痰下气，善消面食痰浊之积。伤食脾不健运而中湿不化，故以茯苓化湿健脾。久郁则生热，故以连翘散结而清热。半夏、陈皮和胃健脾，调中理气，和茯苓为二陈汤之意。诸药合用，能消食导滞，调胃和中。正如李东垣所说：“伤食者，有形之物也。轻则消化，或损其谷，重则方可吐下。” 此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。 本丸除药店中有售成品外，临床上也常把它改为汤剂使用。我常用的处方如下：焦山楂9～12克，炒神曲6～9克，制半夏10克，茯苓10克，陈皮5克，连翘6～9克，炒莱菔子5～9克。积滞重者，还可加枳实6～9克、炒麦芽9克、厚朴9克。腹胀者，可加广木香6～9克、苏梗9～12克。气郁者，加香附9克、青皮5克。脘痞者，可加枳实9克、莪术6克。便秘者加生大黄3～6克、枳实6～9克、三棱6克。兼有胃脘痛者，可加元胡9克、金铃子9克、炒五灵脂6～9克。 以本方随证加减可用于治疗西医诊断的急性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃粘膜脱垂、溃疡病、胆汁返流性胃炎等出现脾胃食滞，消化不良，食积不消，泄痢不爽诸证者。 本方为消食导滞的代表方剂，历代医家以此方为基础又变化出许多具有不同消导作用的方剂。例如在本方中加白术，名大安丸，主治食积兼有脾虚者，为消补兼施之方。在本方中加厚朴、枳实、炒麦芽、炒槟榔、香附，名加味保和丸，主治食积脘闷、胃胀迟消等症。加白术、厚朴、香附、枳实、炒黄芩、姜黄连、炒麦芽，为细末，姜汁糊丸，梧桐子大，每服50～80丸，亦名保和丸（《古今医鉴》），主治食积内停，脘腹胀满，呕逆上气，舌苔黄，食欲不振等症，功能消食和胃，利气消胀，兼能清热。加香附、苍术、川芎、栀子、枳实、白术、黄连、木香、当归，名越鞠保和丸，功能解郁扶脾，消食开胃，清热化湿，主治气郁食积，脘腹胀满，湿浊不化，呕逆吞酸，口甜涎多，少食体倦，腹泄腹痛，舌苔黄腻等症。另有一方无枳实、白术、黄连、木香、当归，亦名越鞠保和丸，实为越鞠丸与保和丸合方，亦为开郁化湿、消食导滞的常用方。主治气郁、湿郁、火郁、血郁、痰郁、食郁（六郁）兼有食滞不化、郁久积结诸症。去半夏、神曲、茯苓，加麦芽、香附、厚朴、甘草，名保和汤，主治伤食积滞、心痛脘胀、食思不振、腹胀、腹痛等症。 本方与枳术丸（枳实30克，白术60克）比较，本方重在消食导滞，通过消导食滞而兼起和胃健脾作用，无直接健脾之药；枳术丸则实在健脾，补重于消，补而不滞，消不伤正。 本方与大山楂丸（山楂960克，麦芽144克，神曲144克，白糖624克，蜜丸）比较，本方消导之中兼能和中化湿（含二陈汤）。大山楂丸重用山楂，以消除一切积滞，兼有活血行瘀之作用如，既能消食积，又能防气滞导致血瘀之患。功能消食化滞，调和脾胃。主治食积停滞而伤脾胃，伤于肉食积滞者，其效更显著。
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	105# 发表于 2008-7-16 21:10 | 只看该作者 平胃散（《太平惠民和剂局方》） 苍术（米泔浸）2500克、厚朴（姜汁炒）1560克、陈皮（去白）1560克、炙甘草900克，共为细末，每服6克，水一盏，生姜2片，干枣2枚，同煎至七分，去姜、枣，带热服。 现代多把此方改为汤剂煎服。我常用的处方用量如下：苍术9～12克，姜厚朴6～9克，陈皮6～9克，炙甘草3～5克，生姜2片，大枣2枚。水煎服。有时去姜、枣。 本方主用于湿滞脾胃证。脾胃属土，土不平，湿邪则可停滞，故用温燥化湿之药，平治中土之不平，故名平胃。 由于胃湿太过，肝木乘不胜而侮中土，致脾不能健运，胃失和降，湿浊痰食留滞中焦，故其症状可见脘腹满闷，宿食不消，不思饮食，口淡乏味，呕逆恶心，大便溏泄，身体倦怠嗜卧。舌苔白厚而粘腻，脉多濡滑或缓。亦可用于初到气候潮湿之域，感受山岚瘴雾，水土不服，而出现上述症状者。 本方为治疗脾胃不和，中焦湿阻证的代表方剂。方中重用苍术辛烈温燥，以燥湿强脾为主药；厚朴苦温辛燥，散满消胀为辅药，二药相合既能强脾又兼舒肝，不但燥湿和胃，而且理气消胀。由于中湿太过，可致胃气阻滞，故又以陈皮行气开胃而化湿痰，以助健脾而为佐药；甘草既益中焦又和百药，而为使药；姜、枣亦有助和中之力以为引。从本方的药味组成来看，从辛、从燥、从苦，能散、能消、能化，对中焦有湿而受阻滞者，确有良效。但要注意本方重点是适用于实证，乃祛邪（湿）之剂，不可作为健脾补虚之品常服，如欲常服必须随证加减。 兼有食滞者加焦神曲、焦麦芽、焦山楂（我国北方医药家称此三药为焦三仙），或再加枳实。湿盛兼有肢体酸重浮肿者加五苓散、桑白皮。痰浊盛兼呕恶者加半夏。胸脘痞闷者加枳壳、木香、砂壳。大便干秘者加生大黄、元明粉。小便不利或赤涩者，加茯苓、泽泻。脾虚中焦气化不利，而肢体懒倦，饮食迟消，食纳不香者，可加党参、黄芪，缓服取效。 由于本方是治疗中焦湿阻的代表方剂，所以历代医家又以本方为基础，变比出不少临床常用的有名方剂。例如：加藿香9克、半夏9克，名藿香平胃散，又名不换金正气散或金不换正气散，功能化湿解表，和中止呕，主治脾虚胃寒，兼受外感，而且腹痛呕吐、脘腹痞胀、寒热腹泄、舌苔白腻等症。加藁本6克、桔梗6克（一方有枳壳9克）名和解散，功能散湿和中，主治外感寒湿之头痛呕泄、咳嗽胸闷、脘腹胀满、舌苔白厚腻等症。加炒神曲、炒麦芽各9克，名加味平胃散，功能消食化滞，主治宿食不消，吞酸嗳腐，食欲不振，脘痞苔腻。加川黄连5～9克、木香6克，名香连平胃散，功能燥湿清热、主治中焦湿热积滞之证。去厚朴，加枳实6克、木香5克、藿香6克、香附9克、砂仁5克，名香砂平胃散，功能燥湿和胃，行气导滞，主治饮食伤胃，食滞湿阻之证。去苍术，加干姜6克，名和胃饮，功能温中化湿，主治中焦寒湿，脘胀呕泄之证。用平胃散30克，加桑白皮30克，水煎去渣服，名对金饮子（《成方切用》），功能燥湿行水，主治脾胃受湿，腹胀身重，不思饮食，四肢酸重，皮肤肿胀等症。平胃散与五苓散和方，名胃苓汤，功能健脾利湿，主治停饮停食，脘胀吐泄，小便不利，身体浮肿等症，可用于急性胃肠炎出现水泄腹胀、小便短少者，或慢性肾炎出现脾虚湿盛之水肿尿少之证者，对西医学中不明原因的下肢浮肿、小便不利、身体懒倦者，用此方随证加减，也可取效。 我曾治一患者，江某某，男，68岁。腹部发胀，腹部发闷，饮食少进，日夜胀满不消，非常难受，经几家大医院应用多种方法检查，均示一切正常。投以肠胃排气药，服药后放屁很多，但腹胀不解，仍很难受。也曾多次取中药治疗，未见效果。病已3个多月，特从外省赶来治疗。我观其舌苔厚腻而滑，口干不欲饮水，肢体倦怠，记忆力差，头蒙不清，小便少，六脉皆濡。诊为中焦停湿所致之胀满。用平胃散和五苓散合方随证加减，处方如下：苍术10克，厚朴9克，陈皮9克，茯苓25克，猪苓20克，泽泻25克，桂枝6克，藿香9克，苏梗12克，炒槟榔9克，乌药12克，檀香9克（后下），泽兰15克，广木香9克。水煎服。3付。 服第1次药后，小便略增多，晚上服第二次药，小便明显增多，约1小时左右排尿1次，尿多而清，一夜尿多次，腹部之胀满霍然消失。3剂药服完后，腹胀全消，盛赞中药效力之神速。二诊时，舌苔化薄，濡脉已消失，而现细而略弦之脉。知有脾土不健，木来乘侮之势，又在原方中加香附9克、白芍6克，以舒气、柔肝、扶脾而收功。 从此例中，我们可以体会到，本方确能消导中湿而和胃健脾。正如清?汪昂所说：“消者，散其积也。”本例据其舌苔厚腻、饮食少进而用平胃散散其积、行其气而导其滞，据其口干、不欲多饮、小便不利，又用五苓散利其湿而取得除满消胀之效。从方中所用之药物来看，都是临床常用之品，并无奇特药，而疗效确如此之神速。使我们更体会到“治病必求于本”的重要性和正确性。
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	106# 发表于 2008-7-16 21:10 | 只看该作者 痞气丸（李东垣） 川黄连24克、厚朴15克、吴茱萸9克、土炒白术6克、黄芩6克、茵陈（酒炒）4.5克、炮姜4.5克、砂仁4.5克、人参3克、茯苓3克、泽泻3克、制川乌1.5克、川椒（炒）1.5克、肉桂1.2克、巴豆霜1.2克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重1.5克。每服l～2丸，一日l～2次，以大便溏软为度。 《难经》五十六难中说：“脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘（大如覆盘）。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”本方乃李东垣先生为治脾之积“痞气”所制的丸药方，主治心下痞满、堵闷，饮食迟消，食思缺少，上腹部有积块，生在胃脘部者。如积块不是生在上腹中部而在左右胁下者，不是本方所主治之证，此是必须注意分辨处。 本方以黄连泻热燥湿，专治心下痞（伤寒论各个泻心汤都用黄连），为主药。厚朴、砂仁舒肝行气，调中除满；人参、白术补脾扶正以祛邪气；川椒、吴茱萸温脾祛寒；姜、桂、川乌补命门之火以生脾土，并为辅药。茵陈、茯苓利水除湿以实脾；黄芩泄热以存阴，共为佐药。巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，为使药。 本方的特点是以血分药治痞满（黄连、黄芩、枳实、川乌、肉桂、川椒、吴茱萸、巴豆霜皆血分药），并指出“若全用气药则痞益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀。”故而主张以黄连、黄芩、枳实之苦以泄之，厚朴、半夏、生姜之辛以散之，人参、白术之甘苦温以补之，茯苓、泽泻之淡以渗之，上下分消而除痞满。若认为脘间痞堵有块而专用破气攻下之品，只顾一时痛快，却误犯东垣先生治痞之戒。东垣曾说：“痞满皆血证也，下多亡阴（指攻下过多可使脾胃水谷之阴亡失）。”认为心主血，心虚而邪陷于血分，致心下痞满，故以血分药理脾胃而消痞满积滞。这也是李东垣先生诊治脾之积所具有的独到见解。 我曾用本方随证加减，治愈肝硬化患者的肝大症，今介绍一典型病例如下： 史某某，男，30岁，工人。1958年曾患肝炎，1961年在北京某医院发现肝大，经反复检查，诊断为肝硬化，经中西药治疗无效，且症状愈来愈加重。遂于1962年4月5日来我院就诊。主要症状为胃脘发胀，两胁胀痛，左侧较重，腹鸣大便溏，一日2次，两眼眶疼痛，经常鼻衄，全身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛，下午五心烦热，夜难入睡且多梦，面色晦暗，舌质边尖绛红，苔白，右脉弦滑，左脉弦。尤为突出的是胃脘处有一大痞块如覆盘（肝大），横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5厘米，直径（剑突下正中线处）8厘米，质较硬，表面光滑，压痛（土）。脾未触及。腹水征阴性。化验结果：血清总蛋白7.20，白蛋白3.85，球蛋白3.35，麝浊20单位，麝絮（四个加号），谷丙转氨酶290单位。中医辨证为脾之积——“痞气”。当时认为积块（肝大）为渐积而成，不能朝夕可去，须渐渐消磨，若攻之太急，反伤正气，正伤则积愈痼。故先用调肝和中之法，佐以软坚消积、疏达气血之品。服用汤药，同时配用“烂积丸”（其组成为黑丑、山楂、陈皮、枳实、青皮、大黄、莪术、三棱、槟榔、红曲，醋水泛制为小丸），每日2次，每次3克，随汤药服。治疗一个半月，症状有所减轻，但未全消，痞块（肝大）略见缩小（横11厘米，竖6厘米），肝功能也有好转。根据前人治积经验，认为汤剂能荡邪，适用于快速解决问题的情况，对于消除积块，则不甚相宜。丸药徐徐而化，药力缓缓而行，可使积块日渐消除。考虑到本患者，自觉症状已减，但肝仍很大，宜改用丸药为主，以消除积块。再者，从烂积丸的药味来分析，药力过于克消，不适于久服、单服。因而根据李东垣“痞气丸”方随证加减，配制丸剂常服。处方如下：黄连15克，吴茱萸4.5克，厚朴9克，枳实7.5克，砂仁3克，大腹皮6克，人参3克，白术6克，茯苓4.5克，焦神曲9克，黄芩6克，茵陈9克，茜草根3克，炮姜4.5克，泽泻3克，制川乌2.5克，川椒2.4克，巴豆霜1克（研入），三棱6克，莪术6克，皂角3克，昆布6克，海藻6克，生牡蛎9克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重3克，每日2次，每次l一2丸，以大便通畅、溏软为度。服用本丸后，诸症均减轻，肝大不但缩小，而且变软。仍守本方稍事加减（例如：有时加桂枝、鳖甲、山楂核、香附、红花，去大腹皮、昆布、海藻；有时加乌贼骨、炙山甲、木通等），并配制丸药8次，服用15个月，自觉症状全消，面色光泽红润，身体健壮，痞块明显缩小，横径7.2厘米，竖径3.1厘米，肝功能检查也逐步趋于正常，血清蛋白正常，麝浊5单位，麝絮（＋），谷丙转氨酶124单位。此时又根据《内经》“大积大聚，衰其大半乃止”以调理中焦、健运脾胃、病块不攻自能逐步消除的训嘱，嘱病人停服自制的丸药，改服香砂养胃丸（中成药：白术、茯苓、香附、砂仁、苍术、厚朴、陈皮、甘草、木香、山楂、神曲、麦芽、藿香、莱菔子、枳壳、半夏、党参，共为细末，水泛为小丸），每日2次，每次服5～6克，温开水送服，以收功。 1968年秋随访，早已停药，参加全日正常工作已数年，一般的体力劳动均能胜任。查体：肝仅能触及，质地柔软。身体很健壮。1971年10月再访：数年来一直参加正常工作。查体：肝已不大，无所苦。1975年5月又访，身体健壮，工作正常。 我用“痞气丸”方随证加减治疗肝大（以左叶大明显者）在心下中脘部者多例，均取得了理想的疗效。对肝有良性肿物，出现“病气”证者，随证加减，也有良好效果。谨提出供大家参考试用。
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	107# 发表于 2008-7-16 21:11 | 只看该作者 大承气汤（《伤寒论》） 大黄（酒洗）四两、厚朴（炙去皮）半斤、枳实（炙）五枚、芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上做火一二沸，分温再服，得下，余勿服。注意本方用量为汉制，今人用量，请看后文。 本方为峻攻泻下的代表方剂，主治伤寒邪入阳明，从阳化热，热邪积滞，互结肠胃，出现发热不退，潮热谵语，循衣摸床，手足濈然汗出，矢气频转，大便秘结不通，脘腹痞满硬痛，拒按，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力，即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热，以存津液，常取立竿见影般的良好效果，为临床常用之方，疗效可靠。 本方也可用于治疗高热谵语，口干烦躁，甚至发狂，下利稀水，极臭难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌质红，舌苔黄，中部厚而少津，或焦黑起刺，脉沉实有力。此为热结旁流证，虽有大便，但仅拉些稀水，秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。 对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者，中医称热厥，亦可用此汤急下之。 还有痉病属于刚痉证者，其证咬牙齘齿，手足痉挛，角弓反张，卧不着席，胸腹胀满，大便秘结，热而无汗，亦可用此汤急下之。 杂病中，出现热结肠胃之阳明腑实证者，用此汤治疗也可取得神速的疗效，不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证，具备前述证候特点者，即可用之，效果极佳，真有“用当通神”之妙。 临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外，也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者，均有佳效。 本方所主治者，为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神，热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故方中以大黄之苦寒，泻热通腑，涤荡肠胃积滞结热为主药；又用芒硝之咸寒，润燥软坚为辅药；更以厚朴行气除满，降浊运脾，枳实苦降破气，消积除痞，共为佐使，协助硝、黄推荡肠胃积滞，通下阳明腑气。诸药合和，使大便畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为“急下存阴”之特效方。 本方所记各药的用量是汉制用量，因为现代的度量衡与古代不同，故此将我在临床上使用本方时各药的用量，介绍如下，以供参考。酒大黄9～12克，厚朴10克，枳实10克，芒硝10～18克（分两次冲服）。煎服法与前记者相同。对老年人或体弱者，可将芒硝改为元明粉，用量也可稍减。 大黄有时也用生大黄。据近代研究，大黄经过酒洗或酒浸后，其有效成份容易被煎出，可增强泻下作用。古人用酒洗大黄，是为了取酒能上行，使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出，不用酒制则恐怕上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾，酒洗后则无此弊。 我曾很多次使用本方治疗急重病证，均能起到立竿见影般的效果。今介绍两个验案，供参考。 例1：张某某，男，38岁，1961年4月21日初诊。 患者4月16日下午，吃过蒸野菜后，即感到上腹部有些不适，至夜12时，上腹部胀满疼痛，并泻稀便3次，均为消化不好的食物，无脓血及后坠感，恶心欲呕，但吐不出，于次日晨5时，即到医院急诊，经验血、查大便等检查，诊断为急性肠炎而收住院治疗。 入院后经用西药及输液等治疗，腹痛腹泻很快即止住。但自4月18日起，体温由37.5℃、37.8℃很快即升到39.3℃，高热不退。虽经过用抗菌素、酒精拭浴、冰袋、浣肠以及注射复方奎宁、内服撒烈痛、阿斯匹林等多种治疗，高热仍不退。且于20日夜间，病人神昏谵语、循衣摸床，不能安睡。 查白细胞9000／立方毫米，分类中性粒细胞85％，血沉26毫米/小时，肥达氏、外裴氏试验均为（－）。诊断为：1.沙门氏菌属感染；2.高热待查。于21日下午请我会诊。 现症：头痛，头胀，烦躁不安，高热口渴，喜冷饮，胸脘痞满，欲呕不出，饮食不进，大便四日未行，小便黄赤，下午4时以后神志不清，夜间谵语，不认亲疏，甚则循衣摸床，已两夜未眠，气粗声高，口有热臭味，面红目赤，舌苔黄厚少津，中部褐黄略黑，头部汗出。脘腹痞满拒按，腹部发胀，脉象洪滑而数。 据此脉症，知为阳明实热之证。但再进一步分析，患者目前尚有头痛、头胀、恶心欲呕、胸闷、脉洪等象，知太阳经证尚未全罢，热邪尚未完全结实于阳明之腑，目前尚属于太阳、阳明合病，故先用银花、连翘、桑叶、菊花、荆芥、薄荷、生石膏、知母、黄芩、焦四仙等水煎一剂，以辛凉清解太阳经及阳明经尚未全罢的余邪，俟表热、经热全清，只剩阳明腑实之证，再投予大承气汤急下存阴（因目前尚有头痛、呕恶、胸闷等忌下之症）。 二诊：服辛凉清解之剂后，全身有汗，头痛、胸闷、恶心之症均消除，体温虽略有下降，但下午又上升，仍有腹部痞满拒按、夜间谵等症，手足濈然汗出，大便五日未行，舌苔黄厚腻，脉滑数，重按有力。据此脉症，诊为阳明腑实证，投大承气汤急下之。处方如下：生大黄24克，川厚朴15克，枳实21克，芒硝21克（后下），焦三仙各12克，川连9克，槟榔12克，清半夏15克，陈皮12克。l剂。煎取药汁400毫升，分为2次服。嘱咐病家：眼第1次药后，过4个小时以上，如泻下稀大便，则停服第2次药，如不见泻下即赶紧继服第2次药。 服第1次药后4小时排大便1次量不多。通过电话联系，又嘱其服第2次药量的1/2。 三诊：药后大便又泻3次，体温已降到正常，夜能安睡，神识清爽，能进饮食，口中渐和，舌苔渐化，脉已不数，右手脉略滑，左手脉近平。稍事调理中焦而痊愈。 例2杨某，男，38岁，1961年12月14日初诊。主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11700／立方毫米，分类：中性粒细胞86％。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减，处方如下：酒军12克，枳实12克，厚朴9克，芒硝6克（后下），焦槟榔9克，焦三仙各9克。水煎服l剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢四穴，不留针，以迅速止痛。 药后排出稀臭大便两次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作，早已上班工作。 我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安，请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证——痞、满、燥、实、坚俱备，才可使用。要记住辨证准确才能速效。
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108# 发表于 2008-7-16 21:11 | 只看该作者 小承气汤（《伤寒论》） 大黄（酒洗）12克、厚朴6克、枳实3枚（约9克），以上3味，以水500毫升，煮取300毫升，去滓，分2次温服。服第1次药后，当泻下大便。如服药后，未见泻下者，可将第2次药服下。如得到泻下者，则不可再服第2次药。 本方也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者，须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明，尚未大实、大满、大燥，而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者，宜小承气汤下而和之。或阳明病出现谵语、潮热、大便六七日未行，而痞、满、燥、实、坚证又未全备，可先与小承气汤服1次，如转矢气（放很臭的屁）者，知腹中已有燥屎，可用大承气汤攻之。如服小承气场1次后，不转矢气，则不可用攻泻之法，大、小承气汤皆不可用。杂病中如出现胸满脘胀，胃实而大便不畅，或胸闷而喘，舌苔厚，脉滑实有力者，可用本汤治之。 由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑，不须用大承气汤急下存阴之法，故于大承气汤中去芒硝，又因热邪结滞尚不甚坚实，故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热，以枳实为臣而消痞破结，以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说，邪在上焦则满闷；邪在中焦则痞胀；胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀，以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症，故去芒硝，乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者，均可用之。 我曾治一患者，因两天前吃煮糖萝卜过多，食后又受寒而致胃痛剧烈难忍，西医诊断为急性胃炎。虽经取阿托品片和注射阿托品针2支，均未能止痛，上腹部痞满闷胀，不思饮食，大便3日未行，舌苔白满，中后部微黄，怀中抱着热砖熨腹，脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛。治以温中导滞法，以小承气汤加味治之，处方如下：酒军9克，枳实9克，高良姜9克，干姜6克，吴茱萸9克，木香5克，焦槟榔12克，焦神曲12克，三棱9克，元胡12克。急煎1剂，分2次服。 药后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加当归9克、桃仁泥9克、鸡内金9克、附片6克。药后大便通畅，阳明腑气通畅，寒凝、食滞被推荡泻下，故病亦痊愈。 仲景先师在本方中加重厚朴的用量，名厚朴三物汤，用以治疗支饮胸满、腹胀等症。 后世医家在本方中加羌活5～10克，名三化汤，主治中风病痰热结滞，二便不通，肠胃内实之证。注意：中风虚证不可用之。 仲景在《伤寒论》中将此汤中大黄稍减量为6～9克，去枳、朴，再加炙甘草6克、芒硝3～6克，名调胃承气汤。主用于伤寒汗、吐、下后，病不解，心中烦躁，不得安卧，不恶寒，反恶热，口渴，便秘，腹满胀痛拒按，甚或烦躁谵语等症。方中以甘草甘缓以缓大黄、芒硝之急下，缓留中焦以彻泄阳明胃热，名“调胃”，井不是用甘草护胃，胃中结热泄尽，阴气也得上承，故也叫“承气”。调胃承气汤加桃仁、桂枝，名桃核承气汤。主用于伤寒太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，瘀血蓄结于下焦之证，是祛瘀活血的代表方剂之一。近人也用此方治疗妇女盆腔炎、附件类等属于瘀血证者。