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大承气汤
(《伤寒论》)
[组成] 大黄四两酒洗(12g)' 厚朴八两去皮，炙(24g) 枳实五枚炙(12g) 芒硝
三合(9g)
[用法] 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去
滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，大黄后
下，芒硝溶服)。
、 [功用卜峻下热结。
[主治]
1．阳明腑实证。大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮
热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉象沉实。
2．热结旁流证。下利清水，色纯青，脐腹疼痛．按之坚硬有块，口舌干燥，脉象
滑数。
3．．里热实证之热厥、痉病或发狂。
[病机分析] 阳明主里，统属胃肠，胃肠的主要功能是受纳与消化水谷，吸收精
华，排泄糟粕。正如《素问．六节脏象论》所云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，
仓廪之本，营之居也。名曰器，能化糟粕，转味而人出者也。”《素问．五脏别论》亦云：
“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天。故泻而不藏，此
受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”；又云：“六腑者，传化物而不藏，
故实而不能满也。”故有“六腑以通为用”之论。一旦外邪内传阳明之腑，人里化热，
与肠中宿食相结，则糟粕秘结，壅而为实，而成阳明腑实之证。邪热与宿食互结，浊气
填塞，糟粕结聚，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹拒按，按之则硬；阳明邪
热，充斥内外b且阳明旺于申、酉之时，故发热如潮汛之有信，而为潮热；腑热熏蒸，
上扰神明，故神昏谵语；《素问。太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃”，今阳明胃热炽盛，
迫津外泄，故手足溅然汗出；阳明燥实内结，里热消烁津液，故见舌苔黄燥起刺，或焦
黑燥裂，脉沉实。至于热结旁流一证，系因腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁
而下所致，故虽自利清水，但色青而秽臭，并见脐腹疼痛，按之坚硬有块之症，结者自
结，下者自下；热结旁流，最易伤津，津伤燥热更甚，故见口燥咽干；因“旁流”是现
象，“热结”是本质，故脉象滑而数。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不能达于四肢，
贝岘热厥。此时“厥”是现象，“热”是本质。若阳明腑实，热盛津伤，筋脉失养，又
可发为痉病。阳明里热炽盛，上扰神明，蒙闭清窍，而致发狂，《难经。二十难》所谓：
“重阳者狂也”。上述诸证，症状虽异，然病机则同，以邪热积滞，阻于肠腑为其特点。
[配伍意义] 本方治证虽多，但均由邪热积滞，阻于肠腑而致。根据《素问．阴阳
应象大论》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；……其实者，散而泻之”的治疗
原则，治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄苦寒，
归脾、胃、大肠诸经，“破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调 中化食，安合五脏”(《神农本草经》卷4)。本方用之，取其泻热通便，荡涤肠胃，活
血化瘀，以治胃肠宿食燥屎，腹部胀满，大便秘结等里热积滞证，用为君药。芒硝咸苦
而寒，主人胃、大肠经，为泻热通便，润燥软坚之佳品，协大黄则峻下热结之力尤增，
以为臣药。《名医别录》卷1曾谓芒硝“主五脏积聚，久热胃闭……利大小便”。《医学
启源》卷下载芒硝“治热淫于内，去肠内宿垢，破坚积热块”。可见软坚润燥，缓解肠
中热结而用芒硝，由来已久。硝、黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之
力颇猛。积滞内阻，致使腑气不通，内结之实热积滞，更难下泻，故本方以厚朴、枳实
行气散结，消痞除满，为佐药。厚朴苦辛而温。归脾、胃、大肠经，《名医别录》卷2
言其：“去留热心烦满，厚肠胃”。枳实苦寒，归脾、胃经，《名医别录》卷2载其“破结
实，消胀满”，故枳、朴相须为用，行气散结，消痞除满，泄其糟粕填塞之壅，并助硝、
黄推荡积滞，加速热结排泄。诚如方有执所云：“枳实，泄满也；厚朴，；导滞也；芒硝，
软坚也；大黄，荡热也，陈之推新之所以致也”(《伤寒论条辨》卷4)。煎药时大黄后
下，意在增其泻下之功。四药合用，使塞者通，闭者畅，阳明腑实之证可愈。
本方的配伍特点在于：寒性泻下药大黄、芒硝与大量的行气消积药枳、朴相配，使
胃、肠气机畅通，以增强泻下通便之力。
由于本方具有峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅之效，故方以“承气”
名之。本方的“大”，是与小承气汤相对而言。正如柯琴所云：“夫诸病皆因于气，秽物
之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，、此承气之
所由；又病去而元气不伤，此承气之义也”(《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷下)。吴瑭亦
云：“承气者，承胃气也。……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，
故曰大也”(《温病条辨》卷2)。
[临床运用] ，
1．证治要点 本方主治证候，前人归纳为“痞、满、燥、实”‘四字。“痞”，即自
觉胸脘有闷塞重压感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥粪，干结不
下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减。但临床应用，不可拘泥于四
字全俱，应以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄，脉实为证治要点。正如《温病条辨》
卷2所言：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的确系燥结
痞满，方可用之”。 ．
2．加减法 腑实兼见口唇干燥，舌苔焦黄而干，脉细数者，为腑实兼阴津不足之
证，可加玄参、麦冬、生地等，以滋阴生津润燥；若腑实兼见至夜发热，舌质紫，脉沉
涩等瘀血证，宜加桃仁、赤芍、当归等，以活血化瘀，促进气血流通，消除积滞瘀血。
3．本方现代常用于急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊
炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等见便秘、苔黄、脉实者，以及某些热性病过程中出现高
热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳明腑实证者。
[使用注意] 本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，六脉沉微，或胃肠无热结者，均不宜
应用。
[源流发展] 本方始见于汉代张仲景之《伤寒论》及《金匮要略》，用于治疗阳明
腑实证，少阴病津伤里实及阳明刚痉等病证。历代医家多沿用治疗各种热性病过程中，
所出现大便秘结，腹部胀满等阳明腑实证，并对其适应范围归纳为“痞、满、燥、实” 四字。本方为泻下剂的代表方，古今泻下剂中有不少是从此方衍化而成。晋代《肘后备
急方》卷2承气丸，系由大承气汤去厚朴加杏仁而成。该方虽去厚朴；但仍不失其泻下
与行气同用的配伍特点，治疗伤寒、时气、温病，十余日不大便者。唐代《备急千金要
方》卷9中的承气汤，实由大承气汤去厚朴加甘草组成，亦即调胃承气汤加枳实。方中
加甘草，专取其通调之力，以缓硝、黄之急，枳实与厚朴相比，虽有辛温、辛苦之不
同，而泄满之功则一。宋代《圣济总录》卷97之承气泻胃厚朴汤，由大承气汤去芒硝，
枳实改为枳壳加甘草组成。变大承气汤为小承气汤(方中枳实改为枳壳)加甘草，用于
治疗胃实腹胀，水谷不清，溺黄体热，鼻塞衄血，口喁唇紧，关格不通，大便苦难。元
代《脉因症治》卷上之三黄丸，由大承气汤去厚朴、枳实，加清热养阴、泻火解毒之生
地黄、黄连、黄芩、栀子组成，主治衄血不止，大便秘结者。明代《摄生众妙方》卷4
之承气汤，由大承气汤加豆豉而成，用量相等。方中以大承气汤苦寒泻下，豆豉透表发
汗，合之，具有发汗泻下之功，但以泻下为主，主治脏毒。《伤寒六书》卷3之黄龙汤，
即大承气汤加人参、当归、甘草、生姜、大枣以攻补兼施，使邪去而正不伤，主要用于
阳明腑实证而气血虚弱者，进一步扩大了大承气汤的应用范围。清代医家，秉承汉、
唐、金、元、明等前人的经验，变通大承气汤用于临床，创制了不少新方。如《石室秘
录》卷2之大承气汤，系由《伤寒论》之大承气汤去行气之枳实，加柴胡、黄芩、甘草
组成。此方之妙，全在用大黄、芒硝二味。盖大黄性凉而散，又走而不守；芒硝性更紧
于大黄；辅之黄芩，则相济有功；尤妙在用柴胡，以疏肝经之邪气；又佐以厚朴之祛
荡。若邪甚者，或再加枳实，尤易成功，此下法之又一法也。《伤寒瘟疫条辨》卷5之
解毒承气汤，由大承气汤合黄连解毒汤加僵蚕、蝉蜕组成，故有通腑泻热。辟秽解毒之
功，主治温病三焦大热，痞满燥实，谵语狂乱不识人，热结旁流，循衣摸床，舌卷囊
缩，及瓜瓤，疙瘩温，上为痈脓，下血如豚肝，厥逆，脉沉浮者。《温病条辨》卷2之
增液承气汤(滋阴攻下)、宣白承气汤(宣肺攻下)、导赤承气汤(清利湿热攻下)，以
及补阴扶正攻下的新加黄龙汤等，都是著名医家吴瑭灵活应用三承气汤的范例。另外，
《重订通俗伤寒论》之白虎承气汤，系由白虎汤合调胃承气汤加陈仓米而成。一清胃经
之燥热，一泻胃腑之实火，具有清下胃腑结热之功。此为治疗胃火炽盛，津燥便秘之良
方。近年来我国各地以大承气汤为基础方剂，加减化裁组成许多新的泻下方剂，治疗急
腹症、流行性乙型脑炎、感染性休克等都取得了良好的效果。如《中西医结合治疗急腹
症》之复方大承气汤，是以大承气汤(枳壳易枳实)为主，通里攻下，配伍莱菔子、赤
芍、桃仁活血化瘀，行气消滞，既可助其荡涤积滞，又可防止梗阻导致局部血瘀引起的
组织坏死，用于治疗急性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。
[疑难阐释]
1．关于本方的君药 对此，历代医家有不同见解。一是以枳实为君，如《伤寒明
理论》卷4认为：“枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君”；一是以厚
朴为君，如《伤寒来苏集。伤寒附翼》卷下认为：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于
气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。……厚朴倍大黄，是气药为君”。以上两
种认识，是根据糟粕秘结，壅而为实，皆因气之不顺之故。然钱潢、邹澍、张秉成诸医
家皆云大黄为君药，如《伤寒溯源集》卷6载：“热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸
煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也，……故必咸寒苦泄之药，逐使下出， ……其制以苦寒下泄之大黄为君”。《本经疏证》卷n载：“三承气汤中，有用枳、朴者，
有不用枳、朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者；惟大黄则
无不用，是承气之名，故当属之大黄。……此时惟大黄能直捣其巢，倾其窟穴，气之结
于血者散，则枳、朴遂能效其通气之职，此大黄所以为承气也”。《成方便读》卷1载：
“以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君”。现代《方剂学》统编教材二版，未分君、
臣、佐、使，统编教材四版、五版及中医类规划教材均以大黄为君药。作者认为，方中
君药必须是针对主病主证而设，大承气汤为治疗阳明腑实证的峻下方剂，从本方所治证
因分析，痞、满、燥、实，皆因阳明病热邪人里，胃肠热结，伤津劫液，燥屎阻塞肠
道，以致气机不行，大便秘结，或下利而腹满不减等。显而易见，肠中气机不行，是由
于肠胃热结而来。故方以大黄为君，泻热攻积，祛瘀通便；芒硝为臣，泻热通便，软坚
润燥，合大黄以荡涤胃肠之热结；枳实、厚朴为佐，行气导滞，消痞除满，可使硝、黄
奏功更速。如以枳、朴为君，在病机上则以气滞为主，而胃肠之热结，是由气滞而致，
未免倒果为因，在症状上以痞、满为主，实与燥为兼见证，亦系主次混淆。据上分析，
以大黄为方中君药，切合方义。厚朴用量虽大，但性味苦温，目的在于行气除满，以增
强泻下通便之力，故不宜为君药。
2．关于本方的煎法 现代应用大承气汤，许多医者不向患者讲明该方正确的煎服
法，致使患者将方中诸药同煮，这是不对的。《伤寒论》要求煎服大承气汤的正确方法
是：以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上
微火一两沸，分温再服。即先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。这是因为硝、黄煎煮时
间过久，会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷下所说：“生者气锐而先行，
熟者气钝而和缓”。现代药理研究亦表明，大黄的泻下成分蒽醌甙，无论在复方或单味
药，其后下法的煎出量均高于先煎法(《哈尔滨中医》1964，6：27)，从而说明本方先煎
枳、朴，后下大黄，再下芒硝溶服是正确的。
[方论选录]
1．成无己：“承，顺也。伤寒邪气人胃者，谓之人腑，腑之为言聚也。胃为水谷之
海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气人于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘
结，壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰：通可去滞，泄可去邪。塞而不利，闭
而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：宜下
必以苦，宜补必以酸，言酸收而苦泄也。枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以
枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，
是以厚朴为臣。芒硝咸寒， 《内经》曰：热淫于内，治内咸寒，人伤于寒，则为病热，
热气聚于胃，则胃之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐。大黄味苦寒， 《内经》
曰：燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故
以大黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤，下药也，用之尤宜审焉。审之大满大
实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热，而病不除。况无满实者，而结胸
痞气之属，由是而生矣。是以《脉经》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。”(《伤
寒明理论》卷4)
2．方有执：“承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者，大实大满，非此
不效也。枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也，陈之推新之所 以致也。”(《伤寒论条辨》卷4)
3。吴昆：“伤寒阳邪人里，痞、满、燥、实、坚俱者，急以此方主之。调胃承气汤
不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝
者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也；此则上、中、下三焦皆
病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，
芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”(《医方考》卷1)
4．吴有性：“三承气汤功用仿佛，热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤；中有坚
结者，加芒硝软坚而润燥，热病久失下，虽无结粪，然多粘腻极臭恶物，得芒硝则大黄
有荡涤之能；设无痞满，唯存宿结而有瘀热者，调胃承气汤宜之。三承气功效俱在大
黄，余皆治标之品也。不耐荡药也，或呕或畏，当为细末，蜜丸汤下。”(《瘟疫论》卷
上)
5．柯琴：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之
药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方
分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，
名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微
和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取
五升内大黄，煮取三升内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景
欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下
也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，
且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”(《伤寒来苏集。伤寒附翼》卷下)
6．钱潢：“热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发
潮热而大便硬也，若不以大承气汤下之，必致热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变而至
不救。故必咸寒苦泄之药，逐使下出，则热邪随宿垢而泄，犹釜底抽薪，薪去则火亦随
薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也，胃中之热邪盛者，亦在所必用。古人所谓用之以
逐热邪，非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君，咸寒软坚下走之芒硝为臣，又以辛
温下气之厚朴为佐，破气泄满之枳实为使，而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁，热邪不
甚者，未可轻用也。”(《伤寒溯源集》卷6)
7．吴谦，等：“诸积热结于里而成满、痞、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，
腹胁满急瞠胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，
肠中燥实干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审
四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，
则正气转伤，不可不慎也。”(《医宗金鉴．订正仲景全书》卷2)
8．邹澍：“柯韵伯云，厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳、
朴，应不在大黄矣。曰：此说亦颇有理，但调胃承气汤不用枳、朴，亦名承气，则不可
通耳。三承气汤中，有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有
用甘草者，有不用甘草者；惟大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物
汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、
朴乎?夫气者血之帅，故血随气行，亦随气滞，气滞血不随之滞者，是气之不足，非气
之有余；惟气滞并波及于血，于是气以血为窟宅，血以气为御侮，遂连衡宿食，蒸逼津 液，悉化为火，此时惟大黄能直捣其巢，倾其窟穴，气之结于血者散，则枳、朴遂能效
其通气之职，此大黄所以为承气也。”(《本经疏证》卷11)
9．吴瑭：“此苦辛通降咸以人阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，
若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不
能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫
私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，则无弊窦。大黄
荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四
药而观之，．可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可
用也。”(《温病条辨》卷2)
10。张秉成：“夫六淫之人里也，无形之邪，必依有形之物，以为固结。故胃者土
也，万物所归，是以热邪一人于胃，无所复转，即挟胃中之滓秽，互相团结，而成可下
之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者，方可用之。以大黄走下焦血分，荡涤
邪热者为君，又恐其直下之性+除其下而遗其上，故必以酒洗之，但大黄虽能攻积推
陈，不能软坚润燥，所有胃中坚结之燥屎，仍不能除，故必以芒硝咸寒润下之品，软坚
润燥，乃克有成。枳实、厚朴苦降，破上、中二焦之气，以承顺之，为硝、黄之先导，
而后痞满燥结全消耳。此之谓大承气汤也。”，(《成方便读》卷1)
[评议] 关于本方的君药，诸家方论中各陈己见。成无己认为枳实，柯琴谓厚朴，
邹澍、张秉成则云大黄。惟邹、张二氏所论，其义较长。邹氏云：“是承气之名，固当属
之大黄”，张氏云：“以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君”，二氏所论，被后世医家所
推崇，并沿用至今。对于枳、朴与大黄的配伍关系，钱氏指出大黄苦寒下泄，厚朴辛温
下气，枳实破气泄满，故云：“其制以苦寒下泄之大黄为君，．…一又以辛温下气之厚朴为
佐，破气泄满之枳实为使”。此论简明，切合治证病因、病机。现代分析大承气汤的组
方原则，多宗此说。‘ ’
[验案举例]
1．阳明热实证 《经方实验录》：江阴街吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，
脉大，便闭七日未行，满头剧通，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，
证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。’不速
治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三
钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。 ．
2．热厥 《续名医类案》卷l：李士材治一伤寒，八、九日以来，口不能言，目不
能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证，诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作
楚，按其趺阳，大而有之，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：
君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六、七枚，口能
言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶?
3．眩晕 《浙江中医杂志》(1986，9：415)：患者行阑尾手术后常便结，眩晕时作，
多次诊治，病情不减，眩晕日渐加剧，站则如立舟中，视物旋转，恶心呕吐，不能进
食，耳鸣，口渴引饮，脘腹痞闷拒按，大便七日未解，舌质红，苔黄燥少津，脉弦数。
，证属阳明热盛，燥屎内结，气机不利，清阳被郁。治当通阳明腑气，佐以和胃止呕。处
方：生大黄15g，芒硝(后下)、积实、竹茹各12g，厚朴、法半夏各6g。煎服1剂便 通，量多秽臭不堪，诸证减轻。又进1剂，眩晕止，唯神疲乏力，纳食不香，改用健脾
益气之剂以善后。
按语：大承气汤主治阳明腑实之证，乃苦寒峻下之剂。案1为热人阳明，燥热伤
津，燥屎阻结，腑气不通之证。里热炽盛，蒸腾于外，则见燥热、汗出；腑气不通，则
见便秘不行；浊热上扰则头晕眼胀、瞳神不能瞬、人过其前不能辨，甚则不能言语。故
用釜底抽薪、泻热救阴之大承气汤加清热和胃止呕之竹茹、半夏而获效。案2为伤寒热
厥，《伤寒论》云：“前热者后必厥，热深者厥亦深，热微者厥亦微，厥应下之”。本案是
伤寒里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚，令阳气不得外达
也。其辨证的着眼点在于足部趺阳，脉大而有力，及腹诊触痛，故诊断为热厥而非寒
厥。此为真热假寒之证，临证必须细心诊察，方无致误。案3眩晕，是因阳明热盛，燥
屎内结，气机不利，清阳被郁所致。清阳郁而不升，浊阴不降，精气被郁，故见眩晕、
呕吐、耳鸣等证。以大承气汤攻其燥结，通其腑气，腑实即除，气机通畅，中土转机，
清阳可升，浊阴得降，眩晕可愈。需要指出的是，眩晕一证，历代医家所论不一，有
“诸风掉眩，皆属于肝”者，有“上气不足”，“髓海不足”，以及“无痰不作眩”，“无虚
不作眩”等论。然由阳明燥结所致者，论述鲜见，报道不多，是案实为楷模。
4。便秘重症 《福建中医药》(1996，6：47)：某女，82岁。1987年春，患者大便
不通，腹胀呕吐20天，因腹部胀满，痛而坐卧不安。延医数名，不能效。观其所服三
方，不外半夏、厚朴、五仁等降逆、理气、润肠之方药，药轻病重，杯水车薪，岂能有
效。诊时见其斜靠家属身上，坐卧不得，身重短气．，腹满而喘，苔黄，舌面少津，．脉沉
速，尚有力。此滞热固结，肠热燥屎+当通降泻热，非下法不能撤其邪，用大承气汤通
腑泄热，糟粕出，邪滞清，则病可治愈。处方：大黄12g(后人)，芒硝24g，川朴
24g，枳实12g。煎2剂，1剂口服，1剂灌肠，药后排矢气数次，胀、满、吐、痛诸证
全消，病愈。
按语：年高老迈，阳明腑实，大承气汤敢投之否?前医不敢投峻剂，仍忌其年老体
弱。医者以为属滞热，燥屎锢结肠腑者，可以大胆攻下。即使泻下过多而伤津液，予静
脉补些液体即可。
[临床报道]
一、内科
1．肺炎 以本方加减而成泻热汤(大黄15g，芒硝10g，元参15g，甘草9g)，水
煎，每Et 1--2剂，每次服半剂或1剂，可连续服用1—3天，孕妇禁忌。治疗成人肺炎
80例，一般能于24--72小时内退热“j。
2．严重创伤呼吸窘迫综合征 以本方(大黄15g，芒硝9g，厚朴、枳实各20g)，
先将枳、朴煮沸5分钟，最后下芒硝，待溶解后，滤液去滓，1剂药液150--200ml，口
服或鼻饲每次50ml左右，2小时内服完，坚持服用1周左右，治疗严重创伤呼吸窘迫
综合征12例，治疗后存活10例，死亡2例，其中1例死于脓毒败血症，另1例死于肌
红蛋白尿引起的肾梗死。存活患者均达到如下的临床指标：正常窦性心律；平均动脉压
超过80mmHg或收缩压保持在100mmHg；尿量每小时30m1以上；Path>65mmHg以
上；血液pH值在正常范围；氧耗量略高于正常即170~200ml／(分钟。cm)，血细胞比
容保持25％一30％；血清电解质正常；肺血管阻力无明显增加，肺顺应性无显著下
降。
3．肺心病 以大承气汤加减(大黄3—30g后人或大黄粉3—6g吞，枳壳12g，厚
朴12g，莪术10--30g，地鳖虫10--15g，桔梗6—12g，浙贝母12g或杏仁12g，水煎)
为主，治疗肺心病急性发作32例，并设对照组17例，收效显著。其中显效5例，好转
22例，无效5例，总有效率为84．4％，对照组为64．7％。
4．脑卒中 用本方加减(大黄12g，芒硝lOg冲，枳实或厚朴9g，甘草6g，煎汁
200ml，分2次服，每2小时1次，神昏或时清时朦，舌謇短缩，取牛黄承气之意，加
服安宫牛黄丸，年老体弱加黄芪或泡参45--60g)治疗脑卒中后大便秘结4日未解者72
例，其中脑出血11例，脑血栓形成61例，确能减轻症状，缓和病情，对大便不通、腹
部胀满、恶心呕吐等症全部有效，神志昏朦者18例，有效lO例。
5。急性胆道感染 以大承气汤灌肠为主治疗急性胆道感染144例。处方：生大黄
(后下)，厚朴、枳实(或枳壳)、芒硝(冲)、莱菔子各30g，水煎200ml。用法：15—
20ml保留灌肠，必要时次日再灌一次。配合大柴胡汤加减内服，部分病例配合补液疗
法。结果：140例临床症状和体征消失，实验检查恢复正常或基本正常，无效4例。
6．急性传染性肝炎 以大承气汤合茵陈蒿汤加减，治疗急性传染性肝炎32例。处
方：生大黄9—15g，芒硝9—12g，枳实、厚朴各12g，茵陈30g，生山栀12g，黄柏
16g，生五味子30g，生山楂30g。水煎服。呕恶明显加竹茹12g、法半夏12g；转氨酶
过高加龙胆草15g；黄疸退后去芒硝、枳实、厚朴加白术、茯苓各10--12g，大枣5—7
枚，以健脾利湿合胃。结果：除1例为壶腹癌外，余在18天内治愈。
7．急性铅中毒 以大承气汤为主方(大黄酒洗后下、枳实、厚朴、玄明粉、甘草、
小野鸡尾、葛花、白芍，腹痛甚加元胡索、广木香，水煎分2次口服)，治疗急性铅中
毒20例，因酒具引起，均有便秘、腹胀、腹痛等毒性铅绞痛的临床症状，尿、粪卟啉
强阳性，尿铅、血铅分别>O．08mg、0．04mg，点彩红细胞增高。结果全部治愈。疗程
5—15天，一般1周左右。
8．皮质醇增多症 以大承气汤加味(大黄、芒硝冲、厚朴、枳实各6g，生何首乌、
龙胆草、黄精各15g，上药为1剂，水煎2次，过滤，取药汁300--400ml，分3次空腹
温服，每次药汁冲服芒硝2g)，治疗皮质醇增多症6例，收到良好的疗效。表明本方对
类固醇性代谢紊乱，具有调节改善和治疗作用。并指出本方的机制主要是对下丘脑一垂
体一肾上腺皮质系统或更高的中枢神经部位的某一环节的调节作用，缓慢的抑制亢进的
肾上腺皮质功能，减少分泌糖类皮质激素。
二、外科
1．急性肠梗阻 以大承气汤加减(大黄30g后下，枳实、厚朴各15g，芒硝30g另
下，莱菔子、黄芩各15g)加水1000ml，煎至300ml，灌肠前将芒硝放人药液中溶解，
置于输液瓶中经肛管滴人，每分钟80—100滴，1日1次，连续治疗3天，无效转手
术。治疗肠梗阻78例，对照组口服大承气汤，共92例。灌肠组1剂有效者50例，2
剂有效者22例，有效率92．3％，无效而转手术者6例。平均住院为6天。口服对照组
中，1剂有效者46例，2剂有效者24例，有效率76．1％，无效转手术者22例。平均
住院时间为工2天，两组对比P<0．05L9，。又，将本方改为冲剂，治疗214例肠梗阻患
者，获得良好疗效。其中粘连性95例，治愈率83．2％；蛔虫性50例，治愈率为94％； 粪团性4例，功能性24例，不明原因16例，均全部治愈。然对肠扭转n例，内疝6
例，肿瘤所致肠梗阻8例，均无效。应用本方加木香、番泻叶、莱菔子、桃仁、赤
芍等，水煎服或从胃灌滴人，每曰1—2剂，疗程1—3天。治疗肠梗阻200例，痊愈
167例，33例转手术治疗。
2．急性阑尾炎 用大承气汤加减(生大黄15—30g后人，厚朴、枳壳各10g，败酱
草、白花蛇舌草、红藤各30g，虎杖、丹参各25g，桃仁12g)，每日1剂，连用5—7
天；同时口服灭滴灵0．5g／8h 1次，连服l周；维生素B 20mg／l~3次，治疗本病150
例，并设对照组150例用抗生素治疗。结果显示：治疗组治愈147例，有效率为
99．3％；对照组治愈120例，有效率为87％。经统计学处理，两组差异显著(P<
O．01)。
3．胆石症 用大承气汤加清热利湿之品，治疗胆石症261例。结果：排石125例
(47．9％)，排石最多者339块，在发作1—2天者最易排石。
4．急性胰腺炎 用大承气汤加黄芩、黄柏、柴胡为基本方，热重加银花、连翘；
有黄疸加苦栋皮、槟榔、细辛。1日2剂，每6小时1次，每次500ml，大便已通者去
芒硝，改为每日l剂，治疗胰腺炎48例。结果：本组48例全部治愈，其中大部分病例
经治疗1—2天，临床症状和体征迅速缓解，尿淀粉酶恢复正常，最快1天，最迟10
天，疗程最短5天，最长15天，乎均住院天数8．34天。
5．胆道蛔虫症 用苦酒大承气汤为基本方治疗胆道蛔虫20例，取得满意疗效。处
方：生大黄25g(后下)，厚朴15g，枳实12g，玄明粉30g，茵陈30g。大便秘结煎药一
沸即可，便溏者煮沸后延长5分钟。先饮苦酒(米醋)0。5—0．7ml／kg(体重)，再服中
药100ml，每日3次，每日1剂，小儿酌减。若呕吐不止，药人即吐者，应究其原因，
随症治之。酸中毒者，可先予静脉补液纠正或以生姜止呕；剧烈腹痛呕吐者，先予针刺
合谷、足三里、胆囊穴，然后再服汤剂；并发急性胰腺炎者，可配合清热解毒药如五味
消毒饮。20例中除1例并发胆道结石梗阻，症见高热、黄疸不退而转外科手术外，其
余病例均获治愈。腹痛缓解取效时间：最短4小时，最长5天，平均2．8天；服药后3
小时以内排大便者6例，8小时以内排大便者工O例，24小时以后排大便者4例。12例
服药后排出肠蛔虫，7例加服左旋咪唑片后排出肠蛔虫。
6．急性胆囊炎 用大承气汤加减治疗急性胆囊炎10例，取得满意疗效。方用大
黄、元明粉各18g，番泻叶6g，枳壳12g，厚朴、青木香、川栋子、甘草各10g。水煎
服。全部病例均有典型的急性胆囊炎症状，白细胞总数在10×10。／L以上者9例，体温
在39℃以上者6例。服药后1剂即通便痛止者4例，服2剂通便痛止者6例。
7．肠麻痹 以大承气汤加减(大黄15—30g，芒硝9—15g，枳实9—15g，厚朴9—
15g 根据原发疾病不同而适当加减：菌痢并感染性休克加白头翁15—30g、黄柏12g、
黄连10g；坏死性肠炎加败酱草30g、赤芍12g、黄柏12g、地榆15g、丹皮15g；外科
术后引起的肠麻痹，原方去芒硝。上药加水500~800ml，煮取200~300ml，分2—4次
保留灌肠，每次间隔1小时。方中大黄均用酒洗，后下，芒硝在灌肠前放入药液溶解)
灌肠治愈肠麻痹40例。其中30例在灌肠30~60分钟内即可听到肠鸣音，其余10例均
在灌肠后1—4小时之间听到肠鸣音。所有病例均在2—6小时之间开始肛门排气、排
便，腹痛、腹胀逐渐缓解，X线腹部透视见肠胀气消失。 8．脾(肝)曲综合征 以加味大承气汤(大黄15g后下，芒硝lOg冲服，枳壳
lOg，厚朴lOg，木香log，青皮lOg，郁金lOg，白芍15g,陈皮6g。呕吐加法半夏6g，
生姜3片，一腹胀较剧加炒莱菔子lOg，腹痛剧烈加玄胡：lOg，川楝子lOg，右上腹胀痛加
柴胡6g，无便秘去芒硝，大黄改lOg。每日1剂，煎水300ml，分2—3次温服。呕吐剧
烈者酌情静脉补液)通里攻下，治疗脾(肝)曲综合征工3例。结果全部治愈，腹胀腹
痛消失，嗳气呕吐停止，大便通畅，饮食正常，腹部透视无肠腔充气。服1剂治愈者5
例，服2剂治愈者6例，服3剂治愈者2例。
9．肾绞痛 以大承气汤加味治疗肾绞痛63例。其中住院30例，门诊33例；男45
例，女18例；年龄最小者18岁，最大者66岁；疼痛时间最短1天，最长6天。临床
表现以突然腰部绞痛，痛引脐中，伴尿急尿频数，镜下或肉眼血尿，X线腹部平片检查
均有肾或输尿管阳性结石影，或B超发现结石。局部有明显叩按痛，腹胀，大便硬结
或不通。全部病例采用大承气汤加味治疗：大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴、
番泻叶各lOg，水煎服。治疗结果：显效48例，服药2剂后腑气通，大便得解，疼痛
症状及体征全部消失；有效u例，服药2剂后，肛门频频矢气，绞痛缓解，疼痛无继
续加重；无效4例，服药后绞痛未止，体征、症状无改善。总有效率93．65％。
三、其他
1．急性湿疹 以大承气汤加味治疗急性湿疹34例。方用：大黄9g，芒硝9g，枳
实9g，厚朴9g，蝉蜕9g，赤芍9g，金银花15g，桃仁9g，麻黄5g。水煎服。瘙痒甚者
加白鲜皮20g，苦参lOg；便溏者去芒硝，加山药15g；丘疹破裂糜烂较重，有感染倾
向者加蒲公英30g，苍术lOg；体温升高者加地龙lOg。每日1剂，水煎服，连服3剂后
改为隔日1剂，10天为1疗程，间隔5天，再行第2疗程。小儿用量酌减。治疗期间
禁食辛辣、鸡、鸭：牛、羊肉等食物，避免用热水烫洗和肥皂等刺激物洗涤。治疗结
果：34例中1个疗程治愈19例，2个疗程治愈13例，好转2例。
2．X线快速肠道造影 应用本方(大黄后人、芒硝冲服、厚朴、枳实各9g，加水
300ml，浓煎成lOOml。分别在服后30、60、120分钟进行透视和拍片。同时以口服灭
吐灵25mg作对照组用药。结果显示：应用本方进行X线快速肠道造影的100例中，肠
道造影肠管充盈良好者70％，一般28％，，差2％，且比灭吐灵作用更快，结肠肠管的
充盈亦较灭吐灵为好。
3．恢复腹部手术后肠功能 以本方加当归、陈皮、赤芍、炒莱菔子，水煎服，治
疗子宫肌瘤手术后肠功能的恢复，取得较好效果。观察治疗组262例，对照组8l例。
结果显示：治疗组多数患者不久排气、排便，时间最早在术后12小时，最迟60小时，
平均28小时；对照组最早23小时，最迟74小时，平均4工小时，两组对比有显著差
异l：x。应用本方水煎剂，对120例妇产科腹部术后患者进行保留灌肠，观察肠功能恢
复情况，随机分给药组、对照组各60例。给药组术后用本方水煎剂作保留灌肠，肛门
出现排气时间平均为’25．2小时，1例有中度腹胀。对照组平均为47。8小时，15例有中
度以上腹胀。说明本方保留灌肠用于妇产科腹部手术后，具有防治术后肠功能紊乱、促
进肠功能早期恢复的功用。
[实验研究]
1．对胃肠功能的影响 本方能明显增加肠道的蠕动、容积和推进功能，有促进肠 套叠还纳和肠扭转的复位作用。实验证明，本方的上述作用是直接作用于肠道实现的，
如切断迷走神经，上述作用依然存在。用正交设计[L(3)]方法对本方进行小鼠还
纳、泻下、肠容积、肠容物进行速度实验，并认为此四项指标与中医“通里攻下”法相
符。结果发现，本方及原剂量作用最强。各单味药的特点为大黄主泻下，配芒硝则作用
更强；枳实配厚朴对套叠肠管的还纳作用最明显L2”。本方的煎煮方法不同，其大黄蒽
醌类溶出和药理作用亦不同。对用经典法、后下法及群煎法制得的三种煎法中，对大黄
酸及其蒽醌类的溶出量做对比测定。结果证明，用经典法溶出量最多，为11％一14％。
同时也发现经典法的溶出液对小鼠的致泻、肠道的推进及对小鼠离体大肠的蠕动作用均
比用其他两法煎出液显著。所以认为先煎枳实、厚朴，取药液下大黄，煎服15分钟，
最后向药液中溶人芒硝的煎煮方法为最佳。大承气汤、大黄均能促进细胞膜去极化，
加快慢波电位发放，并能增加峰电位的发放频率，提示二者可直接增强肠管平滑肌细胞
的电兴奋性，促进肠道收缩。还有报道，本方及大黄均能阻止肠管对葡萄糖和钠的
吸收，继而肠容积增大，刺激肠壁蠕动增强，则产生攻下作用。
2．对肠管血流量的影响 实验证明，在狗的游离肠段上，在肠腔内注人大承气汤
后，可改善肠管的血运障碍，增加肠段的血流速度，给药15分钟后即显效，作用可维
持30分钟以上。对大鼠人工造成缺血性肠梗阻病态模型，给予本药一定时间后处死
动物，发现给药组缺血肠段肌色正常，微循环血流通畅，血色鲜红。而对照组缺血肠段
肌色暗紫、肿胀、瘀血，并且缺血肠段与周围组织有粘连、坏死或穿孔。对小鼠肠系膜
血管血流速度在微循环显微镜下观察，发现给药组大部分微循环出现线流或线粒流，而
对照组大部分是粒线流和粒流。证明本药确有使微循环速度加快，并可改善血管因受阻
而出现的血行不畅的症状。
3．抗炎作用 本方可降低组织毛细血管的通透性，对炎症过程起到了一定的作用。
对豚鼠皮丘实验证明，该方可减低染料在皮肤组织内的扩散作用和抑制透明质酸酶
(H—SC)活性。观察色素向腹腔移行性作用的研究发现，本方能降低小鼠血液循环中靛
蓝胭脂红经肠壁等组织向腹腔内透过的能力；对组织胺、松节油等所致的毛细血管通透
性紊乱，本方能降低循环血液中与血浆蛋白相结合的染料从毛细血管中透出的能力[28j。
另有通过皮丘及腹水色素渗出实验证明，该方具有降低毛细血管通透性，减少炎性渗
出，抑制炎症扩散的作用[24j。孙氏等实验研究表明，大承气汤对动物血管的通透性有
双相调节效应，具体表现在对腋下脓肿组小鼠的渗出过程为抑制作用，对腹部炎症组小
鼠的影响呈相反的增强作用。药物的调节作用不仅因炎症部位而异，即使对同一炎症模
型，药物的作用也因通透过程、病情发展、轻重程度不同而表现为多种双相调节效应。
但无论增强或抑制，在药物影响下，血管通透性并没有回到正常水平，相反仍偏离正
常。动物经戊巴比妥钠麻醉后，药物使腹部血管通透性升高效应丧失，可见双相调节作
用有赖于中枢神经系统的参与．”。
4。其他作用 体外抑菌实验证明，本方对大肠杆菌和葡萄球菌有较强的抑制作
用130l。用金黄色葡萄球菌将大鼠制成细菌性肠脓肿及粘连病态模型，本方对肠脓肿和
粘连有控制和治疗作用(24j。另外，本方可使大鼠肝细胞RNA含量增高；肝脏2倍体细
胞百分率增高。认为本方可能具有促进肝细胞RNA合成，维持肝细胞正常结构和功能
的保肝作用t，”。还有实验证明，大承气汤可使小鼠炎症模型的血清锌浓度、SOD活性 明显上升，但中药汤剂微量元素测定含锌量少，可能是通过高层次的调整作用发挥疗
效。大承气汤可降低内毒素血症时的LPO血浆酸溶性蛋白及血液粘度，亦能提高红
细胞内SOD活力，提示其抗自由基损伤、改善血粘度及缓解急性反应相的药理作
用[33j。大承气汤可使肠梗阻家兔血浆去甲肾上腺素(NA)水平明显降低或恢复正常，
可能与大承气汤抑制毛细血管通透性、减少内毒素吸收、改善微循环、减轻肠梗阻时缺
血、缺氧和神经反射有关。
[附方]
1．小承气汤(《伤寒论》) 大黄四两(12g)酒洗 厚朴二两(6g)去皮，炙 枳实三
枚大者(9g)炙 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，
尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。大便秘结，潮热
谵语，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。以及痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。
本方即大承气汤去芒硝，减枳、朴之量而成，为治阳明腑实证之轻剂，因肠胃积滞
与热邪相搏，津伤肠燥，腑气不通，故脘腹痞满，大便秘结；浊气上攻，心神被扰，而
发谵语。故徐大椿云：“谵语由便秘，便秘由胃燥，胃燥由汗出，汗出由津液少，层层相
因，病情显著”(《伤寒论类方》卷2)。潮热系由里热炽盛所致。腑实证虽具，而证势
轻缓。故用大黄泻下实热；虽腑实而肠中燥结不甚，故不用润燥软坚之芒硝。因痞满程
度较轻，故枳实、厚朴之用量亦较大承气汤为少。三药合用，共奏泻热通便，消胀除满
之功，为轻下热结之剂。
2．调胃承气汤(《伤寒论》) 大黄四两(12g)去皮，清酒洗 甘草二两(6g)炙 芒
硝半升(9g) 以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，温顿服之，
以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明腑实证。大便秘结，蒸蒸发热，溅然汗出，口
渴心烦，腹痛胀满，舌苔正黄，脉滑数。
本方即大承气汤去枳、朴加甘草而成，为治阳明腑实证的缓下剂。热蒸于里，气蒸
于外，故蒸蒸发热，溅然汗出；胃家实热上扰，故口渴心烦；燥热内结，气滞不畅，则
腹痛胀满，大便秘结。因其病机主要为燥热内结，而胀满之证亦是由内结所致，故仅用
大黄、芒硝以泻热结，而不用消除痞满之枳实、厚朴，使内结消，则胀满除；配以甘草
者，是缓中调胃，使泄下而不伤正气也。合之，共奏泄下燥实，调和胃气之功。是为缓
下热结之剂。需要指出的是：本方既有硝、黄，且原方芒硝用量大于大承气汤，何以不
称峻下剂而曰缓下剂?因为硝、黄配伍枳实、厚朴，其攻下之力始强，本方虽用大黄、
芒硝，但无枳实、厚朴的行气破滞，因而泻下之力较弱，且配伍甘草，更能缓和硝、黄
泻下之性，使其留在胃肠缓缓发挥泻热润燥的作用。王子接云：“以甘草缓大黄、芒硝，
留中泄热，故曰调胃”(《绛雪园古方选注》卷上)。
3．三化汤(《素问病机气宜保命集》卷中) 大黄 厚朴 枳实 羌活各等份 上
锉，如麻豆大。每服三两(9g)，水三升，煎至一升半，终日服之，不拘时候，以微利
为度。功用：通便祛风。主治：中风人腑，邪气内实，热势极盛，二便不通，及阳明发
狂谵语。
本方是由小承气汤加羌活而成。析其方义，正如《医方考》卷1所云：“大黄、厚
朴、枳实，小承气汤也。上焦满，治以厚朴；中焦满，破以枳实；下焦实，夺以大黄；
用羌活者，不忘乎风也。服后二便微利，则三焦之气无所阻塞，而复其传化之职矣，故 曰三化”。 《增补内经拾遗方论》卷1亦云：“三者，风、滞、痰也。化，变化以清散之
也。方用羌活以化风，厚朴、大黄以化滞，枳实以化痰，故曰三化”。据此，现代多用
本方治疗真中风外感六经形证未解，内有燥屎，大便不通，脘腹痞满之证。
4．宣白承气汤(《温病条辨》卷2) 生石膏五钱(15g) 生大黄三钱(9g) 杏仁粉
二钱(6g) 栝蒌皮一钱五分(5g)水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。功用：
泻下热结，宣肺化痰。主治：阳明温病，热结肠腑，痰热壅肺。潮热便秘，喘急胸闷，
痰涎壅盛，舌苔黄厚而腻，脉沉滑数，右寸实大。
肺在五行属金，在五色与白相应，故“宣白”即宣肺之意。本方石膏辛甘大寒，清
热泻火。杏仁肃降肺气，以平喘促，更有润肠之功。栝蒌皮清热化痰，宽胸散结。三药
相配，宣降肺气，以平肺气之逆。大黄苦寒泻下，攻下热结。四药合用，宣肺通肠，互
相为用，泻肺实有助于通大肠，攻热结有助于降肺气。综观全方，实属脏腑合治之剂。
5．导赤承气汤(《温病条辨》卷2) 赤芍三钱(9g) 细生地五钱(15g) 生大黄三
钱(9g) 黄连二钱(6g) 黄柏二钱(6g) 芒硝一钱(3g)水五杯，煮取二杯，先服
一杯，不下再服。功用：攻下热结，清泄膀胱。主治：阳明温病，下之不通，身热烦
渴，腹满便秘，小便短赤，涩滞热痛，舌苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
本方用大黄、芒硝攻下大肠热结，以通阳明。黄连苦寒，清上、中焦之热。黄柏苦
寒，清下焦之热。二药配伍，则三焦之热可清，膀胱之热可祛。生地甘寒，清热凉血，
兼以滋阴。赤芍清热凉血，活血止痛，兼能利水。黄连、黄柏、生地、赤芍四药合用，
共治膀胱水热互结。黄连、黄柏清其热，热去则津液不耗，生地滋阴增液，液充则不粘
不滞。三药同施，使邪热退而津液充，更配赤芍清热利水，则膀胱水热互结自解。全方
六药共用，即能通泄大便，又能通利小便，两解大肠与膀胱之邪。
6．复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》) 炒莱菔子30g 桃仁9g 赤芍15g
厚朴15g 枳实9g 生大黄9g(后下) 芒硝9—15g(冲服)水煎2000ml，口服或胃管
注入，每13 1—2剂。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，证属阳明腑
实而气胀明显者。
．本方由大承气汤加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成。方中大承气汤峻下热结，配伍莱菔
子行气开郁，配伍桃仁、赤芍活血祛瘀，合之具有通里攻下，行气活血之功。一般用于
早期单纯性肠梗阻，对腹部胀气严重者，尤为适宜。并可预防术后腹腔粘连。
大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称三承气汤，是寒下法中的代表方剂。三方均
以大黄泻热通便，主治阳明腑实之证。但由于各方组成的药味和分量不同，故作用同中
有异。概而言之，大承气汤先煎枳、朴，并重用以行气除满，增其攻逐之力，后下硝、
黄，且大黄生用，故泻下热结之力较峻，主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证；小
承气汤，药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤轻四分之三，枳实亦少二枚，且三味同
煎，故泻下之力较轻，主治痞、满、实而不燥之阳明热结轻证。调胃承气汤用大黄、芒
硝而不用枳、朴，后纳芒硝，配伍甘草，且大黄与甘草同煎，是取其和中调胃，下不伤
正，故方名“调胃承气汤”。从其作用来讲，比大、小承气汤为缓和，故泻下热结之力
较缓，主治燥实而无痞满之阳明热结证。此外，对肠胃燥热引起的发斑、口齿喉痛，及
消中、疮疡之证，亦可治疗。值得指出的是：本方的服法尤有妙意，对于胃热偏盛，燥
实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热，调胃和中；对于胃中燥实偏重，腑气不 通者，则一剂顿服，旨在清泄燥热，承顺胃气。可见，同一方剂的服法不同，功用、主
治亦有所区别。以上三承气汤，药仅五味，但每首方剂的组成、剂量及煎服法各有不
同，因而它们的功用也就有大小缓急之分，在应用时，须仔细辨析。
仲景的三承气汤为后世运用攻下法树立了典范。《素问病机气宜保命集》卷中之三
化汤，是由小承气汤加羌活而成，为通便祛风之剂，故可用于真中风外感六经形证未
解，内有燥实大便不通，脘腹痞满之证。《温病条辨》之宣白承气汤、导赤承气汤等，
都是在仲景三承气汤的基础上发展而来。宣白承气汤，宣肺药与攻下药同用，功在宣肺
通肠，实属脏腑合治之剂。导赤承气汤泻热通便药与利水清热药同用，功在通大便利小
便，为两解大肠与膀胱之剂。前者用于阳明里实，痰涎壅肺证；后者用于阳明里实，膀
胱热盛证。复方大承气汤是当代名方，《中西医结合治疗急腹症》所载者，系由大承气
汤加莱菔子、桃仁、赤芍组成。本方的配伍特点，是以通里攻下药与行气活血药配伍，
以成通里攻下，行气活血之剂，故适用于单纯性肠梗阻，证属阳明腑实而气胀较重者，
并可预防术后腹腔粘连。
7．厚朴三物汤(《金匮要略》) 厚朴八两(24g) 大黄四两(12g) 枳实五枚
(15g) 上药以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升。以利
为度。功用：行气通便。主治：气滞便秘证。脘腹满痛，大便秘结。 ．
本方又名“厚朴汤”(《千金翼方》卷18)、“三物汤”(《血证论》卷8)，与小承气
汤的药物组成虽然相同，但由于重用厚朴、枳实，故而功效以行气为主。本方在原书中
有关主治证候的记载仅有“痛而闭”三字，后世医家论曰：“闭者，气已滞也，塞也。
《经》曰：通因通用，此之谓也。于是以小承气通之。乃易其名为三物汤者，盖小承气
君大黄以一倍，三物汤君厚朴以一倍者，知承气之行，行在中下也；三物之行，、因其闭
在中上也。绎此，可启悟于无穷矣”(《金匮玉函经二注》卷10)。“痛而闭，六腑之气
不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但承气意在荡实,故君大黄；三物意在行气，故君厚
朴”(《金匮要略心典》卷中)。上述论述对于理解厚朴三物汤的配伍及其适应证候，有
较大的参考意义。
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