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1.阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流证。症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。 泻下剂。 【出处】 《伤寒论》 【组成】 大黄 酒洗，四两（12g） 厚朴 去皮，炙，半斤（24g） 枳实 炙，五枚（12g） 芒硝 三合（9g） 【用法】 古代用法： 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 现代用法： 水煎服。先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝。 【功用】 峻下热结。 【主治】 1.阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流证。症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。 【证治机理】 本证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞、腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通、频转矢气、脘腹痞满、腹痛拒按、按之硬、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。 实热燥屎结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”、“急下存阴”之法。 “热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法也。 邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，心神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故在四肢厥逆的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当以寒下之法治之。 上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。 【方解】 君药- 大黄： 苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。 臣药- 芒硝： 咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。 芒硝、大黄： 二者合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。 君药- 厚朴： 积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴在《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。” 臣药- 枳实： 臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。 厚朴、枳实： 二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。” 四药合用，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。 【配伍特点】 本方泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结之最佳配伍。 【辨证要点】 本方既为治疗阳明腑实证之代表方，亦为峻下热结法之基础方，后世众多泻下类剂均由此方化裁而成。以数日不大便，脘腹胀满疼痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。 【使用注意】 原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。《伤寒来苏集》云：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。 【附方】 1.小承气汤（《伤寒论》） 【组成】 大黄 四两，酒洗（12g） 厚朴 二两，去皮，炙（6g） 枳实 三枚大者，炙（9g） 【用法】 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮 之。若更衣者，勿服之。 【功用】 轻下热结。 【主治】 阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑数；或痢疾 初起，腹中胀痛，里急后重等。 2.调胃承气汤（《伤寒论》） 【组成】 大黄 四两，去皮，清酒洗（12g） 甘草 二两，炙（6g） 芒硝 半升（12g） 【用法】 以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 【功用】 缓下热结。 【主治】 阳明病，胃肠燥热证。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数。 【鉴别】 1.大承气汤、小承气汤、调胃承气汤 相同点： 大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称“三承气汤”，是寒下法中的代表方剂。三方均以等量大黄（四两）泻热通便，主治阳明腑实之证。 不同点： 大承气汤： 厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。 小承气汤： 药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减四分之三，大黄倍厚朴，枳实亦少二枚，更三味同煎，其功轻下，主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证。 调胃承气汤： 用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，主治以燥实为主之阳明热结证。调胃承气汤的服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。可见，同一方剂的服法不同，功用、主治亦有所区别。 【医案举例】 陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有力，力任无事。投大承气汤。目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷腹中鸣响，去燥屎若干，诸证脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术调理而安。（《续名医类案》） 按：本案由伤寒入里化热，邪热内扰神明，故见烦躁，发狂；邪热内结，阻遏阳气不能外达四肢而见四末冰冷。其大便二十日不行，表明积滞燥屎壅结肠胃，腑气不通。年虽高，但其脉尚有神，力任无事，可以用峻下热结之大承气汤通导大便，使燥屎从下而走，积滞消，腑气通，诸症除。 【方歌】 大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶，去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草。 |
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