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泻下剂 第一节 寒下剂1 大承气汤

 淄水渔夫 2011-06-26
泻下剂 第一节 寒下剂1 大承气汤
2010-06-01 00:02

  【方名】 大承气汤
  【出处】 《伤寒论》
  【分类】 泻下剂-寒下
  【组成】 大黄(12克) 厚朴(15克) 枳实(12克) 芒硝(9克)
  【方歌】 大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强,痞满燥实四症见,峻下热结宜此方;
  【趣记】皇后只是笑   对照:黄厚枳实硝   去硝名曰小承气,便鞕痞满泻热良,调胃承气硝黄草,便秘口渴急煎尝。
  【功用】 峻下热结。
  【主治】 (1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹通拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。(2)热结旁流。下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。
  【用法】 水煎服,大黄后下,芒硝溶服。(古法:以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一、两沸,分温再服。得下,余勿服。) 本方煎煮方法亦应注意,原书是先煮枳、朴,后下大黄,最后下芒硝。因硝、黄煎煮时间短,可以增强泻下作用。


禁忌
  使用本方时,应以痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据。正如张秉成说:“此方须上中下三焦痞满燥实全见者,方可用之”。吴瑭亦说:“承气非可轻尝之品,……舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实,的系燥结痞满,方可用之”。


方解
  本方为寒下的重要方剂。在《伤寒论》中所治证候凡十九条,治疗范围广泛,但以伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结,浊气填塞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满疼痛,里热消灼津液,糟粕结聚,燥粪积于肠中,故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里,上扰心神,故见谵语。四肢禀气于阳明,阳明里热炽盛,蒸迫津液外泄,则手足濈然汗出。热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥,甚或焦黑起刺,脉沉实。“热结旁流”,是因里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,但自利清水,色青而臭秽不可闻,并见脐腹部疼痛,按之坚硬有块;热灼津液,阴精大伤,不能上承,故口燥咽干,舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不得达于四肢,则可见热厥之证;热盛于里,阴液大伤,筋脉失养,又可出现抽搐,甚至胸满口噤,卧不着席,脚挛急之痉病;如邪热内扰,则可见神昏,甚至发狂。上述诸证,症状虽异,病机则同,皆由实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结,以存阴救阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药。芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。


运用

1、本方为急下存阴之剂。以数日不大便,脘腹胀满,苔黄厚而干,或焦黑燥裂,脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏,燥结不甚者,以及年老、体弱、孕妇等,均应慎用。
2、若兼气虚者,宜加入参以补气,以防泻下气脱;兼阴津不足者,宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
3、急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎,以及某些热性疾病过程中出现高热、谵语,神昏,惊厥,发狂而见大便不通,苔黄脉实者,均可用本方加减治之。


附方

1、小承气汤(《伤寒论》)大黄四两,酒洗(12g),厚朴二两,去皮,炙(6g),枳实三枚,大者,炙(9g)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。功用:轻下热结。主治:阳明腑实证。大便不通,谵语潮热,脘腹痞满,舌苔老黄,脉滑而疾;痢疾初起,腹中胀痛,里急后重者,亦可用之。
2、调胃承气汤(《伤寒论》)大黄四两,去皮,清酒洗(12g),甘草二两,炙(6g),芒硝半升(10g)上三味,唆咀,以水三升,煮二物至一升,去滓,纳芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。功用:缓下热结。主治:阳明腑实证。大便不通,恶热口渴,舌苔正黄,脉滑数;以及胃肠积热引起的发斑,口齿咽痛等症。
3、复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)厚朴、炒莱菔子各15-30g,枳壳、大黄后下、赤芍各15g,芒硝冲服9-15g,桃仁9g,水煎服。最好用胃管注入,经2-3小时后,可再用本方灌肠,以加强攻下之力,有助于肠梗阻的解除。功用:通里攻下,行气活血。主治:单纯性肠梗阻,属阳明腑实而气胀较明显者。
以上四方均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用,且加枳、朴,而厚朴用量倍于大黄,泻下与行气并重,其功峻下,主治痞、满、燥、实俱备的阳明腑实证;小承气汤不用芒硝,枳朴用量亦轻,厚朴用量为大黄之半,其功轻下,主治痞、满、实之阳明腑实轻证;调胃承气汤不用枳、朴,而大黄、芒硝并用,且以甘草与大黄同煎,其功缓下,主治阳明腑实证,燥、实同见而无痞、满之证;复方大承气汤以大承气汤(枳壳易枳实)为主,通里攻下,配以莱菔子、赤芍、桃仁行气导滞,活血化瘀,既可助方中诸药荡涤积滞,又可防止梗阻导致局部血瘀引起的组织坏死。主治急性肠梗阻而气胀较甚者。


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