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方剂十讲 焦树德 七 桑杏汤（桑叶、浙贝、豆豉、栀皮、杏仁、沙参、梨皮）也用于肺燥咳嗽。但桑杏汤轻宣解表之力偏大，润肺降气之力偏小，且无补肺救肺之力，适用于燥邪伤肺，初起表证重而燥邪较轻者。 我还常用清燥救肺汤加百部9克、生藕节30克、白芨6～9克、炒苏子9克、川贝母6～9克、苓贝秋梨膏2匙（分冲），治疗肺结核咳嗽久久不愈，干咳少痰，痰中带血丝者。如有低烧，可在原方基础上加秦艽10～18克、地骨皮9～12克、白薇9克、百部9克。盗汗严重者可再加锻龙、牡各30克（先煎）。 通幽汤（《兰室秘藏》）：当归3克、桃仁3克（打碎）、升麻3克、生地黄1.5克、熟地黄1.5克、槟榔1.5克（研末冲服）、红花0.3克、炙甘草0.3克，水煎服。 近人常把各药用量适当加大，可参照原方精神及具体证候，灵活运用。 本方主治幽门不通，胃气上逆，不得和降，而窒塞不下，大便燥结，甚至气上冲逆，而发生噎膈、呕吐，即前人所说：下脘不通，治在幽门。 方中以当归养血，二地滋阴，为主药；桃仁活瘀润燥，红花祛瘀生新，为辅药；佐以甘草调中舒缓，使以升麻升清气。清阳升则浊阴降，有升则有降，升降恢复正常，则幽门开通，诸症自除。 我常用此方随证加减，用于食道癌早期，便燥，咽下有噎塞感，或兼呕吐者。一般常结合旋覆代赭汤加减。具体用药如下：生赭石20～30克（先煎），旋复（覆）花10克（布包），半夏10克，当归6克，红花6克，桃仁6克（打），生地6克，熟地6克，槟榔6～9克，升麻5克，苏梗10克，酒军3～5克。噎膈明显者，可再加刀豆子9克、莪术5克。大便干秘者还可加全瓜蒌30～40克。 我也常以本方把用量加两倍，再加全瓜蒌30～40克、火麻仁10克、生白芍12克、黑芝麻10克、酒军5～9克，用于老年人习惯性便秘。中医学认为老年人阴津不足，肠道血虚，浊道枯涩，糟粕不能传导而致大便秘结不下，中医称此为水乏舟停。服本方养血润燥，升清降浊，滑润肠道，浊阴下降，大便自调，不可单用攻泻药。 我也曾用本方结合丁香透膈汤，旋复代赭汤的精神随证加减，治疗因十二指肠球部溃疡而致幽门不全梗阻的病人。例如一患者20多天来，出现朝食暮吐的反胃症候，每到晚上9时左右，腹中攻串，水响雷鸣，胀满上逆，最后大吐一阵，吐物中尚能辨出早饭中未全消化的残渣（朝食暮吐），吐后方舒，才能入睡，每晚如此。舌苔略白，右脉滑中带弦，尺脉较弱。处方如下：生赭石30克（先煎），旋覆花10克（布包），半夏10克，党参10克，当归9克，红花9克，桃仁9克熟地12克，紫肉桂5克，赤芍12克，槟榔10克，公丁香3克（后下）沉香粉3克（分冲），广木香6克，砂仁5克，生大黄4.5克，生甘草3克。3剂药后症状明显减轻，8剂后，呕吐全止。用此方稍事加减，共进20多剂，痊愈出院。出院时，带香砂养胃丸20袋（每日2次，每次6克），六味地黄丸2O粒（每晨空腹服半丸或1丸），以善后调理。 活血润燥生津汤（《成方切用》引朱丹溪方）：当归6克、白芍6克、熟地6克、天冬5克、麦冬5克、全瓜蒌5克、桃仁3克、红花3克，水煎服。 用量比原方加重了1倍，需要时还可再加些。 本方主用于治疗内燥之证。内燥则血液枯少，火炎则津液不足，故见口唇干燥，皮肤皲裂，口渴咽干，唾液枯少，大便干涩难解，烦躁少食。舌红少津，脉沉涩等症。方中以归、芍、地黄滋阴生血，瓜蒌、二冬润燥生津，红花、桃仁活血润燥，八药互助互济，功能活血、润燥、生津、养液，内燥自除。凡阴虚血燥而兼瘀滞者，此方皆宜。 通幽汤润燥，偏用于幽门气逆不开，其大便燥结不下，尚用于清气不升、浊阴不降之证。本汤则偏用于阴、血、津、液俱不足，其大便干涩不下，证由阴血津液俱虚，肠道失润所致。 我常以本方合麻仁滋脾丸（火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁）方随证加减，用于老年人习惯性便秘或大病后（尤其是高热病后）阴、血、津、液俱不足，而大便困难者。 滋燥养营汤（《成方切用》）：酒当归6克、生地3克、熟地3克、白芍3克、黄芩3克、秦艽3克、防风1.5克、甘草1.5克、水煎服。 主治火热伤肺，血虚外燥，皮肤皲揭，筋急爪枯，或大便风秘。 方中以当归养血润燥为主药；二地滋肾阴而补肝血，白芍泻肝火而益血，为辅药；佐以黄芩清烁肺之火，秦艽养血荣筋，防风散肝胆之风，后二药散风荣筋而不燥；甘草甘平益脾，入润剂则补阴血而为使药。 活血润燥生津汤主用于治内燥，本方则主用于治外燥。 我有时用这两张药方的精神，结合健脾胃、生津液之品，如生白朮、知母、玉竹、黄精、葛根、天花粉、沙参、生麦芽等，随证出入，用于治疗西医诊断的干燥综合征，常取得一定的效果。如因唾液太少，食道干涩，吃饭困难，不易下咽，须用水送者，还可加生赭石20克（先煎）、旋覆花10克（布包）、苏子梗各6～9克、焦槟榔9克、六一散5克（布包），以助降逆滑润之力。请参考试用。 炙甘草汤（《伤寒论》）：炙甘草12克、生姜9克、党参6克（或人参2克）、生地30克、桂枝9克、麦冬9克、麻仁9克、大枣4枚、阿胶6克（烊化），水煎服（原方以清酒和水各半同煎，阿胶烊化，日分3服，但其用量大，今折合为一剂汤药量）。 本方主治伤寒病后或重病恢复期阴血不足，血不荣心，虚羸少气，心慌心悸，虚烦少眠，大便干涩，舌质略红少苔，脉象结代不整。或肺痿久咳，吐涎沫稀痰，量多，咽燥而渴，或痰中带血，心悸气短，心中温温液液，失眠多汗，脉虚细而数，或偶见结代。 方中重用炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，缓心脾之急而复脉为主药；生地滋阴生血，麦冬益阴养心以利复脉，为辅药；用人参（党参）益气以生阳，桂枝助心阳而通脉，阿胶养血滋阴，麻仁润肠缓中，得生姜之辛，滋而不腻，共为佐药；生姜和大枣调和营卫为使药。诸药相合，具有滋阴养血、益气复脉的功能。本方重用生地还配以麦冬、阿胶、麻仁，并以炙甘草为君药，可见是一滋阴养血之剂，善补阴者阳中求阴，故又配以人参、桂枝、生姜、益气、辛通而助阳、伤寒重证或大病久病之后，阴血耗伤，心血不足，心阳不振，而见心动悸、脉结代之症，本方最为适用。仲景这一滋阴养心血、益气助心阳而复脉之法，给后人极大启发。今人用此方治疗阴血不足，心阳不振而致的心律不齐、频发的期前收缩、室性早搏，甚至出现二联律、三联律者，随证加减，都能取得良好效果。 目前，不少学者在研究中医益气活血药物治疗心律不齐方面，虽然取得了一些可喜的成果，但因此而认为了心律不齐的中医病机均为气虚血瘀，则欠妥。我们通过学习仲景先师为治疗伤寒病后心动悸，脉结代而制定的滋阴养血为主，佐以通阳复脉的炙甘草汤后，可以看出西医诊断的心律不齐，中医看来，不一定均为气虚血瘀，应该运用辨证论治的方法，进行全面分析，辨出脏腑，经络、虚实、寒热、各种不同的证候，针对不同的证候进行不同的治疗。不可一见心律不齐即用益气活血药。这是个人的一点儿浅见，仅供参考。 我在临床上常用此方随证加减用于治疗阴血不足证候中出现的心律不齐。兹举一病例如下： 宋某某，女，25岁，1972年6月18日初诊。 主要症状：数年来经常心慌气短，心中发空，胸间不适，脊背痛，劳动后更明显，食欲较差，大小便正常，月经正常。 诊查：舌尖红，舌苔薄白，脉弦细有结代，每分钟脉结代3～4次。 辨证：舌红脉细为阴虚之象。脊背疼痛、劳动后明显，知为胸背部阳气不振，经络痹阻。心慌气短，知为血不荣心，心中气血不足。综观脉症，诊为阴虚、血不荣心而心悸动、脉结代之证。 治法：养阴补血，益气助阳而复脉。 处方：炙甘草9克，麦冬15克，生地15克，五味子9克，当归6克，丹参15克，党参9克，玉竹15克，金狗脊15克，桂枝4.5克，陈皮9克。3付。 二诊：药后背已不痛，心律不齐次数减少（每分钟1～2次）。上方去狗脊，加龙眼肉10克，再进3付。 三诊：自觉症状已无，脉未见结代，心脏听诊未发现心律不齐。 此患者又服6付中药进行调理，心慌气短、心律不齐得以治愈。《千金翼方》用本方治疗虚劳。《外台秘要》把本方用于治肺痿，但本方为补虚之剂，治肺痿涎唾多、心中温温液液（心肺俱虚）者。甘草干姜汤则治肺中冷、吐涎沫、头眩、小便数或遗尿者，故仅用甘草12克、干姜6克温之。可见同是肺痿，治法不同，不可不辨。 我也常用此方随证加减，用于治胸痹兼见心悸动脉结代，西医诊断为冠心病、心绞痛伴有频发室性早博或房性期前收缩者。处方如下供参考：全瓜蒌30克，薤白12克，檀香6～9克（后下），枳壳10克，蒲黄10克（布包），焦山楂10克，炙甘草9～12克，生地15克，麦冬6克，丹参15克，党参9～12克，桂枝5～9克，远志10克，炒枣仁15克，水煎服。常收良效。 胸痛明显者，去党参加五灵脂12克，或另随汤药加服苏合香丸1丸，一日2次。心悸失眠者，加龙齿10～30克（先煎）、珍珠母20～30克（先煎），炒枣仁增至30克（先煎）。头眩晕者，再加泽泻30克、钩藤20～30克。大便干结者，加酒军6～9克。体胖痰盛者，加半夏10克、化橘红12克、茯苓15克。 第六讲除痰、消导、攻下的方剂 《黄帝内经》中只谈到积饮之说，仲景先师有四饮之分，但痰饮居其首，后世又发展出痰证之论以及怪病皆生于痰之说等等，甚至提出痰为百病之母。有人指出除痰必须先治病因，其痰自除。例如热痰泻其火热；风痰祛其风邪；湿痰化其水饮；气痰舒其气郁；则其痰自除。并强调「见痰勿治痰」，必遵「治病必求于本」之训。但从历代医家所订除痰方剂来看，其中也有不少是治标的。从疾病的某一阶段来说，有时治标也是很需要的。所以除痰之剂虽不可执，但也不可废。介绍数方以作参考。请遵辨证论治的法则去灵活运用，并可与利湿、攻下剂参看。 至于消导之剂，消有消散积滞的意思，导有行气推导的意思。如清?汪昂说：「消者，散其积也。导者，行其气也。」脾虚不健运时，则中气不流畅，气不行则水谷停滞而为积滞，或发生泄痢，或发生症痞，以致影响消化，后天失养而导致虚衰之疾。故对积滞，必须及时消导。消导之剂比攻下之剂作用和缓，适用于消导中焦积滞。但对症痞坚积者，则又不得不加攻削之品，甚至结合攻下剂，合而用之。 攻下剂比消导剂峻利慓悍，不可久服，常用于急病实证。攻下又有攻气、攻血、攻积、攻结邪等不同。证情有微甚，攻法有轻重，如攻下太过，也可使人受害。故用攻下，要详加辨证，不可猛浪从事。并且还应时时记住病在表者不可攻里及病在胸中者不可攻下等戒。所以有人说攻下之剂，犹如将帅之兵，虽不可无，但必须是极需时才能用之。要时时考虑到前人所说「成之难，败之易」的道理，不可滥用攻下。 二陈汤（《太平惠民和剂局方》）：制半夏150克、橘红150克、白茯苓90克、炙甘草45克。为粗末，每服12克，加生姜7片、乌梅1枚，水煎服。现多改为汤剂：半夏9克、橘红9克、茯苓6克、炙甘草3克。 本方为治一切痰湿的基础方。主治痰湿所致咳嗽痰多、恶心呕逆、脘腹胀满、食欲不振、头眩心悸、舌苔厚腻、脉滑等症。方中以半夏燥湿、降气、调中、利痰为主药；气滞则生痰，故用橘红行气和中为辅药；湿盛则生痰，故以茯苓利湿为佐药；更以甘草和中健脾为使药，加生姜之辛，以助陈、夏之利气化痰，加乌梅与甘草酸甘合化生阴，以防燥药之过燥。共成和中行气、化湿除痰之剂。 中医认为痰之本为湿。湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。所以前人说「稀者为饮，稠者为痰，水湿为其本也。」痰可随气升降，无处不到，变证百出。简言之，痰在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，在心则悸怔，在背则冷，在胁则胀，在四肢则肢节沉痛而类似痛风证，等等。对这些病症，均可灵活运用除痰之剂以治之。 本方加黄连5克、栀子6克，名连栀二陈汤，可用于治疗胸膈中有热痰，令人呕吐，吐物味苦等症。加砂仁5～6克、枳壳6～9克，名砂壳二陈汤，可用于痰盛气滞而胸腹胀满，功可行痰利气。加炒枳实9克、瓜蒌20～30克、炒莱菔子9克、焦山楂9克、焦神曲9克，名加味二陈汤，主用于食积痰盛。加苍朮6～9克、枳壳9克、片姜黄9克，主治痰气上攻、眼目肿胀，以及嗜酒之人手臂重痛麻木等症。二陈汤加胆南星9克、炒枳实9克，名导痰汤，功能燥湿豁疾，行气开郁，用于治疗顽痰胶固、头眩脘闷、呕恶少食、坐卧不安、痰盛晕厥等症。再加片姜黄9克、木香6～9克，用于治疗痰饮流入四肢、肩背酸痛、沉重、手足疲软、乏力等症。再加木香6克、香附9克，用于治疗痰气结滞、胸脘满闷、咳逆上气等症。 二陈汤加枳实6克、竹茹6克，名温胆汤，功能清胆和胃，除烦止呕，主用于痰气互阻，久郁化火，火热扰心而虚烦眠服，或大病之后，胆虚气寒，疏泄不利而致的痰涎不化而胃胀少食、苔腻脘闷等症。 二陈汤加杏仁5克、白芥子3克，名六安煎，主治风寒咳嗽、痰多不易出、胸闷气滞等症。 二陈汤加炒枳实6克、竹茹6克、胆星9克、菖蒲6克、远志9克、党参6～9克（气实者可不加），名涤痰汤。功能化痰开窍。主治中风痰迷心窍之舌强不语、神蒙错乱、手足不遂等症。 我曾用此方随证加减用于治疗气郁、痰结蒙蔽清窍发为失语之证。举例如下： 何某某，男，40岁。因生气而两夜未睡，就诊前一天下午突然不能说话，自觉听力减退、头晕、头胀痛、胸闷、食欲不振，舌苔黄腻，脉象弦滑。诊断为痰迷清窍之证。治法豁痰开窍，处方：陈皮6克，半夏9克，茯苓12克，枳实9克，竹茹9克，菖蒲9克，郁金9克，胆星6克，生龙、牡各15克（先煎），3付。追访时说，取药回来，吃了1付即会说话，又服2付即痊愈。 还曾用本方加理气药治疗梅核气，举例如下： 胡某某，男，34岁。一周来咽部有东西堵感，如有虫子在里面，常欲咽唾把物咽下或吐出。经耳鼻喉科检查正常。小便黄，胃胀如气囊隐痛，微有呕恶，舌苔白，脉细滑。诊为痰气凝结所致之梅核气。治以理气化痰。处方：陈皮9克，半夏9克，茯苓9克，厚朴6克，苏梗6克，全瓜蒌30克，麦冬9克，元参9克，枳壳9克，共服6剂而痊愈。 总之，二陈汤是除痰剂的最基本方剂，经过历代医家加减变化，又发展出了许多陈痰方剂，前面已有一些举例，还有不少由此方变化出来的方剂，不再—一列举，读者可以一隅反三地去学习。后面要讲的是明代医家张景岳先生根据二陈汤化裁出的两张方剂，因为应用较广，效果较好，故特做专门讲述。 金水六君煎（《景岳全书》）：当归6～9克、熟地9～15克、陈皮5克、半夏6克、茯苓6～9克、炙甘草3克，加生姜3片，水煎服。 此方既是二陈汤加当归和血养血而益心肺，加熟地滋肾水而润肺金，又是六君子汤去参、术加归、地而成，故名金水六君煎。 本方主用于肺肾虚寒，水湿上泛为痰，湿痰内盛，咳逆多痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急，舌苔白厚腻，脉滑等症。 金水六君煎创既滋阴又化痰，治痰盛咳呕而肺肾不伤之法，临床用之确有良效。六君子汤适用于脾虚不化之痰浊壅盛、呕逆腹泄等症，金水六君煎适用于肺肾两虚，痰浊内盛，咳嗽痰多之证。但如脾虚多湿而大便不实者，可去当归加炒山药9～15克；如痰盛气滞胸膈不快者，可加白芥子3克；如阴寒内盛而咳嗽不愈，吐白稀痰者，可加细辛3克；如兼寒据半表半里，而寒热往来者，可加柴胡6～9克。 我曾用此方加生地、藕节炭、白茅根、旋覆花、白芨等，治愈肺肾两虚所致的支气管扩张症，咳痰多，且痰中有血者，具体药方如下：当归炭6克，熟地9克，生地炭20克，半夏10克，化橘红10克，茯苓15克，紫苑12克，藕节炭30克，枇杷叶12克，旋覆花9克（布包），白芨9克，炒苏子10克。共服18剂而痊愈。 苓术二陈煎（《景岳全书》）：带皮茯苓12克、生晒术3克、淡干姜1.5克（炒）、广陈皮6克、泽泻5克、姜半夏9克、猪苓5克、清水炙甘草1.5克，水煎服。 此方也是从二陈汤发展而来的，其健脾利湿的力量大于二陈汤，且能温脾化气。脾胃虚寒之人，中湿容易停滞，往往出现腹泄便溏、胃气呆滞、小便少、四肢懈怠、精神疲倦、或咳嗽吐稀白痰等症。以此方治之，最为适宜。 方中以白朮、半夏为主药，二苓、泽泻为辅药，陈皮、干姜为佐，甘草为使，共成健脾化痰、温中疏滞、化气利水之剂。 与金水六君煎比较，本方偏重于温脾胃、化气利水而祛湿除痰。金水六君煎则偏重于补肺肾以助水之化源而祛湿除痰。 我曾用本方（用量稍加大）加桂枝6～9克及生麦芽、广木香等，用于治疗西医诊断的胃肠神经官能症一类疾病。举例如下： 毛某某，女，42岁。多年来食纳不好，腹中常有似流水声漉漉作响的感觉，口干不欲多饮，腹部有时发胀，有时似坠，但都不严重，长期睡眠不佳，有时心慌心跳，四肢乏力，喜暖，倦怠神疲，轻度咳嗽，吐白稀痰，体重渐渐下降，头部似发沉而欠清爽，大便有时一日两次，有时一次，不成形，小便少，舌苔略白水滑，脉象沉滑欠有力。曾经住过几家大医院做各种检查，均未发现阳性所见，诊为胃肠神经官能症。做对症处理，效果不佳，故请中医会诊。我诊为中焦虚寒、脾不健运之证。中虚水湿不化，上则为稀痰而致咳，犯心而为心悸失眠；在中则为水饮而走肠间，影响水谷精微的升化；下则关门不利，气化无权而尿少。后天失养，故曰渐虚疲。治宜温健中焦，利湿除痰，佐以安神之法。处方如下：生晒术6克，带皮茯苓12克，陈皮6克，桂枝6克，淡干姜3克，泽泻15克，猪苓12克，姜半夏9克，清水炙甘草1.5克，生麦芽9克，广木香5克，香附6克，远志9克，炒苏子9克，杏仁9克。以此方随证加减共进50余剂（有时加党参5～9克，有时加上炒白芍6～9克，有时加吴茱萸3～5克等等）而痊愈，上班工作。 我们通过对从二陈汤加减化裁出来的许多方剂的学习，深深体会到中医学中方剂的组织配伍、加减化裁，实是一门理论深刻、涉及面广、出神入化的重要学问，必须深入学习中医理论，掌握辨证论治，才能真正体会到方剂灵活运用的深义。 清气化痰丸（《医方考》）：姜半夏45克、胆星45克、橘红30克、枳实30克、杏仁30克、瓜蒌仁30克、炒黄芩30克、茯苓30克，共为细末，姜汁糊丸如绿豆大。每次服6～9克，温开水送下。现在均把此方减量，作为汤剂服用。 此方为治热痰的常用方，功能清热顺气，化痰止咳。主治咳嗽，痰黄稠粘难出，痰热内蕴，气急呕恶，胸膈满闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数等症。此证多属气郁化火，或偏食肥甘，嗜饮酒醴，酿生内热，灼津成痰而致。故以胆星清热化痰为主药；黄芩、瓜蒌仁清热降痰为辅药；陈皮、枳实顺气除痰，茯苓健脾渗湿，杏仁肃肺降气（二药体现着脾为生痰之源、肺为贮痰之器的理论），半夏燥湿化痰，共为佐使，而组成清热顺气、降火消痰之剂。 本方重点在于清气、顺气而达除痰之目的。因为气有余则为火，液有余则为痰，滚随火而升降，故治痰必降火，治火必顺气。半夏、南星可燥湿气，黄芩、蒌仁可平热气，陈皮可顺里气，杏仁可降逆气，枳实可破积气，茯苓可行水气。水湿火热均为生痰之本，人体之气亢则为害，气亢为火，火退则还为正气，而各安其所归，所以化痰必以清气为先，故本方名清气化痰丸。 本方与苍莎导痰丸（苍朮、香附、陈皮、茯苓、枳壳、半夏、天南星、炙甘草）比较，前者功在顺气清火，使火降气清而除痰止咳；后者则功在行气导痰，主治妇女形肥体胖多痰，痰湿阻滞经脉，使月经不调而久不受孕。 本方与景岳化痰丸（胆星、半夏、礞石、枳实、麝香、朱砂）相比，前者功在清热化痰以清顺火热之气而化痰止咳；后者则功在清热化痰，镇惊开窍而安神，主治小儿痰热庸盛、喉中痰鸣、惊风抽搐等症，药力迅猛，只宜临症选用，不可久服，且久病虚证的慢惊风忌用。 本方与竹沥达痰丸（半夏、橘红、白朮、大黄、茯苓、黄芩、甘草、人参、礞石、竹沥、生姜汁、沉香）比较，前者主治气火蕴热，灼津为痰，痰热壅盛而致的咳嗽、胸闷、痰稠厚难出，功能清火降气而除痰止嗽；后者主治实热老痰，蒙心则癫狂、惊悸，入肺则痰稠难出、咳嗽、胸闷气急，功能运痰从大便出而不损元气。诸方虽然都是治痰，却各有巧妙不同，学者宜深思。 在农村巡回医疗时，曾治一小男孩，神昏抽搐，体温不高，口中吐白泡沫很多，如吹小肥皂泡。经用竹沥达痰丸方，加菖蒲、远志、全蝎、蜈蚣、钩藤而取效。 三子养亲汤（《韩氏医通》）：炒苏子（打碎）、炒白芥子（打碎）、炒莱菔子（打碎），或用同量，或依据证候所需而各选君药而加减用量，水煎服。 此方主治老年人中运力弱，湿滞生痰，或兼生气，痰壅气实而痰盛喘咳，胸闷懒食，舌苔厚腻，脉滑有力之证，故名「养亲」。老年人气虚而喘者则忌用。 方中紫苏子降气，白芥子除痰，莱菔子消食兼降气。三药合用气降则痰消。气逆不顺为主证者可用苏子为主药，用量为9～10克，余药稍减。食滞为主证者，可重用莱菔子为主药。痰积为主证者，可重用白芥子为主药。但三药皆为行气豁痰之成，用之大过则恐伤正气，故药后诸症皆平后，则宜转入治本之方，或加调补之品，以免过服而伤中气。 前人对此方治标、治本有不同看法，兹择录以供参考：吴鹤皋说：「治痰先理气，此治标尔，终不若二陈汤能健脾去湿，有治本之功也。」李士材则说：「治病先攻其甚。若气实而喘，则气反为本，痰反为标矣。是在智者神而明之。若气虚者，（本方）非所宜矣。」 我把此方与二陈汤相合，再加麻黄、杏仁，命名麻杏二三汤，用于治疗风寒感冒，肺失宣肃，气逆作咳，痰白而多之证，有良好效果。在临床上常用于急性支气管炎、喘息性支气管炎、感冒咳嗽等表现为风寒痰盛病证者。经验方如下： 炙麻黄（表证未解者用生者）5～9克，杏仁9克，化橘红9～12克，半夏9克，茯苓12克，炙甘草1.5克（或不用），炒苏子9克，炒莱菔子9克，炒白芥子6克。咳甚者加紫苑12～15克、杷叶12～15克。每收良效，请试用。 本方主要用于实证，其主证特点为「气实痰盛，胸闷懒食」。如果是虚证（咳嗽已很久，痰很少，舌上无厚苔，气短心慌，脉无力，食思缺乏，四肢倦怠，言语声低等），则非本方所宜。 金沸草散（《太平惠民和剂局方》）：旋覆花90克、麻黄90克、前胡90克、荆芥穗120克、甘草30克、半夏30克、赤芍30克，为粗末，每服9钱，加生姜3片、红枣1枚，水1盏半煎至八分盏，去滓温服。一日三四服。 今人多用本方改为汤剂服用，参考用量如下：旋覆花9克（布包），麻黄3～6克，前胡9克，荆芥穗6～9克，甘草3克，半夏5～9克，赤芍3～6克，生姜3片，大枣1枚，水煎服。 主治伤风表证，鼻塞声重，头痛目昏，肺炎宣肃，咳嗽多痰，胸膈满闷，痰涎不利等症。功能发散风寒，宣肺降气，止咳平喘。 本方因旋覆花的全草名金沸草而得名。但金沸草降气化痰之力不如旋覆花，故今人多改用旋覆花。方用旋覆花咸温宣肺，降气化痰，为主药；麻黄、荆芥解表散风寒，宣肺平喘，为辅药；前胡下气消痰，止咳定喘，半夏燥湿化痰，降气止咳，赤芍苦而微寒，以防温燥太过，共为佐药；甘草和中益气，调和百药，姜、枣和营卫，为使药。共达发散风寒、宣肺化痰、止咳平喘之功。 本方为宣降合用之方。我治风寒束表的咳嗽，常用此方加炒苏子10克、杏仁10克、紫苑12克、杷叶15克、炒莱菔子10克，水煎服，常收良效。感受风寒，咳嗽痰多，舌苔厚腻，食思不振，脉象有力之证，也可与三子养亲汤合用。 本方的特点是偏重于解表宣肺，通过肺气宣畅，表邪疏散，肺气肃降之令行，而痰消咳平。本方放在除痰类中，实为解表除痰之剂。 礞石滚痰丸（王隐君）：青礞石30克（锻）、沉香15克、酒蒸大黄240克、黄芩240克，将礞石打碎，同焰硝30克共入瓦罐内，盐泥固济、晒干，用火锻至石色如金，候冷取出，与上药共研细末，水泛为丸，如梧桐子大。根据病人身体强弱服用30～50丸，临卧时生姜汤或温开水送服。 本方取锻青礞石，药性剽悍，质重性降，能攻除陈积伏匿之痰，消一切老痰积滞，为主药；大黄荡热去实、涤积除陈，开下行之路为辅药；黄芩苦寒，泻肺凉心，清上焦之火为佐药；沉香导气散结，沉降下行以导诸药，为使药。 主治实热老痰内结所致的怪证百病。吴仪洛说：「风木太过，克制脾土，气不运化，积滞生痰，壅塞中上二焦，回薄肠胃曲折之处，谓之老痰。变生诸症，不可测议，非寻常药饵所能疗也。此丸主之。」但本丸药峻力猛，必须遇大便秘结、舌苔黄厚而腻、脉滑数有力之实热证，才可应用。体虚者及孕妇不可轻用，以免伤正。 前人有「怪病皆生于痰也」之论，即指老痰、顽痰而言。老痰、顽痰致病，往往不习名状，或头目眩晕、阻滞清窍，或停留胸膈肠胃，嘈杂痞闷，咽嗌不利，或心下如停冰铁，或梦寐奇怪之状，或腰背四肢筋骨疼痛，或胸腹间如有气交纽、噎息烦闷，或发癫狂痉痫，或毛发焦槁，月水不通等等。王隐君曾对此有所论述，特制此丸以传世治之。我曾用此丸治疗精神分裂症属于中医狂证者。此病为气郁化火，木郁克脾，中湿生痰，痰火交结，蒙蔽心窍所致，故以此丸攻逐痰热，以醒心神。具体治法是汤丸同用，举例如下： 曾治一妇女31岁，神情狂躁，笑驾无常，手持锄、铲，人不敢近，大便干燥、舌苔黄厚，数夜不眠而神情不衰，脉滑大有力。治以消痰泻火，清心平肝，佐以开窍熄风之法。处方：生赭石30克（先煎），半夏12克，胆南星10克，天竺黄10克，化橘红12克，茯苓18克，川黄连9克，郁金12克，生明矾3克，菖蒲12克，远志12克，全蝎9克，钩藤30克，香附10克，黄芩10克，带心连翘15克，生铁落50克（煎汤代水）。同时服礞石滚痰丸6克，一日2次。如大便不泻，丸药可再酌增其量、以大便泻为好。药后大便得泻三四次，泻后即卧而入睡。此后汤剂渐转入舒肝解郁、化痰开窍之剂，而丸药仍每日服1次，每次40丸，临卧时服，保持每日1～2次稀便（大便太泻时，可减为20丸，随证加减）。如此调治20余天而愈。 我用礞石滚痰丸结合应证汤药曾治愈多例癫、狂证。对西医诊断的癫狂病，如见痰热实证者，也可随汤药服此丸，常取理想疗效。但本丸不宜过久服用，一般服用1～3周即可停服。过一段时间如认为证候需要，可再服用。我经过多年应用，认为本丸疗效可靠，并不十分峻烈。 把本方的大黄、黄芩减为各180克，加橘红60克、半夏60克、甘草30克，用竹沥汁（加生姜汁三四匙）和为丸如梧桐子大，名竹沥达痰丸，治证同礞石滚痰丸，但药力比较和缓。 体会：礞石滚痰丸处方精练峻利，开治老痰的一大法门，疗效可靠，为临床常用之品。凡久病顽痰、怪病难以名状者，只要不是虚证，皆可应用，往往收到满意的疗效，实为治疗老痰、顽痰所不可缺之药。 茯苓丸（《全生指迷方》）：半夏60克、茯苓30克（乳汁拌）、枳壳（麸炒）15克、风化硝（如一时未找到，也可用芒硝）7.5克，生姜汁为糊丸，如梧桐子大。每服30～50丸，姜汤送服。 本方主治因停痰阻滞经络，而两臂疼痛，或抖掉不能举物），两手疲软无力，或不能转移，背部凛凛恶寒，脉象沉细之证。正如清代名医喻嘉言所说：「痰药虽多，此方甚效。」 从病因病机来分析，认为痰饮伏留于内，停滞于中脘，脾失健运，脾主四肢，脾气滞而不下，故上行攻于两臂，令人肩臂酸痛，手指握物无力，或攻胀不适，不可误以为风邪，实为伏饮停痰所致、胖人更应注意。此时治宜祛饮除痰，可用导痰汤加木香5克、片姜黄10克、生明矾3克、郁金10克，煎服，同时送服本丸。如痰涎重者，也可改服控涎丹（见后方）5～10丸。攻逐停痰伏饮后，则可使两肩臂轻松，两手有力。 此方以半夏燥湿痰而和中焦为主药；茯苓渗利水湿而助脾运为辅药；枳壳宽胸行气通肠为佐药；风化硝味咸软坚去停痰坚积为使药。重用生姜汁制半夏毒而加强半夏除痰之力。诸药相合使痰行气通，肩臂之痛胀麻疲自除。 由于目前此丸在药店中不易购得，我在临床上遇到此证常改用汤药，把本方的组方用药精神运用到汤药方中，也收到良好效果。我常用的处方如下：半夏9～12克，茯苓9～15克，化橘红12克，胆南星6～9克，炒枳壳10克，炒枳实6～9克，香附10克，广木香6克，片姜黄10克，桑枝20克，郁金10克，炒白芥子5克，生明矾2～3克，元明粉6克（分两次冲服）。 组织此方，我把二陈汤、导痰汤、茯苓丸、白金丸、星香散、控涎丹几张治痰方的精神，集中于一方之中，所以常收理想疗效。但如痰证严重，须用攻泻痰浊者，仍应加服控涎丹。 控涎丹（《三因极一病证方论》）：甘遂（去心）60克、大戟（去皮）60克、白芥子60克，共为细末，糊丸如梧桐子大，每次服5～7丸，甚或10丸，痰盛体壮者，可适当加多丸数，临卧前淡姜汤送服。 我在临床上用此方时，有的患者服10丸即感到大便稀泄，但也有的服至20多丸，尚无出现泄痰之效，故关于用量，应根据具体情况而定，但需先从小量开始，慢慢增至见效的用量。药效也可能与选用的药品的质量有关，请多方面考虑应用。还要注意服用本丸时，不可再服用有甘草的药物，因甘草与大戟、甘遂相反。 本方主用于治疗素有痰涎伏留在胸膈上下之处，令人忽然胸背、手足，腰部颈项等处的筋骨牵引疼痛、或隐痛不止，也可能游走不定，或手脚重着冷痛；或头痛眩晕；或神志困呆多睡；或胸闷少食，痰多流涎；或脚肿重痛，不能步履；或某个肢体重着顽麻不遂等等。此乃痰涎所致，不可误为他症。明代医家李时珍曾说：「痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷，成癫痫；入肺则塞窍，为喘咳背冷；入肝则膈痛干呕，寒热往来；入经络则麻痹疼痛；入筋骨则牵引灼痛；入皮肉则瘰疬痈肿」。本方由仲景十枣汤中去芫花、大枣，加入白芥子改为丸剂而成，为「治痰之本」的方剂。痰之本是：水湿受气火煎灼阻滞而结成，故以大戟逐泄脏腑之水湿，甘遂攻破经隧之水湿，白芥子驱散皮里膜外之痰气，三药共成攻逐痰涎、水饮之峻剂，对痰涎伏留之实证，可建奇功。但大便素日溏泄及体虚之人，不宜使用本方。 如两脚患湿脚气，肿痛沉重，顽麻颓软，不可步履，可加槟榔70～80克、木瓜50～60克、松枝60克、卷柏60克。如惊痰为患，神呆易惊，失眠胆小，可加朱砂30克（水飞）、全蝎60～70克。如气郁受惊，久久不解，渐结痃癖病块，可加炙山甲60克、鳖甲70～80克、元胡60克、莪术60克。热痰证，可加芒硝60～70克；寒痰之证，可加胡椒30～40克、丁香30克、干姜30克、肉桂20克。用量仍可从小量渐渐增至见效剂量。 本方与礞石滚痰丸比较，本方偏用于治痰涎水湿为患，礞石滚痰丸则偏用于顽痰、老痰所致癫狂疯痫等病症。 十枣汤偏用于水饮，尤其是悬饮较常用，乃攻泻水饮之剂；本方偏用于痰涎，尤其是痰涎所致之肢体顽麻重痛，腰背、颈项牵引疼痛更为常用，乃破泄痰涎之剂。 葶苈大枣泻肺汤偏用于肺痈胸中痰水胶结、喘咳不得卧，甚则头面浮肿等病症。主治胸肺痰结、气逆、作喘、作咳、作肿之证。本方则主用于痰涎留滞于脏腑经络之疼痛、牵引、重着、顽麻等证。 此方妙在加入白芥子。白芥子为除痰利气之药，其味辛性温，善行善通，利气豁痰，尤其善于祛除两胁及皮里膜外之痰。把仲景先师十枣汤攻逐水饮之剂转变为破泄痰涎之剂，可见陈无择先生不但对仲景方有深入研究，而且对中药的特性有深刻的认识，尤其是能把《内经》精神和病机病证及仲景辨证论治原则化为一体，而创出更广泛应用的新方，实属难能可贵，非常值得学习。 我在临床上用此方时，多配合应证的汤药。例如治疗早期肝硬化腹水时，常用五子五皮活瘀利水汤送服本丸8～15粒，一日2次。处方如下（自拟治肝硬化腹水经验方）：炒苏子10克，葶苈子10克，大腹子（槟榔）10克，车前子（布包）15克，水红花子10克，桑白皮12克，冬瓜皮40克，大腹皮15克，茯苓皮30～40克，陈皮10克，桃仁10克，红花10克，木香10克，抽葫芦30～40克，泽泻20～30克，莪术6克，猪苓20～30克，白朮6克，生姜3片，水煎服。 保和丸（《丹溪心法》）：山楂90克、神曲30克、半夏45克、服苓45克、陈皮15克、连翘15克、莱菔子15克，为细末，炊饼为丸，如梧桐子大。每服70～80丸，食远白汤送下。 本方为消导剂之代表方。主治伤食积滞，胃胀胃痛，脘腹痞闷，嗳腐吞酸，厌食呕恶，腹痛泄泻，以及停食寒热如疟，舌苔白腻或黄，脉滑有力等症。 清?吴仪洛说：「伤于饮食，脾主运化，滞于肠胃，故有泄痢、食疟等证。伤而未甚，不欲攻以厉剂，惟以和平之品，消而化之，故曰保和。」可见本方纯为消导而设。方中山楂酸温，善消腥膻油腻肉积。神曲辛温，善消酒食陈腐之积。莱菔子辛甘，消痰下气，善消面食痰浊之积。伤食脾不健运而中湿不化，故以茯苓化湿健脾。久郁则生热，故以连翘散结而清热。半夏、陈皮和胃健脾，调中理气，和茯苓为二陈汤之意。诸药合用，能消食导滞，调胃和中。正如李东垣所说：「伤食者，有形之物也。轻则消化，或损其谷，重则方可吐下。」 此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。 本丸除药店中有售成品外，临床上也常把它改为汤剂使用。我常用的处方如下：焦山楂9～12克，炒神曲6～9克，制半夏10克，茯苓10克，陈皮5克，连翘6～9克，炒莱菔子5～9克。积滞重者，还可加枳实6～9克、炒麦芽9克、厚朴9克。腹胀者，可加广木香6～9克、苏梗9～12克。气郁者，加香附9克、青皮5克。脘痞者，可加枳实9克、莪术6克。便秘者加生大黄3～6克、枳实6～9克、三棱6克。兼有胃脘痛者，可加元胡9克、金铃子9克、炒五灵脂6～9克。 以本方随证加减可用于治疗西医诊断的急性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃粘膜脱垂、溃疡病、胆汁返流性胃炎等出现脾胃食滞，消化不良，食积不消，泄痢不爽诸证者。 本方为消食导滞的代表方剂，历代医家以此方为基础又变化出许多具有不同消导作用的方剂。例如在本方中加白朮，名大安丸，主治食积兼有脾虚者，为消补兼施之方。在本方中加厚朴、枳实、炒麦芽、炒槟榔、香附，名加味保和丸，主治食积脘闷、胃胀迟消等症。加白朮、厚朴、香附、枳实、炒黄芩、姜黄连、炒麦芽，为细末，姜汁糊丸，梧桐子大，每服50～80丸，亦名保和丸（《古今医鉴》），主治食积内停，脘腹胀满，呕逆上气，舌苔黄，食欲不振等症，功能消食和胃，利气消胀，兼能清热。加香附、苍朮、川芎、栀子、枳实、白朮、黄连、木香、当归，名越鞠保和丸，功能解郁扶脾，消食开胃，清热化湿，主治气郁食积，脘腹胀满，湿浊不化，呕逆吞酸，口甜涎多，少食体倦，腹泄腹痛，舌苔黄腻等症。另有一方无枳实、白朮、黄连、木香、当归，亦名越鞠保和丸，实为越鞠丸与保和丸合方，亦为开郁化湿、消食导滞的常用方。主治气郁、湿郁、火郁、血郁、痰郁、食郁（六郁）兼有食滞不化、郁久积结诸症。去半夏、神曲、茯苓，加麦芽、香附、厚朴、甘草，名保和汤，主治伤食积滞、心痛脘胀、食思不振、腹胀、腹痛等症。 本方与枳术丸（枳实30克，白朮60克）比较，本方重在消食导滞，通过消导食滞而兼起和胃健脾作用，无直接健脾之药；枳术丸则实在健脾，补重于消，补而不滞，消不伤正。 本方与大山楂丸（山楂960克，麦芽144克，神曲144克，白糖624克，蜜丸）比较，本方消导之中兼能和中化湿（含二陈汤）。大山楂丸重用山楂，以消除一切积滞，兼有活血行瘀之作用如，既能消食积，又能防气滞导致血瘀之患。功能消食化滞，调和脾胃。主治食积停滞而伤脾胃，伤于肉食积滞者，其效更显著。  方剂十讲 焦树德 八 平胃散（《太平惠民和剂局方》）：苍朮（米泔浸）2500克、厚朴（姜汁炒）1560克、陈皮（去白）1560克、炙甘草900克，共为细末，每服6克，水一盏，生姜2片，干枣2枚，同煎至七分，去姜、枣，带热服。 现代多把此方改为汤剂煎服。我常用的处方用量如下：苍朮9～12克，姜厚朴6～9克，陈皮6～9克，炙甘草3～5克，生姜2片，大枣2枚。水煎服。有时去姜、枣。 本方主用于湿滞脾胃证。脾胃属土，土不平，湿邪则可停滞，故用温燥化湿之药，平治中土之不平，故名平胃。 由于胃湿太过，肝木乘不胜而侮中土，致脾不能健运，胃失和降，湿浊痰食留滞中焦，故其症状可见脘腹满闷，宿食不消，不思饮食，口淡乏味，呕逆恶心，大便溏泄，身体倦怠嗜卧。舌苔白厚而粘腻，脉多濡滑或缓。亦可用于初到气候潮湿之域，感受山岚瘴雾，水土不服，而出现上述症状者。 本方为治疗脾胃不和，中焦湿阻证的代表方剂。方中重用苍朮辛烈温燥，以燥湿强脾为主药；厚朴苦温辛燥，散满消胀为辅药，二药相合既能强脾又兼舒肝，不但燥湿和胃，而且理气消胀。由于中湿太过，可致胃气阻滞，故又以陈皮行气开胃而化湿痰，以助健脾而为佐药；甘草既益中焦又和百药，而为使药；姜、枣亦有助和中之力以为引。从本方的药味组成来看，从辛、从燥、从苦，能散、能消、能化，对中焦有湿而受阻滞者，确有良效。但要注意本方重点是适用于实证，乃祛邪（湿）之剂，不可作为健脾补虚之品常服，如欲常服必须随证加减。 兼有食滞者加焦神曲、焦麦芽、焦山楂（我国北方医药家称此三药为焦三仙），或再加枳实。湿盛兼有肢体酸重浮肿者加五苓散、桑白皮。痰浊盛兼呕恶者加半夏。胸脘痞闷者加枳壳、木香、砂壳。大便干秘者加生大黄、元明粉。小便不利或赤涩者，加茯苓、泽泻。脾虚中焦气化不利，而肢体懒倦，饮食迟消，食纳不香者，可加党参、黄芪，缓服取效。 由于本方是治疗中焦湿阻的代表方剂，所以历代医家又以本方为基础，变比出不少临床常用的有名方剂。例如：加藿香9克、半夏9克，名藿香平胃散，又名不换金正气散或金不换正气散，功能化湿解表，和中止呕，主治脾虚胃寒，兼受外感，而且腹痛呕吐、脘腹痞胀、寒热腹泄、舌苔白腻等症。加藁本6克、桔梗6克（一方有枳壳9克）名和解散，功能散湿和中，主治外感寒湿之头痛呕泄、咳嗽胸闷、脘腹胀满、舌苔白厚腻等症。加炒神曲、炒麦芽各9克，名加味平胃散，功能消食化滞，主治宿食不消，吞酸嗳腐，食欲不振，脘痞苔腻。加川黄连5～9克、木香6克，名香连平胃散，功能燥湿清热、主治中焦湿热积滞之证。去厚朴，加枳实6克、木香5克、藿香6克、香附9克、砂仁5克，名香砂平胃散，功能燥湿和胃，行气导滞，主治饮食伤胃，食滞湿阻之证。去苍朮，加干姜6克，名和胃饮，功能温中化湿，主治中焦寒湿，脘胀呕泄之证。用平胃散30克，加桑白皮30克，水煎去渣服，名对金饮子（《成方切用》），功能燥湿行水，主治脾胃受湿，腹胀身重，不思饮食，四肢酸重，皮肤肿胀等症。平胃散与五苓散和方，名胃苓汤，功能健脾利湿，主治停饮停食，脘胀吐泄，小便不利，身体浮肿等症，可用于急性胃肠炎出现水泄腹胀、小便短少者，或慢性肾炎出现脾虚湿盛之水肿尿少之证者，对西医学中不明原因的下肢浮肿、小便不利、身体懒倦者，用此方随证加减，也可取效。 我曾治一患者，江某某，男，68岁。腹部发胀，腹部发闷，饮食少进，日夜胀满不消，非常难受，经几家大医院应用多种方法检查，均示一切正常。投以肠胃排气药，服药后放屁很多，但腹胀不解，仍很难受。也曾多次取中药治疗，未见效果。病已3个多月，特从外省赶来治疗。我观其舌苔厚腻而滑，口干不欲饮水，肢体倦怠，记忆力差，头蒙不清，小便少，六脉皆濡。诊为中焦停湿所致之胀满。用平胃散和五苓散合方随证加减，处方如下：苍朮10克，厚朴9克，陈皮9克，茯苓25克，猪苓20克，泽泻25克，桂枝6克，藿香9克，苏梗12克，炒槟榔9克，乌药12克，檀香9克（后下），泽兰15克，广木香9克。水煎服。3付。 服第1次药后，小便略增多，晚上服第二次药，小便明显增多，约1小时左右排尿1次，尿多而清，一夜尿多次，腹部之胀满霍然消失。3剂药服完后，腹胀全消，盛赞中药效力之神速。二诊时，舌苔化薄，濡脉已消失，而现细而略弦之脉。知有脾土不健，木来乘侮之势，又在原方中加香附9克、白芍6克，以舒气、柔肝、扶脾而收功。 从此例中，我们可以体会到，本方确能消导中湿而和胃健脾。正如清?汪昂所说：「消者，散其积也。」本例据其舌苔厚腻、饮食少进而用平胃散散其积、行其气而导其滞，据其口干、不欲多饮、小便不利，又用五苓散利其湿而取得除满消胀之效。从方中所用之药物来看，都是临床常用之品，并无奇特药，而疗效确如此之神速。使我们更体会到「治病必求于本」的重要性和正确性。 痞气丸（李东垣）：川黄连24克、厚朴15克、吴茱萸9克、土炒白朮6克、黄芩6克、茵陈（酒炒）4.5克、炮姜4.5克、砂仁4.5克、人参3克、茯苓3克、泽泻3克、制川乌1.5克、川椒（炒）1.5克、肉桂1.2克、巴豆霜1.2克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重1.5克。每服l～2丸，一日l～2次，以大便溏软为度。 《难经》五十六难中说：「脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘（大如覆盘）。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。」本方乃李东垣先生为治脾之积「痞气」所制的丸药方，主治心下痞满、堵闷，饮食迟消，食思缺少，上腹部有积块，生在胃脘部者。如积块不是生在上腹中部而在左右胁下者，不是本方所主治之证，此是必须注意分辨处。 本方以黄连泻热燥湿，专治心下痞（伤寒论各个泻心汤都用黄连），为主药。厚朴、砂仁舒肝行气，调中除满；人参、白朮补脾扶正以祛邪气；川椒、吴茱萸温脾祛寒；姜、桂、川乌补命门之火以生脾土，并为辅药。茵陈、茯苓利水除湿以实脾；黄芩泄热以存阴，共为佐药。巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，为使药。 本方的特点是以血分药治痞满（黄连、黄芩、枳实、川乌、肉桂、川椒、吴茱萸、巴豆霜皆血分药），并指出「若全用气药则痞益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀。」故而主张以黄连、黄芩、枳实之苦以泄之，厚朴、半夏、生姜之辛以散之，人参、白朮之甘苦温以补之，茯苓、泽泻之淡以渗之，上下分消而除痞满。若认为脘间痞堵有块而专用破气攻下之品，只顾一时痛快，却误犯东垣先生治痞之戒。东垣曾说：「痞满皆血证也，下多亡阴（指攻下过多可使脾胃水谷之阴亡失）。」认为心主血，心虚而邪陷于血分，致心下痞满，故以血分药理脾胃而消痞满积滞。这也是李东垣先生诊治脾之积所具有的独到见解。 我曾用本方随证加减，治愈肝硬化患者的肝大症，今介绍一典型病例如下： 史某某，男，30岁，工人。1958年曾患肝炎，1961年在北京某医院发现肝大，经反复检查，诊断为肝硬化，经中西药治疗无效，且症状愈来愈加重。遂于1962年4月5日来我院就诊。主要症状为胃脘发胀，两胁胀痛，左侧较重，腹鸣大便溏，一日2次，两眼眶疼痛，经常鼻衄，全身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛，下午五心烦热，夜难入睡且多梦，面色晦暗，舌质边尖绛红，苔白，右脉弦滑，左脉弦。尤为突出的是胃脘处有一大痞块如覆盘（肝大），横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5厘米，直径（剑突下正中线处）8厘米，质较硬，表面光滑，压痛（土）。脾未触及。腹水征阴性。化验结果：血清总蛋白7.20，白蛋白3.85，球蛋白3.35，麝浊20单位，麝絮（四个加号），谷丙转氨酶290单位。中医辨证为脾之积——「痞气」。当时认为积块（肝大）为渐积而成，不能朝夕可去，须渐渐消磨，若攻之太急，反伤正气，正伤则积愈痼。故先用调肝和中之法，佐以软坚消积、疏达气血之品。服用汤药，同时配用「烂积丸」（其组成为黑丑、山楂、陈皮、枳实、青皮、大黄、莪术、三棱、槟榔、红曲，醋水泛制为小丸），每日2次，每次3克，随汤药服。治疗一个半月，症状有所减轻，但未全消，痞块（肝大）略见缩小（横11厘米，竖6厘米），肝功能也有好转。根据前人治积经验，认为汤剂能荡邪，适用于快速解决问题的情况，对于消除积块，则不甚相宜。丸药徐徐而化，药力缓缓而行，可使积块日渐消除。考虑到本患者，自觉症状已减，但肝仍很大，宜改用丸药为主，以消除积块。再者，从烂积丸的药味来分析，药力过于克消，不适于久服、单服。因而根据李东垣「痞气丸」方随证加减，配制丸剂常服。处方如下：黄连15克，吴茱萸4.5克，厚朴9克，枳实7.5克，砂仁3克，大腹皮6克，人参3克，白朮6克，茯苓4.5克，焦神曲9克，黄芩6克，茵陈9克，茜草根3克，炮姜4.5克，泽泻3克，制川乌2.5克，川椒2.4克，巴豆霜1克（研入），三棱6克，莪术6克，皂角3克，昆布6克，海藻6克，生牡蛎9克，共为细末，炼蜜为丸，每丸重3克，每日2次，每次l一2丸，以大便通畅、溏软为度。服用本丸后，诸症均减轻，肝大不但缩小，而且变软。仍守本方稍事加减（例如：有时加桂枝、鳖甲、山楂核、香附、红花，去大腹皮、昆布、海藻；有时加乌贼骨、炙山甲、木通等），并配制丸药8次，服用15个月，自觉症状全消，面色光泽红润，身体健壮，痞块明显缩小，横径7.2厘米，竖径3.1厘米，肝功能检查也逐步趋于正常，血清蛋白正常，麝浊5单位，麝絮（＋），谷丙转氨酶124单位。此时又根据《内经》「大积大聚，衰其大半乃止」以调理中焦、健运脾胃、病块不攻自能逐步消除的训嘱，嘱病人停服自制的丸药，改服香砂养胃丸（中成药：白朮、茯苓、香附、砂仁、苍朮、厚朴、陈皮、甘草、木香、山楂、神曲、麦芽、藿香、莱菔子、枳壳、半夏、党参，共为细末，水泛为小丸），每日2次，每次服5～6克，温开水送服，以收功。1968年秋随访，早已停药，参加全日正常工作已数年，一般的体力劳动均能胜任。查体：肝仅能触及，质地柔软。身体很健壮。1971年10月再访：数年来一直参加正常工作。查体：肝已不大，无所苦。1975年5月又访，身体健壮，工作正常。 我用「痞气丸」方随证加减治疗肝大（以左叶大明显者）在心下中脘部者多例，均取得了理想的疗效。对肝有良性肿物，出现「病气」证者，随证加减，也有良好效果。谨提出供大家参考试用。 大承气汤（《伤寒论》）：大黄（酒洗）四两、厚朴（炙去皮）半斤、枳实（炙）五枚、芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上做火一二沸，分温再服，得下，余勿服。注意本方用量为汉制，今人用量，请看后文。 本方为峻攻泻下的代表方剂，主治伤寒邪入阳明，从阳化热，热邪积滞，互结肠胃，出现发热不退，潮热谵语，循衣摸床，手足濈然汗出，矢气频转，大便秘结不通，脘腹痞满硬痛，拒按，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力，即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热，以存津液，常取立竿见影般的良好效果，为临床常用之方，疗效可靠。 本方也可用于治疗高热谵语，口干烦躁，甚至发狂，下利稀水，极臭难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌质红，舌苔黄，中部厚而少津，或焦黑起刺，脉沉实有力。此为热结旁流证，虽有大便，但仅拉些稀水，秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。 对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者，中医称热厥，亦可用此汤急下之。 还有痉病属于刚痉证者，其证咬牙齘齿，手足痉挛，角弓反张，卧不着席，胸腹胀满，大便秘结，热而无汗，亦可用此汤急下之。 杂病中，出现热结肠胃之阳明腑实证者，用此汤治疗也可取得神速的疗效，不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证，具备前述证候特点者，即可用之，效果极佳，真有「用当通神」之妙。 临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外，也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者，均有佳效。 本方所主治者，为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神，热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故方中以大黄之苦寒，泻热通腑，涤荡肠胃积滞结热为主药；又用芒硝之咸寒，润燥软坚为辅药；更以厚朴行气除满，降浊运脾，枳实苦降破气，消积除痞，共为佐使，协助硝、黄推荡肠胃积滞，通下阳明腑气。诸药合和，使大便畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为「急下存阴」之特效方。 本方所记各药的用量是汉制用量，因为现代的度量衡与古代不同，故此将我在临床上使用本方时各药的用量，介绍如下，以供参考。酒大黄9～12克，厚朴10克，枳实10克，芒硝10～18克（分两次冲服）。煎服法与前记者相同。对老年人或体弱者，可将芒硝改为元明粉，用量也可稍减。 大黄有时也用生大黄。据近代研究，大黄经过酒洗或酒浸后，其有效成份容易被煎出，可增强泻下作用。古人用酒洗大黄，是为了取酒能上行，使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出，不用酒制则恐怕上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾，酒洗后则无此弊。 我曾很多次使用本方治疗急重病证，均能起到立竿见影般的效果。今介绍两个验案，供参考。 例1：张某某，男，38岁，1961年4月21日初诊。 患者4月16日下午，吃过蒸野菜后，即感到上腹部有些不适，至夜12时，上腹部胀满疼痛，并泻稀便3次，均为消化不好的食物，无脓血及后坠感，恶心欲呕，但吐不出，于次日晨5时，即到医院急诊，经验血、查大便等检查，诊断为急性肠炎而收住院治疗。 入院后经用西药及输液等治疗，腹痛腹泻很快即止住。但自4月18日起，体温由37.5℃、37.8℃很快即升到39.3℃，高热不退。虽经过用抗菌素、酒精拭浴、冰袋、浣肠以及注射复方奎宁、内服撒烈痛、阿斯匹林等多种治疗，高热仍不退。且于20日夜间，病人神昏谵语、循衣摸床，不能安睡。 查白细胞9000／立方毫米，分类中性粒细胞85％，血沉26毫米/小时，肥达氏、外裴氏试验均为（－）。诊断为：1.沙门氏菌属感染；2.高热待查。于21日下午请我会诊。 现症：头痛，头胀，烦躁不安，高热口渴，喜冷饮，胸脘痞满，欲呕不出，饮食不进，大便四日未行，小便黄赤，下午4时以后神志不清，夜间谵语，不认亲疏，甚则循衣摸床，已两夜未眠，气粗声高，口有热臭味，面红目赤，舌苔黄厚少津，中部褐黄略黑，头部汗出。脘腹痞满拒按，腹部发胀，脉象洪滑而数。 据此脉症，知为阳明实热之证。但再进一步分析，患者目前尚有头痛、头胀、恶心欲呕、胸闷、脉洪等象，知太阳经证尚未全罢，热邪尚未完全结实于阳明之腑，目前尚属于太阳、阳明合病，故先用银花、连翘、桑叶、菊花、荆芥、薄荷、生石膏、知母、黄芩、焦四仙等水煎一剂，以辛凉清解太阳经及阳明经尚未全罢的余邪，俟表热、经热全清，只剩阳明腑实之证，再投予大承气汤急下存阴（因目前尚有头痛、呕恶、胸闷等忌下之症）。 二诊：服辛凉清解之剂后，全身有汗，头痛、胸闷、恶心之症均消除，体温虽略有下降，但下午又上升，仍有腹部痞满拒按、夜间谵等症，手足濈然汗出，大便五日未行，舌苔黄厚腻，脉滑数，重按有力。据此脉症，诊为阳明腑实证，投大承气汤急下之。处方如下：生大黄24克，川厚朴15克，枳实21克，芒硝21克（后下），焦三仙各12克，川连9克，槟榔12克，清半夏15克，陈皮12克。l剂。煎取药汁400毫升，分为2次服。嘱咐病家：眼第1次药后，过4个小时以上，如泻下稀大便，则停服第2次药，如不见泻下即赶紧继服第2次药。 服第1次药后4小时排大便1次量不多。通过电话联系，又嘱其服第2次药量的1/2。 三诊：药后大便又泻3次，体温已降到正常，夜能安睡，神识清爽，能进饮食，口中渐和，舌苔渐化，脉已不数，右手脉略滑，左手脉近平。稍事调理中焦而痊愈。 例2杨某，男，38岁，1961年12月14日初诊。主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11700／立方毫米，分类：中性粒细胞86％。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减，处方如下：酒军12克，枳实12克，厚朴9克，芒硝6克（后下），焦槟榔9克，焦三仙各9克。水煎服l剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢四穴，不留针，以迅速止痛。 药后排出稀臭大便两次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作，早已上班工作。 我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安，请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证——痞、满、燥、实、坚俱备，才可使用。要记住辨证准确才能速效。 小承气汤（《伤寒论》）：大黄（酒洗）12克、厚朴6克、枳实3枚（约9克），以上3味，以水500毫升，煮取300毫升，去滓，分2次温服。服第1次药后，当泻下大便。如服药后，未见泻下者，可将第2次药服下。如得到泻下者，则不可再服第2次药。 本方也是常用的有泻下作用之方剂，主治阳明腑实证，或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑，出现阳明腑实证者，皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者，须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明，尚未大实、大满、大燥，而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者，宜小承气汤下而和之。或阳明病出现谵语、潮热、大便六七日未行，而痞、满、燥、实、坚证又未全备，可先与小承气汤服1次，如转矢气（放很臭的屁）者，知腹中已有燥屎，可用大承气汤攻之。如服小承气场1次后，不转矢气，则不可用攻泻之法，大、小承气汤皆不可用。杂病中如出现胸满脘胀，胃实而大便不畅，或胸闷而喘，舌苔厚，脉滑实有力者，可用本汤治之。 由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑，不须用大承气汤急下存阴之法，故于大承气汤中去芒硝，又因热邪结滞尚不甚坚实，故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热，以枳实为臣而消痞破结，以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说，邪在上焦则满闷；邪在中焦则痞胀；胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀，以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症，故去芒硝，乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者，均可用之。 我曾治一患者，因两天前吃煮糖萝卜过多，食后又受寒而致胃痛剧烈难忍，西医诊断为急性胃炎。虽经取阿托品片和注射阿托品针2支，均未能止痛，上腹部痞满闷胀，不思饮食，大便3日未行，舌苔白满，中后部微黄，怀中抱着热砖熨腹，脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛。治以温中导滞法，以小承气汤加味治之，处方如下：酒军9克，枳实9克，高良姜9克，干姜6克，吴茱萸9克，木香5克，焦槟榔12克，焦神曲12克，三棱9克，元胡12克。急煎1剂，分2次服。 药后胃脘痛即止住，不再疼痛，但大便未行，故又于上方加当归9克、桃仁泥9克、鸡内金9克、附片6克。药后大便通畅，阳明腑气通畅，寒凝、食滞被推荡泻下，故病亦痊愈。 仲景先师在本方中加重厚朴的用量，名厚朴三物汤，用以治疗支饮胸满、腹胀等症。 后世医家在本方中加羌活5～10克，名三化汤，主治中风病痰热结滞，二便不通，肠胃内实之证。注意：中风虚证不可用之。 仲景在《伤寒论》中将此汤中大黄稍减量为6～9克，去枳、朴，再加炙甘草6克、芒硝3～6克，名调胃承气汤。主用于伤寒汗、吐、下后，病不解，心中烦躁，不得安卧，不恶寒，反恶热，口渴，便秘，腹满胀痛拒按，甚或烦躁谵语等症。方中以甘草甘缓以缓大黄、芒硝之急下，缓留中焦以彻泄阳明胃热，名「调胃」，井不是用甘草护胃，胃中结热泄尽，阴气也得上承，故也叫「承气」。调胃承气汤加桃仁、桂枝，名桃核承气汤。主用于伤寒太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，瘀血蓄结于下焦之证，是祛瘀活血的代表方剂之一。近人也用此方治疗妇女盆腔炎、附件类等属于瘀血证者。 增液承气汤（《温病条辨》）：玄参30克、麦冬（带心）24克、细生地24克、大黄9克、芒硝4.5克，用水8杯，煮取3杯，先服1杯，不知，再服。 本方用增液汤（玄参、麦冬、生地）滋阴增液，壮水清热，益肺润肠，增水行舟，用滋阴清热、壮水扶正之品，而达润肠通便泄热之功。因阳明温病热结伤阴，肠道乏津，犹如水乏舟停，而大便秘结不下，故又加硝、黄为臣使，推陈致新，泻热通便。硝、黄配增液，下之而不伤其阴；增液配硝、黄，润之而无恋邪之弊。 本方所主治之证，为阳明温病，热结阴亏，燥屎结滞不行，下之不通，口渴，咽燥，舌质红绛，苔黄少津，甚或糙干裂纹，脉象细数者。近人也常用于高热性疾病后期，津液耗伤而大便结滞不下者。也可用于其它疾病伤阴而便秘者，如阳虚体弱，阴津不足，产后便秘，大失血后便秘等证。 本方与大承气汤皆能治便秘，但大承气汤为「急下以存阴」之剂，增液承气汤为「增水行舟」之剂。前者是阴尚未伤，下之而防伤阴，后者是阴津已伤，增液滋阴而下之。虽然都是下法，却各有奥妙不同。《温病条辨》中对承气汤有很大发展，除上述增液承气汤外，尚有宣白承气汤（生石膏15克（先煎）、生大黄9克，杏仁粉6克，瓜蒌皮5克，水5杯煮取2杯，先服1杯，不知再服），用于治疗阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者：导赤承气汤（赤芍9克，细生地15克，生大黄9克，黄连6克，黄柏6克，芒硝3克。煎服法同宣白承气汤），用于治疗阳明温病，下之不通，左尺脉坚牢，小便赤痛，时烦渴甚者；护胃承气汤（生大黄9克，玄参9克，细生地9克，丹皮6克，知母6克，麦冬9克。煎服法同上），用于治疗阳明温病，下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力者。 另外，还有陷胸承气汤、紫草承气汤、犀连承气汤等等，均为后世医家在仲景承气汤精神指导下，据证加减变化而成，各有其主证，使承气汤法的治疗范围更为广泛。 三一承气汤（刘河间）：大黄15克、芒硝15克、厚朴15克、枳实15克、甘草30克，研为粗末，用水一盏半，生姜3片煎至七分，分2次温服。 本方的「名义」有两种说法：第一种说法，认为本方把大、小、调胃3个承气汤合成为一个方，故名「三一」；第二种说法，认为河间先生于大承气汤中，加入了等于全汤1/3量的甘草，故名「三一」承气汤。但据河间在《伤寒直格》中说：「然此一方，是三承气等汤也」的说法，以第一说为是。 关于本方的主治，刘河间先生在《伤寒直格》中说：「通治大、小、调胃三承气汤证。」又说：「可急下之者，宜大承气汤也，……或可微下及微和胃气者，小承气汤、调胃承气为后先之次。由是观之，而缓下，急下，善开发而难郁结，可通用者，大承气汤最为妙也。故今加甘草名曰三一承气汤，通治三承汤证于效甚速而无加害也，然以其甘草味能缓其急结，温中润燥而又善以和合诸药而能成功，故《本草》云国老子也。是以大承气汤得其甘草则尤妙也。」 以上是河间先生对伤寒下法的论述，可以看出他对承气汤的使用又提出了新的使用方法，这也是他对于法使用的补充与发展。刘河间先生不论对伤寒、杂病，用常运用此方，主治范围很广。今将刘河间《伤寒直格》三一承气汤下的「主治」录下，以供临床参考：「无问伤寒、杂病、内外一切所伤，日数远近，但以腹满、咽干、烦渴、谵妄、心下按之硬痛，或热甚喘咳、闷乱、惊悸、癫狂、目疾、口疮、舌肿、喉痹、痈肿、疮疡或伤寒、阳明胸热、发斑、脉沉，须可下者；及小儿惊风、热极潮搐、涎喘、昏塞，并斑疹、痘疮、热极黑陷、小便不通、腹满喘急、将欲死者；或斑疹后热毒不退，久不作痂者；或作斑痈、疮癣，久不已者；或怫热内成、痃癖坚积，腹满而喘，黄瘦潮热，惊风热积，还大人小儿久新疟疾，暴卒心痛，风痰酒膈，肠垢积滞，久壅风暴，伤酒食，烦心闷乱，脉数沉实，或肾水阴虚，阳热暴甚，而僵仆卒中，或一切暴瘖不语，失喑，或蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细而欲绝者；或表之冲和正气与邪气并之于里，则里热亢甚，而阳极似阴，反为寒战，脉微欲绝者；或风热燥甚，客于下焦而大小便涩滞或不通者；或产妇胎死不下者；及两感表里热甚，欲可下者。并宜三一承气汤。」 从以上主治来看，河间先生把仲景先师承气汤主治的20多症，发展到30多症，实为师古而不泥古的大好例子，虽然发展了其主治范围，但又强调不可乱用，故明确指出「须可下者」方可应用，可见其立意之细致。 本方在大承气汤中重用甘草，便急剂缓投，变峻剂为平剂，扩大了使用范围。 我在治疗老年人以及病后体虚须用下法者，常用此方，确实平缓而效确。治小儿实热病须用下法时，也常以此方加减投之，因为本方有甘草，味不甚苦，且用量不大而效宏，小儿容易服用。我在临床上，一般方剂中，使用甘草较少，惟在使用三一承气汤法时，特重用甘草，实受河间先生之益也。 第7讲涌吐、涩固、杀虫的方剂 汗、吐、下，是古人常用的治病方法。邪在表者宜用汗法，邪在上焦者，宜用吐法，邪在中、下二焦者，宜用下法。但汗、下二法世人常用之，惟吐法，今人已很少使用。《素问?阴阳应像大论》中说：「其高者，因而越之。」并有「在上者涌之」的记载，金元时代张子和又有「以吐发汗」的方法。本章介绍两张有涌吐作用的药方，以存其法。 涩固之剂是用具有收敛、固涩作用的药品，或合扶正药以救脱泄的方法。北齐徐之才曰：「涩可固脱。」例如：久嗽气泄于上者，宜固其肺，同时更宜固其肾，兼固其气；汗泄不止者，宜固其皮毛。总之，脱泄在上、在表者，除用酸收固涩之品外，还宜固气。脱泄在下、在里者，除用酸涩、质重、收固、升提之品外，还宜固精。凡因寒而脱泄者，当兼用温补之品，有火而滑利脱泄者，当佐以凉药清火，要随证而变通之。用固涩剂常在「急则治其标」时使用，并且要在无大实邪之后用之，故宜先治其本，方为万全。 人腹内如有寄生虫，则可为痛为呕，为嗽为嗜，种种烦苦，须仗医药治疗。但自古杀虫之剂，常常药性猛烈，每多险峻。为了能更好地达到杀虫疗疾之目的，须同时兼用养胃益血、理中健脾之药，才较为妥善，不可过用攻伐，克伤气血，反致虫疾难愈。 瓜蒂散（《伤寒论》）：瓜蒂（炒黄）、赤小豆各等分，分别捣筛为散，以后合在一起混匀，每用一钱匕（约3克左右），以香豆豉0.1升，热汤0.7升，煮成稀糜状，取其汁，用此汁调瓜蒂散，温顿服之。如不吐者少少加，得快吐乃止。如服药后吐不止者，用葱白煎汤解之。如服散后，迟迟不吐者，令含砂糖1块，即吐。 本方主治痰浊宿食，填塞胸脘，气上冲逆，咽喉不利，呼吸不畅。舌苔厚腻，寸脉浮滑有力。或卒中痰迷，涎潮壅盛，人事昏沉，欲吐不出，手足厥冷，邪结胸中，心下满而烦，饥而不能食者。 本方取瓜蒂之苦越、赤小豆之酸涌，吐出上焦停壅之实邪，则肝木之气舒畅条达，如天地气交，万物化生。 凡失血而正气虚弱者，或老人、产妇、体虚脉弱者，皆不可服此散催吐。如体尚壮，但胃气弱者，又须用吐法，则可改用参芦散（人参芦为末，水服3～5克）。 张子和只用一味瓜蒂为细末，每服l～2钱，齑汁调服，名独圣散，主治同瓜蒂散。 《温病条辨》瓜蒂散则在仲景瓜蒂散中加了山栀子（量比瓜蒂、赤豆多1倍），用水2杯，煮取1杯，先服半杯，得吐则止后服；不吐再服。主治太阴温病，痰涎壅盛，胸闷痞胀，心烦欲吐之证。 三圣散（《儒门事亲》）：防风6克、瓜蒂6克、藜芦3克，上药各为粗末，每次约用15克，以齑汁3茶盏，先用2盏煎三五沸，取出齑汁，次入1盏煎三沸，再将第1次取出的2盏加入，合同一处熬二沸，去滓澄清，徐徐服之，以吐为度，不必尽剂。口不开者，亦可从鼻内灌之，吐出涎，口自开。 方中瓜蒂为有力的涌吐药，其味苦性寒，能吐风热痰涎和宿食、湿浊；防风辛温，其性升散上行；藜芦辛苦性寒，能吐风痰。三药相合，具有很强的涌吐作用，故古人称之为「三圣」。功能涌吐风痰涎食毒物，是吐法中的峻剂。主用于风痰壅盛的中风闭证、癫痫，误食毒物时间不久，暴食宿食壅塞于胸脘间，痞胀不下，恶逆欲呕，形体壮实，舌苔黄厚腻，脉滑有力者。注意身体虚弱之人及孕妇等不可用。 盐汤探吐法（《千金要方》今有改进）：食盐少许，放于热锅中炒令变色（红色），乃加入清水，煮至将沸未沸之际，搅均匀。试尝其滋味不太咸，候温则可饮用，每次饮半碗，渐渐增量，饮二三次可自然发吐，以去病为度。如不吐，则用鹅翎（或公鸡翎）深刺咽部，使之发吐（或用筷子卷些软布，刺激咽部，使发吐）亦可。吐一次病未除可再吐，一般以吐3次乃停。 使用吐法，一般可先用盐汤探吐法，如不能奏效，再选用吐剂。有时也可随证处以汤药方，煮汤稍多些，饮后，再用上述的刺激咽部法探吐。 随着医学的发展，目前吐法已较少用，例如误服毒物或服毒自杀，发现毒物服下时间尚不久，神志仍正常者，常常去医院采用洗胃法治疗。 但吐法作为治病八法中之一法，仍有它一定意义，确能体现「因其高而越之」的精神，达到祛邪治病的目的。尤其对一些痼疾、怪病，中医认为「怪病皆生于痰」，吐法多能涌吐痰涎，故往往取效。今仍有其法，全凭医者灵活掌握。 赤石脂禹余粮汤（《伤寒论》）：赤石脂30～60克、禹余粮30～60克，上药打碎，用水6杯，煮取2杯，去渣，分3次温服。 本方皆为石类质重之品，重可以固下焦，又皆具有甘涩之性，涩可去脱，重可固下，是甘温固涩下焦之剂，故有很好的涩肠止泻作用。凡久利不止，肠道滑脱，下焦虚弱，服用温中健脾药泻利仍不止者，可用本方涩固之。如服此汤后泻利仍不止者，乃下焦清浊之气不分，可适当选用利小便之药以分其气。 如病人滑脱泻利已久，身弱气虚者，可加党参、白朮、炙黄芪之类以补气；如手足厥冷者，也可追加制附子、干姜、紫肉桂之类以回阳；泻久而脱肛者，可加人参芦（少许）、伏龙肝、防风之类以升提固脱。 本方去禹余粮，加炮姜30克、胡椒15克，共为细末，酷糊为丸，名万金丸（《杂病源流犀烛》），每次服五七丸，空腹服。能温中涩肠，主治大肠滑泄不止，小便时并带有些精状物者。我曾用此方随证加减，用于治疗体弱危重病人便血不止者，其人因腹部大手术后，高热不退，并且合并肺部感染，消化道出血而吐血、便血，大便紫黑频频不计其数，已近1周，其人瘦弱，说话无声音，脉数，即用赤石脂15克、禹余粮20克、诃子肉10克、芡实10克、藿香10克、土炒白朮10克、伏龙肝60克煎汤加入应证汤药中（参苏饮合麻杏石甘汤加减）。服1剂便血即停止，以后仍辨证论治整体治疗而得治愈。 桃花汤（《伤寒论》）：赤石脂40～60克（一半入煎剂，一半为细末）、干姜6克、粳米1小茶杯，用水7盏，煮米熟去渣，加入赤石脂末，分2、3次温服。如服l次，泄利即止，可停后服。因本汤煮粳米加赤石脂呈红色稀粥状，故名桃花汤。 本方主用于伤寒少阴病，下利不止，大便带脓血，小便不利者。对杂病下焦虚寒证，大便滑泄日久不止者，亦可用本方涩固止泄。 我在临床上对肾虚久泄，以及脾肾两虚，久泄难止，服用一般温肾药或温中健脾药不效者，常在四神丸合四君子汤加减方中加用赤石脂20～30克（先煎）、干姜5～9克，取得良好效果。经验方如下：补骨脂12克，吴茱萸6克，五味子6克，肉豆蔻12克，党参9～12克，炒白朮6～9克，茯苓15～30克，车前子12～15克（布包），广木香9克，川连6克，诃子9～12克，制附片6克，干姜6～9克，赤石脂20～30克（先煎）。 我用这张处方随证加减，治疗西医学中的慢性结肠炎、结核性结肠炎、慢性痢疾等病，久泄难愈，出现肾脾两虚证者，常取得满意效果。伴有腹痛者，可加桂枝9克、土炒白芍18克、元胡6～9克。腰痛腿软、下肢乏力、尺脉弱、肾虚证明显者，可加炒川断12～15克、炒杜仲12克、淫羊藿10克。大便带脓血者，可加槐花炭10克、棕炭20～30克，改干姜为炮姜炭6克。里急后重者，加焦槟榔10克、台乌药9～12克。 对于妇女漏证（子宫慢性出血），赤白带下，日久难愈者，我也常在辨证论治的汤药中加用桃花汤，其效颇佳。 在《伤寒论》中，本汤和白头翁汤均用于治疗下利，大便带脓血。但白头翁汤用于阳明病协热下利，大便带脓血。桃花汤则用于少阴病下焦虚寒，肠滑不约，下利，大便带脓血。白头翁汤性寒，桃花汤性温，主治证候不同，临症必须分辨，不可只以「大便带脓血」为用药依据。 本方以赤石脂质重，直入下焦，性涩固脱为主药；为防止太涩生滞，故稍佐干姜之辛散；又使用大量粳米，取其和中养胃，并能混悬赤石脂末，便于服用，一举两得，可见用心之细。全方具有温脾肾、固下焦、养胃涩肠之功效。 《备急千金要方》有大桃花汤，治疗久痢不愈，脾肾又虚，气血不足，腹中隐痛，喜暖喜按，大便带脓血，其色黯而不泽，面色苍白，舌质包淡，苔薄白或白，脉象沉细者，有良好效果。其方列后，以供临床选用。赤石脂20～30克（打碎），干姜6克，当归9克，锻龙骨15克，锻牡蛎15克，制附子6克，白朮12克，甘草3克，白芍5克，党参9克（或人参3～5克）。上10味药先用水6杯，煮白朮取5杯，再入各药，煎取2杯，分为3次服。便脓者加厚朴9克，呕者加橘皮9克。（方中用量已斟酌改为目前用量。）：牡蛎散（《太平惠民和剂局方》）：锻牡蛎30克、生黄芪30克、麻黄根30克，以上3药共为粗末，每次用10克，用水一杯半，小麦百余粒，同煎至八分杯，去渣，热服。一日可服2次，不拘时候。 现在多改为汤剂煎服，其参考用量如下：生黄芪12克，锻牡蛎15克，麻黄根12克，浮小麦30～40克，水煎服。 本方为固表止汗之剂，为临床常用方。主治身体虚弱，卫外之气不足，表虚不固，体常出汗。汗为心之液，心阳不足，不能敛阴，阴不内守，心液外泄，亦致汗出。故症见自汗，夜卧尤甚，久而不止，心悸惊惕，烦倦短气，脉象虚或细弱。 方中以锻牡蛎敛阴潜阳，固涩止汗，兼除虚烦而安神为主药；以黄芪益卫气而固表为辅药；以麻黄根收汗涩固为佐，合黄芪共走肌表而固卫；小麦为心之谷，养心气而敛心阴，故能止汗为使药。诸药相合，共奏敛阴潜阳，养心安神，敛涩止汗之功。 本方虽以治自汗（阳虚者居多）为主，但对盗汗（阴虚者居多）也有功效。因为小麦可益心阴，牡蛎可敛阴安心神而止盗汗。我在临床上遇有盗汗者，常在此方中加生地15克、山芋肉9克、五味子6克、麦冬6克，可明显提高其疗效。由此可见，中药方剂，绝大多数需要随证加减，才能中的。只有极少数患者的证候与原方主治极为相合，才使用原方。 大家知道玉屏风散（黄芪、白朮、防风）也是治疗自汗的常用方，但玉屏风散适用于气虚自汗，本方则自汗、盗汗都能用，且具有敛涩收固作用，玉屏风散则无涩固作用。 我用本方治自汗时，也有时加用五味子6克、珍珠母30克（先煎）、生龙骨20克（先煎）、党参10～12克，临床疗效可较前提高。 柏子仁丸（《成方切用》）：柏子仁90克、党参（或人参）30克、白朮30克、半夏30克、五味子30克、锻牡蛎30克、麻黄根30克、麦麸15克，上药共为细末，枣肉为丸，梧桐子大。每服50丸，一日2～3次，米汤送下。 本方主治阴虚盗汗，症见阴虚烦躁、夜难入睡，睡时则盗汗出，舌质微红，脉细而数。 汗为心之液，心血虚则睡中汗出，故用柏子仁甘辛而平，养心安神，为主药；用牡蛎、麦麸之咸凉，敛阴静躁，收脱止汗，为辅药；用五味子酸敛收涩，半夏和胃燥湿，为佐药；以麻黄根专走肌表，可引参、术入表而固卫气，为使药。令人常作为汤剂使用。 我用此方治盗汗时，亦作为汤剂使用，处方如下：柏子仁10克，党参6克，白朮6克，半夏6克，五味子6克，锻牡蛎12克，麻黄根9克，浮小麦15～30克（代麦麸）水煎服。并且常随证加入生地黄10～15克、川连3克、玄参9～12克。对下午有低热者，还要再加秦艽9～15克、地骨皮9～12克。请作参考。 当归六黄汤（当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各6克，黄芪12克）也是常用的治疗阴虚盗汗的著名方剂。两方比较：柏子仁丸方偏用于阴虚兼有气虚之证；当归六黄汤则偏用于阳虚火旺之证。柏子仁丸方妙在酸收敛汗，且有麻黄根引参、术入表补固卫气之巧；当归六黄汤则妙在苦寒胜热，苦能坚之，且有在大苦大寒之中，倍用黄芪固表止汗，使诸药相得益彰，而收滋阴清热、固表止汗之功。二方各有妙处，医者宜深思之。 张景岳在当归六黄汤中，去熟地，减黄芪为同量，加麻黄根、浮小麦亦同量，名生地黄煎，主治阴虚火旺引起的盗汗，有滋阴清热、固表止汗之功，也有巧思之处，请互作参考。 秘元煎（《景岳全书》）：金樱子（去核）6克、五味子14粒、炒枣仁6克、芡实6克、炒山药6克、远志肉2.5克、炒白朮5克、茯苓5克、人参3～6克、炙甘草3克，水煎服。 本方能收涩固精，益肾健脾，交通心肾。主要用于治疗无火滑精，或梦遗日久，下焦已无火邪而频频滑精，或思虑劳倦，心神不得下摄肾精而滑精、遗精，可兼见腰膝酸软、心神不安、倦怠乏力、脉象沉细等症。如尚有火者，可加苦参3～6克；如见气大虚者，可加黄芪6～9克。 张景后制订此方是认为「精之所藏虽在肾，而精之主宰则在心」，故用五味子、酸枣仁、远志肉收敛心神，交通心肾，并重用金樱子补肾涩精以固滑泄；又用四君子汤健脾益气；加山药、芡实，不但健脾，兼能收涩下焦精气。心、肾、脾三脏同治，故疗效显著。 本方与《医学心悟》》秘精丸（白朮、山药、茯苓、茯神、莲肉各60克，芡实120克，莲须、牡蛎各45克，黄柏15克，车前子90克，共为细末，以金樱膏为丸，如梧桐子大，每服70～80丸，温开水送下）比较：本方主治心脾俱虚，心肾不交，气不摄精而致的滑精，下焦尚有湿热之邪者禁用；秘精丸则主治心失主宰，精关不固，下焦湿热而遗精、白浊，或妇女湿热带下，方中养心涩固与清利湿热同用，故滑精下焦有湿热者，用之最宜，无下焦湿热者不宜用。 我常用此方加生地15克、炒黄柏12克、生龙牡各20克（先煎）、锁阳10克、莲须3～5克、玄参12～15克，水煎服，用于梦遗泄精。兼有思想不遂，气郁忧思者，可加香附10克、柴胡10克、黄芩10克。适用于脾肾两虚，心相二火妄动而遗精频频之证。 桑螵蛸散（《本草衍义》）：桑螵蛸（盐水炒）、远志、石菖蒲（盐炒）、锻龙骨、人参、茯苓、当归、醋炙龟板各30克，共为细末，每次服6克，临睡前，人参汤送下。 现在临床上多改为汤剂煎服。我常用的用量如下，请作参考：桑螵蛸9～12克，远志10克，石菖蒲10克，锻龙骨15克，党参10克（或白人参3～5克），茯苓10克，当归6克，炙龟板12～20克（先煎），水煎服。 本方有补心、益肾、固精止遗的功能。主用于小便频数而短，遗尿，滑精，健忘，精神不易集中之证。中医学认为心与小肠相表里，膀胱与肾相表里，小肠司泌别清浊，小肠虚则尿频数，小肠热则尿短。膀胱气化失职则尿不能约束。故以桑螵蛸、龙骨固心肾之虚而补助小肠、膀胱气化，并能补肾涩精，用为主药。以人参补心气，菖蒲开心窍，茯苓通心气于肾，远志交肾气于心并能清心，共为辅药；以当归、龟板滋心肾以除热为佐药。心清通而不虚，则小肠泌别正常，肾气得固膀胱气充，小便自不频数。 我常用此方随证加减治疗老年人肾虚脬气不固而小便次数多，尿不能摄固，上厕慢则稍遗尿于裤中，夜尿频多等症。我曾治一男性患者，年55岁，主诉20多天来小便失禁，尿频数，色清白，无疼痛，时有尿床尿裤，两腿发软，口渴能饮，左侧上下臼齿疼痛，其牙龈亦肿痛但不甚红，牙有些动摇。舌苔薄白，右手脉象弦细数，左手虚数，两尺脉无力。诊为肾虚火浮，膀胱失约之证。治以补肾固摄，引火归源法。我采用本方的主药，减去菖蒲、远志、龟板、当归、茯苓、党参，而与都气丸合用，加覆盆子、金樱子、益智仁等，加强补肾固涩、收摄膀胱，另加紫肉桂引火归源，少佐知母、黄柏坚滋肾水，以防肾热，收到了非常满意的效果。处方如下：桑螵蛸9克，锻龙骨12克（先煎），生、熟地各9克，山萸肉9克，益智仁9克，覆盆子9克，金樱子6克，乌药6克，五味子3克，泽泻6克，盐炒黄柏、知母各5克，紫肉桂3克，3剂，水煎服。服本方2剂即见特效，小便能自主控制，牙亦肿消痛止，并能吃硬物，牙亦不感动摇，腿的气力亦增加，脉已不数。二诊时又加巴戟天9克，又进5剂，诸症痊愈。嘱再服3剂，以除病根。两个半月以后及一年半时曾两次追访，一直正常工作，身体健康。 桑螵蛸散与缩泉丸（乌药、益智仁、山药）比较：前者主治心肾两虚，小肠泌别和膀胱气化均失职所致的遗尿，并能治遗精、滑精；缩泉丸主治脬气虚寒，小便遗溺，以温固脬气为主，兼有收涩之力，无止遗精、滑精之力。 本方与秘元煎比较：本方治心肾不足而遗尿，秘元煎则主治心、肾、脾俱虚而遗精。前者重用金樱子，后者重用桑螵蛸。 我也曾用本方主药合缩泉丸、桂附地黄丸方随证加减水煎服，治愈男性成人（22岁）20年的夜间尿床病。本例用的处方如下：熟地25克，桑螵蛸12克，锻龙骨15克，制附片6克，紫肉桂5克，淫羊藿12克，益智仁9克，乌药12克，覆盆子12克，川断12克，锁阳12克，桑寄生30克，鸡内金12克。 治小儿（8～12岁）遗尿、夜间尿床的经验方：桑螵蛸6～10克，益智仁6克，乌药6～10克，覆盆子6～10克，炒鸡内金6～12克，锻龙骨10～15克（先煎），炒白芍6～9克，山萸肉3～5克，泽泻6～9克，水煎服。以上验方请试用之。 乌梅丸（张仲景）：乌梅300枚、细辛180克、干姜300克、黄连480克、制附子180克、当归120克、川椒（微炒）120克、桂枝180克、人参180克、黄柏180克，用醋浸乌梅一宿，去核，蒸熟，捣如泥，和药，加炼蜜为丸如梧桐子大。空腹服10～20丸，渐加至30～40丸左右（约9克），每日2～3次，温开水送服。 此方古人主要用于治蛔厥、久痢，后人逐渐扩大其应用范围，多用于治疗因蛔虫而引致的病证。前人认为蛔虫得酸则伏，得苦则安，因寒而动。后人逐渐补充认为，蛔虫见酸则软（静），见苦则下，见辛则伏，遇寒则动，得温则安。两种说法都有一定道理，以此理论所组之方剂，治蛔虫确有良效，可作临床组方时参考。 本方所用之药，即酸苦辛温热并用，故疗效显著。方中用乌梅酸以胜蛔为主药；以川椒、细辛之辛以伏蛔为辅药；以干姜、附子、桂枝之温热以胜寒，温中而安蛔，以黄连、黄柏苦以下蛔，共为佐药；以人参、当归之甘，补虚缓中而为使药。共奏安蛔复厥、补虚温中之效。 本方在临床上多用于治疗：①蛔厥：中焦虚寒，阴胜阳衰，手足厥冷、胃脘处或右上腹部疼痛，时有呕逆心烦，或吐蛔虫，舌淡苔白，脉弦或沉细。西医诊断的胆道蛔虫症见有上述证候者，也可应用。②虫病腹痛：脐周或腹部阵阵绞痛，或有包块，或有寒热，或有呕吐，或吐蛔虫，或便蛔虫，或有蛔虫病史，或腹胀且不能放屁。舌苔厚或白或黄，脉沉弦，或伏或细弦。西医诊断的蛔虫性肠梗阻，用本方加减，也常取良效。③久痢：痢疾久久难愈，寒热错杂，时轻时重，下寒上热，格拒不和，腹中隐痛，下利白脓粘液，食欲不振，四肢不温，舌苔白，脉沉或兼沉缓。西医诊断的慢性痢疾出现如上证候者，亦可用此方加减治之。 近人多把此方，参考其组织比例，改为汤剂水煎服。我在临床上使用的组方用量如下，仅供参考：乌梅5～9克，细辛3～5克，桂枝9克，人参3～6克，制附片6～9克，黄柏9克，黄连9～12克，干姜10克，川椒6克，当归6克，醋10～20毫升（兑入）。 我常用此方加使君子10克、槟榔10～12克等杀虫之品，用于治疗蛔虫病。对于小儿虫积，则常加胡黄连、炒鸡内金、焦四仙、使君肉、榧子肉、枳实、白朮等随证应用，颇有功效。 我曾用此方随证加减，治愈我院急诊观察室的一位胆道蛔虫患者，介绍如下，以供参考。 患者刘某某，女，31岁，病历号20469。上腹剧痛已经一天半，曾昏厥6次，住进我院急诊观察室。来院前曾经两家医院急诊，均诊断为胆道蛔虫症。虽多次注射度冷丁、654－2等止痛针，均未能止痛。来我院后，经B超等多种检查确诊为胆道蛔虫，经用抗菌素和反复注射度冷丁、强痛定、阿托品、安定、非那根以及针灸治疗，仍不能止痛。第3天邀余会诊。症状同上述，因剧痛病人不能安卧、先令其饮米醋半茶杯，病人渐安，观其舌苔白，诊其脉象弦。四诊合参辨证为肝经气滞，肝气犯胃，胃失和降，胃寒虫动，随胃气上逆发为胃脘痛之证。治以调肝和胃，温中安蛔，佐以驱虫之法。处方：乌梅6克，川椒5克，细辛3克，川黄连9克，干姜6克，高良姜10克，柴胡10克，香附10克，白芍18克，炒川楝子10克，生赭石30克（先煎），使君子12克，鹤虱10克，生大黄6克，焦槟榔10克，元明粉10克（分冲）。眼药1剂即痛止，2剂后排出蛔虫1条。经B超复查，胆总管蛔虫已无，痊愈出院。 使君子丸（《成方切用》）：使君子肉60克、天南星（姜制）30克、槟榔30克，上药与其所嗜食之物合炒（如：嗜食生米者，用麦芽500克合炒；嗜食茶叶，用茶叶250克同炒；嗜食泥土，用黄土500克同炒。）。炒后把药为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每晨空腹用砂糖水送服30～50丸，小儿酌减。 本方主治因由积而腹胀腹痛，或腹大青筋，或能食而消瘦、发黄，面现白斑，大便有长虫，或喜食茶、米、泥土等物。 本药能杀虫驱蛔，化痰消积。方中以使君子杀蛔虫、消虫积为主药；槟榔杀绦虫，南星化痰湿之积并止心腹痛，共为辅佐。 《症因脉治》中也有使君子丸，其方中无南星，另有芜荑、鹤虱、百部、苦楝根皮。研末，水泛为小丸，每服3克。主治同上述。但这个方子主治范围更广，如对小儿虫积、五疳（主要是虫疳）等，均可应用本方，杀虫之力也比前方为优。我常将此方改为汤剂煎服，随证加减，用于治疗儿童蛔虫病。经验方如下：使君子肉6克，槟榔9克，炒鸡内金6克，焦三仙各6克，胡黄连5克，鹤虱5克，榧子（去壳）5克，乌梅3克，广木香3克，生大黄1.5克。适用于6～10岁儿童，腹中有寄生虫而消化不良，常常腹痛，面生白斑，偶有大便中带虫。成人可再稍加量，小儿可酌减。 方剂十讲 焦树德 九 化虫丸（《医方集解》）：鹤虱（去土）30克、胡粉（炒）30克、苦楝根皮（去浮皮泥土）30克、槟榔30克、芜荑15克、使君子15克、枯矾7.5克，共为细末，水煮米糊为丸，量人大小服用，1岁儿可服1.5克。 本方能杀肠胃中诸虫，主治各种常见寄生虫病。中医学认为肠胃为水谷之海，若误食带有寄生虫卵之食物，或遇中气虚衰或经中焦湿热郁蒸而生虫病。发作时腹中疼痛，痛甚时可上逆呕吐，或吐出蛔虫，或大便带虫，肛门痛痒，消化不良，面黄肌瘦，面生白斑，或肠中蛔虫成团而梗阻肠道等等。方中鹤虱能杀诸虫，为驱虫常用药，苦楝根皮能杀蛔虫、蛲虫，槟榔能杀绦虫、姜片虫，枯矾、胡粉均具有杀虫之力，且能燥湿，使君子功擅杀蛔虫消积，芜荑杀虫消积。多种杀虫药集于一方使用，其杀虫效果大有增强。故本方杀虫之效比前几方均优。可用于治蛔虫、蛲虫、绦虫、姜片虫等症。但其中胡粉有毒性，故不宜大量服用及久服。 我常用本丸治疗儿童食积、虫疳、消化不良，体热面黄，肢瘦腹大，肚腹胀满，发焦目暗，口臭齿枯等症。可用焦三仙，乌梅煎汤送丸药。3岁可用5克，5岁可用8克，10岁可服9克，每日1次，晨起空腹服。12～15岁者，可每次服6克，一日2次。成人均可每日服2次，每次服6克。因胡粉有毒性，故服用1～2周后，我常改投肥儿丸（神曲、黄连、肉蔻、使君子、麦芽、槟榔、木香组成），长服以收功，效果满意。 北京市中成药中也有化虫丸，方用木香、槟榔、使君子肉、雷丸、枯矾、芜荑、芦荟、大黄、黑牵牛子（炒），水泛为小丸，每服6克，小儿酌减，主治饮食不洁，损伤脾胃而致面黄肌瘦，虫积腹痛、胃脘疼痛、呕吐嘈杂、不思饮食、精神倦怠、嗜食泥土生米等症，杀虫消积的功效大于前几方。由于丸中含有芦荟、大黄、黑丑等药，故可在杀虫的同时，发挥泻下作用，能很快把寄生虫体排出。本方杀虫、排虫之力大，故对体弱者要小心使用。孕妇忌服。 第八讲重镇、解毒和具有抗癌作用的方剂 重镇的方剂是用质重镇潜之品，随证组方，以治疗心神不宁，惊恐不安，狂妄疯癫、心悸怔忡以及气逆上冲、风阳上扰、真阳浮越等证。这类方药具有重镇安神、镇肝潜阳、镇摄元阳等作用，即前人所称「重可去怯」之义。 解毒之剂多用于疮毒感染之焮热肿痛及疔毒走黄等的治疗，多用干外科临床，故本篇仅介绍几张最常用的方剂，欲深研可参阅外科专书。 外科所用的一些具有解毒消疮、清热消肿的丸药，据近人动物实验和临床应用，证明具有抗癌的作用，引起了临床家的高度重视，故本篇在解毒方剂中，对具有抗癌作用的丸药，也加以介绍，并根据临床应用的经验，谈些个人体会，谨供大家参考。 生铁落饮（《医学心悟》）：生铁落9克（煎汤代水）、天门冬9克、麦门冬9克、川贝母9克、胆南星3克、橘红3克、远志3克、石菖蒲3克、连翘3克、茯苓3克、茯神3克、玄参5克、钩藤5克、丹参5克、朱砂1克，取生铁落加水煎熬烧三柱线香时间，取此汤代水煎前药内服。 因原方用量较轻，近人常把用量加重使用。例如1974年版中医学院试用教材《方剂学》中的生铁落饮：生铁落60克（先煎），天冬15克，麦冬15克，贝母12克，胆星5克，橘红6克，远志6克，石菖蒲3克，连翘6克，茯苓6克，茯神6克，玄参6克，钩藤12克，丹参9克，朱砂15克。 我用此方时，多根据所主治的证候，加大其用量，参考剂量如下：生铁落60～90克（煎汤代水），天冬10克，麦冬10克，川贝母10克，胆南星6～10克，化橘红9～12克，远志9～12克，石菖蒲6～10克，连翘10克，茯苓6～12克，茯神9克，玄参6～12克，钩藤10～20克，丹参9～15克。有时因生铁落一时买不到，我也曾嘱病家找新的生铁小块或生铁屑代用，但不如生铁落效佳。 本方是根据《素问》生铁落饮加味而成，功能镇心坠痰，清心安神，开窍定志，主治痰火上扰之狂躁不宁、喜怒无常、骂詈歌号、爬墙上屋、不识亲疏、摔器毁物等多火狂证，可用于西医学中精神分裂症的狂躁型。 方中以生铁落镇心平肝，定惊疗狂为主药。以朱砂泻心经邪热，镇心定惊；远志散心郁，通肾气上达于心；茯神开心益智，安魂养神；三药加强安神定志之力，共为辅药。以胆南星胜湿除痰；橘红调中快膈，导滞消痰；贝母散郁清心，润心肺，化燥痰；茯苓益脾宁心，淡渗除湿；钩藤除心热，平肝风；连翘泻心火，散血凝气聚；玄参滋阴降火；丹参祛瘀生新，通利血脉；八药合用，理气化痰，清心除烦，共为佐药。以二冬合用清泻心肺之火为使药。诸药共奏心肝同治、痰火兼清、镇心安神之效，故对痰火蒙心所致之狂证有佳效。 本方临床常用，疗效甚佳。我曾用本方加减，治愈精神分裂症狂躁型患者，女性27岁，l年多以来精神失常，经常打闹、发脾气，近1个多月来加重，笑骂无常，怒目对人，手持铁掀，人不敢近，询得大便干结，夜睡很少，食纳尚可。望其舌苔黄燥少津，诊其脉弦滑略洪大。四诊合参，诊为气郁化热、痰火蒙心之狂证。治以重镇安神、清火化痰之法。方宗生铁落饮加减：生铁落80克（煎汤代水），生赭石30克（先煎），天竺黄10克，半夏10克，化橘红12克，茯苓20克，远志12克，石菖蒲10克，胆南星9克，钩藤15克，玄参18克，丹参15克，白殭蚕10克，栀子6克，连翘15克，生石膏30克（先煎），生石决30克（先煎），黄芩12克，生大黄9克，全瓜蒌40克。水煎服，2剂。药后大便通畅，精神安定。原方再进3剂，能够安睡，据家人说，连睡约2天，即渐清醒，神志清楚。上方减生石膏、栀子、钩藤，加香附10克、郁金10克、生明矾3克，又进3付，已几近常人，即用第2次方生铁落改为30克，加青礞石20克、生姜9克，共为细末，用炼蜜和竹沥汁60毫升，调合为丸，每丸重9克，一日2次，每次1～2丸，而收功。3个月后追访病愈，且每日下地劳动。《证治准绳》中也有生铁落饮：生铁落120克（煎汤代水），生石膏90克，龙齿45克，茯苓45克，防风45克，玄参30克，秦艽30克，共为粗末。先将生铁落用水三大碗，煎取一碗半，入后药粗末，煎取八分碗，去渣，再入竹沥60毫升，和匀，不拘时，一日间把药汁分5次温服。主治狂证。两方均能重镇安神，但前方能化痰开窍，平肝理气，偏用于气郁化热，痰火蒙心所致的狂证；后方清热安神，偏用于治疗火热扰心，神明失守所致的狂证，即「重阳则狂」之证。 本方以生铁落为方名、为主药。生铁有质重能镇、味辛气平、镇心平肝、定惊疗狂等特性。取生铁一大块，入火中烧赤红欲沸，放砧上用锤重重敲锻时，火花四溅，纷纷坠地者，是名铁落，以此用水煎煮，铁的功效则易出。铁为五金之一，取金能克木，故有平肝之用。 磁朱丸（《千金要方》）：磁石60克、朱砂30克（水飞）、神曲120克，共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服3丸，每日3服。现多改为神曲糊丸，每服3～6克，日2次。 主治肾虚不济心火，火邪上浮而致两目昏花，视物模糊，耳鸣耳聋，心悸失眠。也可用于治癫痫、白内障等。 本方取磁石质重色黑，补肾益精，除烦祛热，能引气归肾而镇摄肾气为主药；朱砂质重色赤，镇心安神，清泻心热为辅药，二药相配一黑一赤，一补一泻，镇摄浮阳，清降心火，使心肾相交，精气上输，故能明目聪耳，宁心安神；又佐以大量之神曲，助石药之吸收而妨碍胃，助中焦之运化而增强效力。《千金要方》中曾说本药「常服益眼力」，故近代也用于治疗视网膜、晶状体、玻璃体以及房水等眼疾属于肾虚心火上犯之证者。肾阴不足明显者，也可配服杞菊地黄丸。前人记载此丸可治疗白内障，经近人临床观察，它对早期白内障有提高视力的作用。我曾用此丸配合应证汤药合服治疗白内障，确有一定效果。例如治一老太太，年近七旬患白内障，西医医院约她半年后做手术，因惧怕手术而邀余用中药治疗。当时视物模糊，下午太阳偏西光线发暗或灯下则不能再给小孩子做针线活。视两目瞳仁均是灰白色，诊其脉两尺均弱，心情烦躁。先服滋肾、清心、明目之汤药10余剂，并配合磁朱丸内服。以后我只嘱其自配丸药服用，处方如下：灵磁石60克，朱砂30克，神曲80克，炒内金30克，生、熟地各18克，山茱萸15克，山药20克，茯苓18克，泽泻20克，地骨皮20克，干石斛30克，潼、白蒺藜各15克，夜明砂20克，谷精草15克，生石决明25克，草决明12克，黄芩15克，香附15克，白芍15克，当归12克，远志15克，川连12克，砂仁12克。共为细末，炼蜜为丸，每丸重9克，每次1丸，一日2次，温开水送服。连取此丸约半年后追访，视力明显增强，视物较前清楚，决意不再做手术治疗，准备再配丸药服用。2年后追访，仍能给小孙子缝制衣服、做鞋。10年后追访，视力渐增强，能在灯下给小孩针衲鞋底等。直到80岁去世，两眼一直未失明。 本方与石斛夜光丸比较：前者主要是重镇安神，补肾清心，交通心肾，镇摄浮阳，偏于治心火偏亢、肾虚精亏而致的两目昏花视物不清，白内障属于肾虚心火旺证候者，兼能治癫痫；后方则主用于治肝肾两虚，瞳神散大，视物不清、复视等，但不能治癫痫。前者属于「重」剂；后者属于「补」剂。 黑锡丹（《太平惠民和剂局方》）：黑锡60克、硫磺60克、阳起石30克、川附子30克、木香30克、胡芦巴（酒炙）30克、小茴香（盐水炙）30克、肉豆蔻（面煨）30克、桂心15克、沉香30克、川楝子30克、补骨脂（盐水炙）30克，除黑锡、硫磺外，余药为细末待用。先将黑锡加热熔化，徐徐加入硫磺，不断搅拌，待烟冒尽结成砂粒状时，取出放冷后，研为细末。再将前药末与黑锡（加硫黄的）末，兑研均匀。用黄酒白面制糊，和药末搅拌均匀后，制成小丸，如梧桐子大，入布袋内，擦令光莹。每次服30～40粒，晨起空心姜盐汤送下，或温开水送下。也可每次服15～20粒。一日2次。 本丸功能镇纳肾气，温暖下元，降气平喘（肾虚而喘）。主治肾虚阳衰，肾不纳气，胸中痰壅，上气喘促，以及奔豚气上冲致胸腹两胁疼痛，或脾寒心腹疼痛，或四肢厥逆，冷汗不止，脉沉微等病证。 本药所主之证，为上实下虚。下虚指肾阳衰微，下元虚冷，此是病证之「本」。上实指痰浊上浮，胸闷短气而喘促，此是病证之「标」。治此上实下虚之证，当从暖肾助阳，镇纳肾气治本，降逆化痰治标，标本兼顾为法。方中以黑锡（即黑铅）色黑属肾，重纳肾气，镇降浮阳，配以硫磺大热纯阳，补命门真火，能挽垂绝之真阳，为救危之妙药，二药熔合成丹作为主药，并以丹命名；辅以附子、肉桂、阳起石、补骨脂、葫芦巴等补肾壮阳、暖下元、逐寒湿之品；佐以木香，肉豆蔻温中调气，涩固下焦；更以川楝子苦寒入肝肾，利气止痛，加入大队温热药中，作为反佐。以沉香降逆平冲，引气归肾为使药。诸药合用，能标本兼顾，温而不燥，补而不滞。原书中赞此方能「生阳逐阴」，「使五脏安宁，六腑调畅」。喻嘉言先生对本药有很高的评价，他在《医门法律》中说：「凡遇真阳暴脱，气喘痰鸣之急证，舍此药更无他法可施。」并且他把此药「每用小囊佩带随身，恐遇急证，不及取药。」如遇真阳暴脱，病势危急者，用人参汤送服，其效更好。 由于本药能镇摄肾阳，治真阳暴脱，故在临床也可用于治疗戴阳证（真阳欲脱而上浮，病人出现面红如妆，足膝冰冷，烦躁不宁，上盛下虚，脉微欲绝）。此证在八纲辨证中，属真寒假热证。我曾治疗一年老煤矿工人，多年来患有媒硅肺，咳喘气短，呼气易吸气难，气不能深纳丹田。一日忽然出现面红如妆，痰浊上壅，吸气少呼气多，气短欲断，足膝冰冷，头汗如油，舌短苔白，脉沉微欲绝。我诊为肾中真阳欲脱，虚阳上浮，发为戴阳之证，立即用人参15克急煎汤送服黑锡丹45丸，两个多小时后，诸症渐好转。又用人参9克、西洋参10克、生白朮10克煎汤送服黑锡丹20丸，每日2次。抢救2日，戴阳证除，转入辨证论治，调理肺肾，降气化痰，运脾化湿，温肾回阳，渐渐痊愈出院。 我在治疗哮喘时，遇有体虚或年老之人，出现气短而喘，呼气易，吸气难，尤其是不能深吸气纳入丹田，腰膝酸软无力，舌苔白，脉象沉，两尺弱或右尺微而欲绝，证属肾虚不能纳气而喘者，常在应证的汤药中，加服黑锡丹15～20丸，一日2次，连服3日，症状缓和后，则停黑锡丹而以汤药辨证论治，常收满意的效果。 因本品含有黑锡（黑铅），久服可发生铅中毒，故以用来救急除危为主，不可长久服用。因药性重坠，孕妇不可服用。 另外，镇肝熄风汤（见第4讲）、礞石滚痰丸（见第6讲）、牛黄镇惊丸（见第9讲），也都有重镇作用，参见各门类，此不再重述。 金银花酒（《医方集解》）：鲜金银花150克（干者亦可，不及生者力速）、生甘草30克，用水2碗煎1碗，再入黄酒1碗，略煎，分3次服，一天一夜服尽。重者口服2剂，服至大小肠通利，则药力到。外以生银花捣烂，酒调敷肿毒四周。 本方治一切痈毒恶疮，不问发在何处，或肺痈、肠痈，初起便服，可见奇效。 金银花性味甘凉，凉能清热解毒，甘能养血补虚，为治痈疮圣药，可治痈疽疥癣、杨梅恶疮、无名肿毒、肠癖血痢，本方以之为主药；配以甘草扶胃气、解百毒，生肌止痛；又加黄酒宣行药势，故其效奇速。金银花性极中和，故须用大量，才见奇效。 金银花重用（90克），加玄参90克、当归60克、甘草30克，水煎分2～3次服，连服10剂，不可减量，减则不效，名四妙勇安汤。专治火毒内蕴，血行不畅而发生的脱疽。患处皮色黯红，微热微肿，疼痛剧烈，烦热口渴，或患处溃烂，脓血淋漓，多发于肢体远程处，舌红脉数。近代多用于血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞性坏疽属于火毒蕴结证候者。《中医杂志》1958年第11期有关于本方的报导，请参阅。 总之，金银花是疗效确切的解毒药，性极平和，无甚禁忌，可大量使用。 真人活命饮（《成方切用》）：金银花15克、陈皮（去白）、当归（酒洗）各5克、防风3克、白芷3克、甘草节3克、贝母3克、天花粉3克、乳香3克（后下）、没药3克（后下）、皂刺1.5克、穿山甲（蛤粉炒）3片，用好酒（黄酒）一大碗煎服，善饮酒者，可多饮酒以助药力。忌食酸物，因酸味收敛。现多改用水煎服或水酒各半煎服。 此方又名仙方活命饮。《妇人良方》和《证治准绳》均载此方，但用量与本方不同（银花、陈皮各9克，余药皆为3克），且多赤芍3克。《医方集解》也载有本方，无赤芍，但金银花为9克，余药量同本方。 本方功能清热解毒，消肿散结、活血止痛，主治一切疮痈肿毒初起，局部红肿热痛，全身微恶寒而发热，舌苔薄白或微黄，脉数有力。 痈疮肿毒多为经络不和，营卫失调，热毒壅结，气血瘀滞所致。治疗须以清热解毒、理气活血、散瘀消肿、疏通经络为法。故方中以金银花清热解毒、痈疮圣药为主药，天花粉清热降火，白芷排脓消肿，当归活血行瘀，陈皮理气化湿，防风宣肺疏肝，贝母消痰散结，甘草化毒和中，共为辅药；乳香调气，托毒外出，没药散瘀消肿而定痛，以为佐药；穿山甲其性走窜，散痈消肿，皂刺辛散剽锐，溃壅破坚，二药能贯穿经络，引药力直达病所，故以为使药。加酒煎服是欲使其通行周身，增强散邪之力。 近人实验研究证明，本方对乙型链球菌有高度抑制作用，对葡萄球菌也有很强的抑制作用，故现在临床上常用它治疗多种化脓性炎症，如蜂窝织炎、脓疱疮、疖肿、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、阑尾炎、深部脓肿等属于热毒壅结实证者。 本方适用于痈肿疮毒初起尚未溃破之前。若已溃破出脓者忌服。阴证疮疽不红不痛者，忌用本方。 我在临床上运用此方常收立竿见影之效。药品用量常比原方稍增大，并且多是随证加减施用。兹将个人运用此方的经验体会介绍如下： （1）治乳痈初起：全瓜蒌30～40克，白芷10克，金银花15克，归尾10克，连翘15克，天花粉12克，炙山甲6克，皂角刺5克，乳香3克，没药3克，浙贝5克，蒲公英30克，生草节3克，防风5克，水煎服。能消肿止痛，使痈结渐渐消散吸收。 （2）治乳蛾红肿、寒热疼痛（急性化脓性扁桃体炎）：金银花15～20克，归尾6克，浙贝母10克、天花粉15克、皂刺3克、炙山甲5克，乳香、没药各3克，玄参20克，射干10克，锦灯笼9克，黄芩10克，牛蒡子10克，防风9克。有恶寒发热者可加荆芥9克、薄荷5克（后下）。儿童用量酌减。 （3）治肠痈未溃期（急性化脓性阑尾炎未化脓时）：金银花15～20克，归尾6克，赤芍10克，白芷5克，天花粉12克，连翘15克，防风6克，乳香、没药各5克，炙山甲5克，生大黄5～10克，牡丹皮10克，桃仁10克，冬瓜子12～15克，元明粉6～11克（分两次冲服），水煎服。功能消肿散瘀，解毒除痈，通腑止痛，使肠痈消除。若已化脓，可加重冬瓜子用量，再加生薏米30克、败酱草15～30克，去炙山甲。总之，在解毒化瘀的同时，必须使其大便通畅，泻除毒热，通则不痛，痈结消散。 （4）治无名肿毒初起，红肿焮痛、憎寒发热（包括西医学的急性蜂窝织炎、痈、疖）：金银花12～15克，陈皮5克，归尾6克，赤芍9克，防风6～9克，白芷6克，生甘草5克，天花粉9克，制乳没各5克，皂刺5克，炙山甲5克，炒黄芩9克，连翘10克，白殭蚕6克，紫花地丁15～20克。水煎服。功能清热解毒，消肿散结。 真人（仙方）活命饮是临床常用的处方，无论疮毒大小，或痈或疖，甚或皮肤经常易起小疖疮，时发时愈，常年不断者，均可随证加减常能取效。一般对热盛者常减去当归、陈皮、白芷等辛温药，而加入蒲公英、地丁、连翘、黄芩、黄连等，以加强清热解毒作用。对舌苔厚腻，容易恶心，疼痛不甚剧者，可去乳香、没药。对疮痈等已化脓破溃者，须去掉皂刺、炙山甲。对肿毒僵硬红肿不易消散者，可加白殭蚕6～9克、地丁15克、莪术3～5克。临床上用本方时，常加连翘10～15克、红花9克、赤芍9～12克、炒黄芩6～9克。 本方与五味消毒饮（银花10克，野菊花5克，蒲公英5克，紫背天葵子5克，紫花地丁5克）比较，前者适用于疡疮痈毒初起兼见微恶寒而发热，疮痈之处红肿热痛，证属热邪壅遏不散而成疮、疖、痈者；后者也为临床治疮痈常用之方，但主用于痈疔疖肿，红肿热痛，疮形如粟，坚硬根深如铁丁状者。前者偏于宣散清热，解毒化瘀，主治痈疖疮毒；后者偏于解毒消疔，主治疗毒疖疮。我在临床上用五味消毒饮时，常将用量加大，参考方如下：金银花15～25克，野菊花10克，蒲公英15～25克，紫背天葵9克，紫花地丁15～25克，水煎服。 小金丹（《外科证治全生集》）：白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子各45克、乳香、没药、当归各22.5克、麝香9克、墨炭3.6克，共为细末，糊丸，每丸重0.6克。每日2次，每次2丸，病重者3丸，捣碎，用温黄酒或温开水送下。 功能消毒散结，活瘀解疑。主治气血凝结，经络不畅，而生瘰疬、鼠疮、乳痈、乳疮、乳岩、痰核、流注、横痃、贴骨疽、坚硬疼痛及一切阴疽初起等症。 临床上常把本丸用于颈淋巴结核、甲状腺瘤、乳腺增生、乳腺癌、鼠蹊淋巴结肿大，以及胸胁四肢发生硬结肿硬、脂肪瘤等，服用本丸可使肿物缩小或消失。近来也用治于乳腺癌、食道癌、胃癌等病放疗、化疗后，或手术切除癌肿后，坚持内服本丸一段时间，不少患者使病情减轻，生命延长。经近人实验研究，本丸能抑制小鼠梭形肉瘤和肉瘤180的生长。即有一定的抗癌作用。 犀黄丸（《外科证治全生集》）：犀黄（即上好牛黄）1克、麝香4.5克、乳香（去油）30克、没药（去油）30克，上药研细末用黄米饭30克与药相合，反复捣烂为丸，晾干（忌火烘）。用陈黄酒送服9克。病生于身体上部的，临睡时服。病生于下部的，空心时服。 此方又名西黄丸。方中以牛黄清热解毒化痰为主药；麝香辛窜通络，活血散结，并助牛黄化痰之力为辅药，现已禁用本品；乳香、没药活血祛瘀，消肿止痛为佐药；黄米饭养胃，陈酒活血行气以助药力，共为使药。 本品功能解毒清热，活瘀散结，主治乳岩、横痃、瘰疬、痰核、流注等症。近代多用于淋巴结炎、乳腺炎、乳腺囊性增生、乳腺癌、多发性脓肿、骨髓炎等，见有毒热结滞证者。 肿疡已破溃流脓者和体虚、阴虚火旺者，禁用本品。 近些年来经实验研究，证明本丸能抑制小鼠梭形细胞肉瘤和肉瘤180的生长。故在临床上常用于各种癌症，作为抗癌药使用。 我治疗食道癌、贲门癌等患者时，常用本丸与启膈散、旋覆代赭石汤随证加减同服，有较好的疗效。 《外科证治全生集》中还有醒消丸（乳香、没药各30克，雄黄15克，麝香4.5克，糊丸，每服9克，服法同上丸），也用于治疗痰湿阻滞，经络不和而致生疮肿痛、红肿坚硬等外科病症。近代医家也常用于各种癌症手术后或化疗、放疗后的治疗。二药主治虽然大致差不多，但醒消丸中雄黄含有硫化砒，砒为有毒物质，故不可服用太久，以防中毒。如有中毒情况，可用防已10克急煎服。另外醒消丸所含雄黄虽能解毒、治疮，但其性热，故火热太重的疮痈肿毒者不宜用，或玉枢丹。 太乙紫金丹（《外科正宗》）：山慈姑60克、五倍子30克、千金子霜30克、红芽大戟45克，共为细粉，再兑研入朱砂粉9克、雄黄粉9克、麝香9克，用浓糯米汤调，制成锭或丸，每服3克，捣碎煎水服，或用粉剂1.5克，温开水送服。功能开窍通闭，解毒辟秽。主治霍乱、痧胀、山岚瘴气、水土不服，或暑湿温疫之邪，弥漫蒸熏，神明昏乱，以及喉风、蛇咬、癫狂等症。 本药又名紫金锭，也称玉枢丹，为居家旅行常备之药。我常将它用于肾炎尿毒症，出现呕吐，恶逆不食等症时，常用玉枢丹0.3～0.6克随应证汤药服。 近些年来也有将本品用于抗癌的。常在食道癌、胃癌、肺癌等手术或化疗、放疗后用本品l～2克分2次随汤药送服。 我在治疗食道癌、贲门癌、胃癌初起，病人吞咽有一定障碍，但尚能纳食，西医未能确诊者，常用生赭石20～30克（先煎），旋覆花10克（布包），半夏10克（口渴者可不用），党参10克，沙参10克，丹参15克，川贝母9克，香附10克，焦四仙各9克，生白朮6～9克，茯苓10克，莪术3～6克，苏子、梗各9克，水煎服，作为基础方随证加减。同时随汤药送服玉枢丹l～1.5克，一日2次，以加强解毒散结之力，有癌可治，无癌可防。对已经动过手术，或接受过化疗、放疗的患者，也常用上方加生白朮6～12克、当归6克，舌红口渴者可再加生地9～12克。一般多再加西洋参3～9克（另煎兑入），同时随汤药送服西黄丸3克或小金丹1.5克或玉枢丹1～1.5克，一日2次，常取得较好效果，请作参考。 对肺癌手术后或化疗、放疗后，则常用麻杏二三汤、百合固金汤等随证加减，同时随汤药送服西黄丸3克，一日2次，或小金丹1.5克，一日2次。 飞龙夺命丹（《增补万病回春》）：蟾酥6克、冰片1.5克、轻粉1.5克、麝香1.5克、血竭9克、寒水石（锻）9克、铜绿9克、乳香9克、没药9克、胆矾9克、雄黄6克、朱砂9克、蜗牛21个、蜈蚣（酒浸炙黄）l条，上药各研为极细粉末，将蜗牛研烂加蟾酥合研成粘稠状，再加入轻粉等各药粉，反复研磨到极均匀，做成绿豆大的药丸。每次服20丸，用葱白15厘米捣烂，包裹为丸药，用无灰酒烧热，候能饮送服，盖被取汗。病在身体上部者饭后服，病在下部者饭前服。 本药有拔毒消肿、祛腐止痛的功能。主治疗毒恶疮、脑疽发背、对口疮疡、乳痈、乳岩、附骨阴疽，及一切无名肿毒、溃烂疼痛、麻木昏愦等病症。 本品也可外用，或用醋研开，调涂患处；或用针刀把疮刺破，把药做成锭状插入疮口内（治疗疮常采用此法），同时再内服应证的汤药。 《外科正宗》有蟾酥丸，方中无蜈蚣，余药同，用量稍不同。治证相同，可与本药互为代用。 近代医家常把古人治疗恶疮、疔毒、及恶疽的丸药、锭药、丹药，用治于今人的恶性肿瘤，常常收到较好的效果。故本品也常被用于治癌、抗癌。并且近些年有不少学者对其中的有关药物进行了实验研究，经动物实验说明本品有一定的抗肿瘤作用。尤其是其中的蟾酥，实验证明不但有很好的抗炎作用，并且有抗放射、抗肿瘤作用。用金黄色葡萄球菌造成家兔的局部感染，然后注射蟾酥注射液，则可阻止病灶扩散，使周围红肿消退。也有的报导，蟾酥对小鼠肉瘤180有效，在试管中对白血病细胞有抑制作用，能延长患精原细胞瘤、腹水癌和肝癌小鼠的生存期，并增强网状内皮细胞的功能等等。本药不但含有蟾酥，并且还有多种解毒活瘀之品，故也有一定的抗癌作用。 我也曾让患者服用应证汤药的同时，加服飞龙夺命丹（北京的药店曾将本药改名为「痈疽消毒丸」），每次5粒（北京产），一日2次，葱白煎汤送服，用于治疗子宫颈癌、肠癌、肺癌等。 另外，《外科证治全生集》尚有梅花点舌丹（熊胆、梅花冰片、雄莆、硼砂、血竭、葶苈子、沉香、乳香、没药、珍珠、牛黄、麝香、蟾酥、朱砂、金箔。小丸，绿豆大，可内服，亦可外用），功能与飞龙夺命丹相近，功能清热解毒，消肿止痛，主治疗疮、脑疽、发背、红肿痈疖、一切无名热毒初起。但梅花点舌丹其药性偏凉，故还可用于实火牙痛、喉痛、喉蛾、喉风、口舌生疮、小儿急惊风等。凡阴疽及阴虚内热、小儿慢惊风等病者证，皆禁用。本品孕妇忌服。 前些年，在患者买不到西黄丸、小金丹、飞龙夺命丹时，也常用梅花点舌丹代替，用于各种癌症患者在服用辨证论治的汤药时，加服l～3丸，一日2次。服用时先饮水一口，将药丸放在舌上，感到口舌发麻时，再用温黄酒或温开水送下，故名「点舌」丹。 第9讲妇儿科常用的方剂 有些患有妇科病如痛经、月经不调、白带、久不受孕、恶阻等等，以及产后遗留的一些杂病的病人，往往到内科诊治。也有些小儿患咳嗽、哮喘、泄泻、发热、呕吐、吐乳、惊风等病，家长也常常带他们到内科求治。所以在临床上产生了「内、妇、儿科不分」的说法。这说明一些常见的妇科、儿科疾病，作为内科医师也应当熟悉，尤其在基层医疗单位，更应如此。当然妇、儿专科医师对本科疾病的研究，更为深细，不是一般内科医师所能代替的。因为我在临床上也常遇到一般的妇儿科常见病患者来要求诊治，经过辨证论治，也能收到良好疗效。故本讲介绍一些妇儿科常用方剂，以应患者的一般需要。 温经汤（《金匮要略》）：吴茱萸三两、当归二两、川芎二两、白芍二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、丹皮二两、生姜二两、甘草二两、麦冬一升（去心）、半夏半升，上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。 以上的用量为汉剂。我在临床上使用本方时，常将用量改为：吴茱萸9克，当归6克，川芎6克，白芍9克，党参6～9克，桂枝9克，阿胶6克（烊化），丹皮6～9克，生姜6克，甘草5克，麦冬6～9克，半夏6～9克。水煎服。 本方功能温经散寒，养血暖宫。主治妇人子宫虚寒，久不受孕，以及月经不调，或赶前，或错后，或经来过多，或逾期不潮。兼治漏血不止，下午低热，手心烦热，少腹里急，唇口干燥，以及年过50，月经仍来潮等症。凡血分虚寒而经血不调者，皆可用以治疗。 方中以吴茱萸辛热温中，疏肝燥脾，暖冲脉，祛里急，善治下腹疼痛为主药。辅以归、芍养血调血；川芎血中气药，升阳开郁，行血活瘀；人参补脾肺之气，以助生化气血；桂枝温经通脉，配白芍能调和营卫缓急定痛，配吴茱萸温经散寒。又以丹皮泻血中伏火，通脉祛瘀；麦冬清心除烦，润肺化痰；阿胶养肝滋肾，止血祛瘀；半夏和胃健脾下逆气，止呕烦，甘草补脾胃，泻心火，共为佐药。以生姜辛温行阳，宣行经络为使药。 我曾用本方去人参、半夏，加川断炭15～30克、赤石脂12克（先煎）、艾炭30克，水煎服，治疗妇女年已50多岁，月经仍来潮，且量多。经服上方3剂即减少，7剂即愈。为了巩固疗效，又将汤药方3剂为细末，炼蜜为丸，每丸重9克，每服1丸，每日2～3次。追访10余年未犯崩漏症。 也曾用本方去人参、半夏、麦冬，加炮美5克、紫石英12克（先煎）、香附9克、紫肉桂5克，治疗青中年妇女子宫寒冷、月经不调、久不受孕之症。 本方与《校注妇人良方》温经汤（当归、川芎、芍药、桂心、莪术（醋炒）、丹皮各1.5克，人参、牛膝、炙甘草各2克）比较；《金匮》温经汤偏于暖肝养血而温经散寒，调经、补血、止漏的效果比较好；《良方》温经汤偏于暖肾、活血而温经散寒，活血化瘀，除血室寒凝，效果较好，临床使用时用量可适当加重些。 我曾用《良方》温经汤去川芎、人参、牛膝，加桃仁9克、红花6克、三棱5克、川断炭15克、炒五灵脂10克、艾炭20～30克，用于治疗子宫肌瘤，常收到良好效果，瘤体可缩小。无大量出血者，可去艾炭。反之如伴有子宫出血者，可再加棕炭20～30克、阿胶珠10克、赤石脂12～15克（先煎）。 芎归胶艾汤（《金匮要略》）：川芎二两、阿胶二两、甘草二两、艾叶三两、当归三两、白芍四两、干地黄六两（原方无量，据《千金方》补入），以水五升、清酒三升，合煮取三升，去渣，内胶令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。上记的药物用量及煎服法均为原书所记者，今人多改为今制使用。参考用量如下：川芎6克，阿胶9克（烊化），甘草5克，艾叶9克，当归9克，白芍12～15克，生地18～24克，水煎，分2次服。 本方又名「胶艾汤」，也有的称「胶艾四物汤」。功能养血调经，止血安胎。主治妇女下元不足，冲任虚损，崩漏下血，淋漓不断，或月经过多，或怀孕后下血，或妊娠腹中痛等症。方中以阿胶滋阴养血，固冲止血，艾叶暖宫安胎，止胎动下血，共为主药，故名胶艾汤，《金匮》文中也有此名你。当归、白芍、生地、川芎为后世的四物汤，功专养血调经，补冲任，安胎孕，且甘草配白芍更能缓急止痛，诸药共为佐使。本方的特点是主用于冲任不足的下血崩漏，胎动不安等症。我曾治一中年妇人，怀孕已4个多月，近半个多月来子宫不断出血，腰腹略感发坠，到妇产科检查，谓胎儿正常，经注射止血剂未效。我诊其脉沉细滑数，舌苔略白厚微黄，诊为下元不足，阳精进入阴血（怀胎），阴受阳扰，胎前多热，血热妄行故发为胎漏，此属血虚夹胎热之证。治法滋养下元，固冲安胎，凉血止血，方用胶艾汤加减：桑寄生30克，川断炭30克，炒白朮6克，子黄芩12克，苏梗12克，生地30克，当归10克，白芍12克，艾叶6克，阿胶12克（烊化），黄柏炭12克，共进12剂而安。 张某某，女，28岁，素日健康，但近半年来月经赶前，每月提前约10天左右，经色鲜红，略有口干渴，腰腿酸困，余无大苦。舌苔薄白，舌质微红，脉细滑略数。诊为血虚生内热，热扰血海，故月经提前来潮，其色鲜红无血块，而有口干渴之证。治法调经固冲，凉血止血。方宗胶艾汤出入：土地20克，川断18克，炒杜仲15克，当归 克，白芍12克，阿胶块12克（烊化服），艾炭20克，黄芩炭12克，补骨脂9克，水煎服。另用三七粉2克，分两次随汤药冲服。连进14付，月经按期来潮。嘱下月来潮前10天即服上方10付，使月经应期而至。照此服法，连用3个月，均在月经来前2周即服上方12剂，使月经每月按期来潮。自此治后，诸症痊愈，月经正常。 近代临床上常将本方用于先兆流产及产后子宫恢复不全而出血、月经赶前、月经过多等病属于血虚下元不足之证者。如用于安胎时，一般常加条黄芩9～12克、白朮6～9克、桑寄生20～30克、川断12～18克。 当归芍药散（《金匮要略》）：当归三两、芍药（白芍）一斤、茯苓四两、白朮四两、泽泻半斤、川芎三两，六味杵为散，取方寸匕，酒和日三服。（为细末，每服3克温酒送服，一日3次。）：近世多把此方作为汤剂应用，其用量如下：当归6～9克，白芍30～45克，茯苓12克，白朮9～12克，泽泻15～25克，川芎6～9克。水煎分2次服。 功能养血益脾。主治妇人怀孕腹中绞痛和妇人腹中诸痛。妇女怀孕后，胎须血养。如血气不足，阴承于阳，肾反晦土，脾郁不伸，中焦气血不调，故产生急痛。方中以当归养血；白芍益血缓急而止痛；茯苓、白朮健脾化湿，扶助中运，并固胎元；泽泻泻其脾郁所滞之水湿；川芎辛窜舒达，以畅达欲伸之血气，共达养血益脾、止痛安胎之效。 我常用本方治疗妇女腹中绞痛、钝痛、抽痛、刺痛等各种腹痛症。这些患者都是经过西医检查，未找到器质性改变，各种化验指针均在正常范围之内，不能确诊的腹痛待查病人。用此方随证加减，常常取得良好效果。今把经验方介绍如下，谨供参考。 当归10克，白芍30克，茯苓15克，泽泻20克，川芎6克，元胡9克，炒五灵脂12克，乌药12克，炒小茴香6克。 痛处固定不移，刺痛不已者，加丹参30克、蒲黄10克（布包）、砂仁6克。 钝痛绵绵，疼痛范围较大，不易指出疼痛点者，加白朮9克、干姜6克。 抽痛喜暖，痛剧时自觉有气向心口攻串者，加桂枝15克、紫肉桂6克、炒橘核10克、荔枝核10克、吴茱萸6克。 绞痛、急痛不休者，白芍加至35～45克，再加制附片6～10克、炮姜5克、白朮9克、广木香9克，元胡改为12克。 有蛔虫者，可加乌梅6克、川椒6克，使君子10克、川连6克、广木香6～9克、细辛3克、干姜6克。 月经来时疼痛加重者加桃仁10克、红花10克、炮姜6克、紫肉桂3～5克、香附10克、莪术6克。 月经来后疼痛明显者，可加炒白朮10克、熟地15克、吴茱萸6克、陈皮10克、广木香6克。 最有意思的是最近治疗一男性壮年患者，半年多来大约每周发作腹痛1次，每次3～5天，痛处为右腰腹部偏上些有时波及到右胁下后部，二便饮食均正常，经几家医院做多种检查均未发现异常。舌苔略白，脉象沉而略弦。四诊合参认为此亦属腹中绞痛，处方用当归芍药散加减：当归10克，白芍35克，泽泻20克，茯苓12克，柴胡10克，炒黄芩10克，炒川楝子12克，白蒺藜12克，皂刺6克，红花10克，元胡10克，炒五灵脂12克，蒲黄10克（布包），桂枝12克，乌贼骨6克，焦槟榔12克。共进14剂而愈。 个人体会使用当归芍药散方时，一定要注意白芍的用量要大。《神农本草经》中说本品主「腹痛」，并说「止痛」，《本草纲目》说「白芍益脾，能于土中泻木」。况且方中还配有白朮、茯苓，故本方治腹痛，并非单纯地象近代所说的功在止痛，而是能够强健中焦，使脾气足而达到扶正祛邪目的。再者，方中还重用了泽泻（用量仅次于白芍），以利水除湿，而助脾运化，扶助中焦。如《神农本草经》中说泽泻能「养五脏、益气力、肥健，久服耳目聪明。」泽泻还能泻肝肾水湿邪气，白芍也能土中泻木，说明本方不但能益中焦，而且能够调和肝脾。又有当归养肝血而调经，川芎行血郁并主「寒痹筋挛」（《神农本草经》）而温行全身血气，故对妇女腹痛实为治本之剂，能达到治中为主而益全身的功效。由于我体会本方是益脾调肝之药，故治上述男性腹痛患者时，考虑其疼痛部位虽云在腹部（脾），但其具体部位接近于肝经（右腰腹稍上方，右胁后稍下部），且其发作有定时，是与少阳经有关，故选用了当归芍药散方，并配用柴胡、黄芩、川楝子、白蒺藜调肝胆之品，因其痛处比较固定，时已半年，故又加失笑散等活血祛瘀药，肝脾同治而取效，进一步体会到了仲景先师组方之妙。 |
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