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大承气汤 ,

2015-02-14  学中医书馆
 大承气汤    ,
    (方组:临证参考用量)大黄12g  厚朴15g  枳实9g  芒
硝9g
    上4味,以水1000ml,先煮厚朴、枳实,取500ml,去滓;
下大黄,再煮取200mI,去滓;再下芒硝,微火煮一二沸或冲
服,分温再服。
    临证应用本方宜注意煎法,先煮枳实、厚朴,以行气于前;
后煎大黄,以泻热结;最后人芒硝,以软坚化燥,从而达到荡涤
肠胃,推陈出新之目的。因大黄煎煮过久,会减缓泻下作用。
“盖生者气锐而先行,熟者气钝而缓,张仲景欲使芒硝先化燥屎,
大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满.”[柯韵柏]
  (功效]清泄热邪,急下存阴,峻下热结。
  (主治)
  主证:阳明实热痉病,症见壮热汗多,心烦口渴饮冷,项背
反张,卧不着席,四肢挛急,口噤断齿,胸腹满胀,大便秘结,
小便短赤,舌苔黄厚而燥,脉沉弦有力;阳明腑实证,症见潮热
汗出,不恶寒,大便硬而难,或绕脐痛,拒按,舌苔干黄或焦燥
起芒刺,脉沉迟,或迟而滑,或沉实有力。
    副证:常伴有精神症状,如烦躁,心中懊侬谵语,独语如见
鬼状,重则不识人,循衣摸床,惕而不安;或目中不了了,睛不
和;或伴汗出,如汗出不止,手足溅然汗出;或身微热或烦热;

或热结旁流,自利清水,色纯青;或腹满而喘,眩冒。
    (临证加减)    .
    1.大承气汤加减治疗流行性乙型脑炎:用大承气汤加玄参、
麦冬而成乙脑合剂。以急下存阴,所有患者未见高热顽固不退
者,均获治愈。[中医杂志,1980,flo,:772"]
    2.大承气汤加味治愈急性铅中毒:症见便秘、腹胀、腹痛
等铅中毒的典型症状;尿粪卟啉阳性,尿铅量大于80~-,120/zg/
dL,血铅量大于40/~g/dl,点彩红细胞大于300个/loo万红细
胞。根据通则不痛的理论,治以通里攻下。基本方为大黄、厚朴
各12g,枳实、元明粉(冲)各10g,甘草、小叶鸡尾各15g,
葛根、白芍各30g.腹痛甚者加延胡索15g,广木香或青木香
lOg.用药5-15天全部治愈。[中医杂志,1985,c10,:46~47]
    3.大承气汤加味灌肠治疗急重呕吐:基本方为大黄、厚朴、
枳实、芒硝各30g。虫积加使君子、槟榔、榧子;瘀毒加桃仁、
丹皮、赤芍;湿热加黄连、黄柏、白头翁;痈脓加红藤、败酱
草、丹皮;痰热加竹茹、半夏、胆星;水毒加黑丑、甘遂、大
戟;寒实加附片、干姜、巴豆。水煎过滤浓汁400ml,冷却至
37~C为宜,每次200ml。保留灌肠20~30分钟,4小时后可重
复。[新中医,1987,f2,;2s]
    4.本方去厚朴,加杏仁、生姜。治疗十余日不大便者,名
崔氏承气汤。[外台秘要]
    5.本方加黄连、木香、皂刺。治痢疾邪毒在里,名加味承
气汤。    .
    6.本方加铁锈水。治伤寒热实结胸,名嘉祐方。
 (原文)  痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必骱齿,可与大承气汤。
(13)    .
  大承气汤方:
  大黄四两(酒洗)  厚朴半斤(炙去皮)  枳实五枚  芒硝三合
  .  上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,
更上微火一二沸,分温再服,得下止服。
    (词语注解)  ①卧不着席:卧时背部不能着席的意思,形容背反张的状态。
    ②脚挛急:指下肢拘挛.
    ⑧蚧齿:xie,《说文》:“齿相切也”。形容牙齿切磋有声,即磨牙。
    (经义阐释工、本条是里热燥盛,灼烁全身筋脉,而致强直拘挛,故一开始就直说痉
为病,并且没有表证的存在。从证候分析,主要由于阳明里热大盛,循阳明经脉所行部
位,出现各种症状。胸是阳明经脉所过之处,热壅于上,内结在胸,故胸满。阳明之脉
入齿中,挟口环唇,阳明邪热上迫,故口噤、蚧齿。里热炽盛,劫灼阴津,筋脉失濡而
拘急痉挛,故角弓反张,卧则躯体不能平着于床面,下肢拘挛。卧不着席,即背反张之
甚;骱齿,即口噤之甚,为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象。此为阳明热盛气壅,
阴伤筋挛的痉病,病势较邪在太阳之表更为严重。急则治其标,治疗宜通腑泄热,急下
存阴。
    (方药评析]  痉病本来忌下,但因阳明里热太盛,不能坐视津液消亡殆尽.故用苦
寒之大黄、咸寒之芒硝泻热软坚;佐以辛温之枳实、厚朴破其壅滞,使实热从大便外泄。
这是急下存阴的治法,如身体壮实,始可采用。“可与”是灵活之辞,含有斟酌意义.文
中“可与”二字有两种含义,一是痉病的病变不在胃腑,而在筋脉,本不宜用大承气汤,

但因胸满、口噤,里热太甚,则可以与之;二是痉病不能用下法,但燥热已极,又不得
不用下法以泻阳明实热,以救其津液。
    (文献选录]  徐彬:前用葛根汤,正防其寒邪内入,转而为阳明也。若不早图,至
项背强直,外攻不已,内入而胸满,太阳之邪仍不解,气闭而lZl噤,角弓反张而卧不着
席。于是邪入内必热,阳热内攻而脚挛急。盖太阳之邪并于阳明,阳明脉起于脚而络于
齿也。故直攻其胃,而以硝黄枳朴清其热,下其气,使太阳阳明之邪,一并由中土而散。
此下其热,非下其食也。(《金匮要略论注》)
    魏荔彤:此条乃申解痉病中里邪壅盛,可与涤除,为治痉病表证之外另立治里一法,
示人审辨而用之也。痉病为柔为刚,前二条言其治矣。然有风寒郁于表而内热盛,湿气
淫于里而瘀实甚,恐非专于治表可奏厥功矣。如痉为病而胸满,则湿热内壅可知也。口
噤,饮食不入矣。卧不着席、脚挛急,日夜不得宁贴矣。风邪鼓动于脉道,通身之经筋,
俱失其常度矣。验之必骱齿,即俗言牙关紧急之谓,此危证也。能不急为舒通其壅闭,再
思善后之图乎?仲景言可与大承气汤,荡涤其瘀热于里,热既下泄,而湿之存焉者寡矣。
湿邪既除,独留风邪在表,治之亦庶几易为力矣。或曰有表证则忌下,何云先攻里耶?不
知痉病至此,湿热二邪已盛于里,则下之不为过矣。况热得湿而成瘀为患,在伤寒亦有
下瘀热于里之法,何得执表证在即忌下之说乎?表证在而湿热未甚者,在湿病中有下之
早之戒,为邪未甚者言之也,.今湿热二邪,大盛于里,瘀塞为患,甚于胃实,尚可疑虑
致误乎,故病之势不一,而论治之法,亦不可牵混,凡引证之说,相合则有益,不然阙如
何也,慎勿徒矜博洽,而引喻失当,误后学非浅鲜焉,但仲景用大承气汤一方于痉病中,
亦不得已耳,可与不可与,临时尤有斟酌,又岂可孟浪从事乎,学者详之。(《金匮要略
方论本义》)
    吴谦:此申痉病入里,以明其治也。痉病而更胸满,里气壅也;卧不着席,反张甚
也脚挛急,劲急甚也;必蚧齿,牙紧甚也。此皆阳明热甚灼筋,筋急而甚之象,故以大
承气汤直攻其热,非攻阳明之实也.其曰可与,非尽言其可与,有慎重之意。(《医宗金
鉴>>)    :
    陈念祖:此一节为痉之既成出一救治之正方。大旨在泻阳明之燥气,而救其津液,清
少阴之热,而复其元阴,大有起死加生之神妙。或问凡曰可与,则犹有相酌之意,岂因
大承气之过峻而云然乎!而不知此证舍大承气并无他法,犹恐服大承气之后,重证犹未
尽除,还当审其缓急而商其再服之否,此际全凭医家之一识定力也。或一下之后,病势
已减。审系阳明,以白虎加人参汤滋阳明之燥:审系少阴,以黄连阿胶汤救少阴之阴。二
汤可以频服,服后又以竹叶石膏汤收功。抑或以三汤用于大承气之前,全要心灵手敏,此
仲师可与二字言外之意也。(《金匮要略浅注》)
    章楠:此即前条之证失于开泄,以致邪深闭甚……风火内闭阳明为多,故与大承气
汤,通阳明之腑,急则治标之法:腑气通,理必仍和其筋脉,可想而知也。不曰主之而
曰可与,教人详审标本,随宜而施之意耳。(《伤寒论本旨》)
    唐宗海;栝蒌桂枝二方,是治太阳伤寒之主方,非正治痉也。故原文曰太阳病,又
日其证备者,以见是太阳伤寒,非痉病也。特兼人项背强,故兼治痉。然不得纯以痉论,
故主麻黄桂枝汤专治伤寒,而兼用栝蒌葛根以兼治痉。言外见不可误认为痉,又不可纯
作伤寒治也。此节大承气,亦是阳明里热之证,非痉之专访下也。故曰可与者,以见痉

在筋脉,本不应与承气汤,而因其胸满口噤,里热更甚,则可与之,不徒治筋脉而已也,
言外见痉本不可攻,而有时亦可攻,教人须审别之也。仲景此章首言发汗太多因致痉,次
言风病下之因致痉,以明示人治痉正法,不可汗下。生津血,和筋脉,治法即此已明。此
正病正法,本易知之,故仲景以此数句了之,不必再为赘论。惟变证变法,恐人不知,故
特加详。补出葛根、栝蒌、承气三方,以见不当汗下者,亦有时当汗下也。后人不知仲
景书例,于借宾定主之法,未能明之,将变法认作正法,而正法反不知矣,可叹也夫。
(《金匮要略浅注补正》)
    (临床应用]  (1)治流行性乙型脑炎。陈氏等治本病两组各30例。本组用白虎
汤合大承气汤加减:生石膏50g,知母、大黄各lOg,生甘草、元明粉、枳实、厚朴各6g。
酌情对症对味。日1—4剂水煎服或鼻饲。两组均针对高热、惊厥、呼吸衰竭用西药对症
处理。两组分别治愈27、20例,病残2、7例,死亡1、3例。
    (2)治肠梗阻。张氏C1”治急性肠梗阻98例。本组74例,用大承气汤加味:生大黄
(后下)、芒硝各lO~--15g,炒莱菔子30g,川朴15~30g,枳实9g,桃仁、木香各12g。日
1—2剂水煎分4次口服或鼻饲。取穴:足三里、上巨虚、内关、合谷等,或中脘、天枢、
足三里、内庭等,针刺强刺激,留针30分钟,日2次。禁食、胃肠减压、纠正水电解质
及酸碱平衡失调,酌用抗生素及对症处理。本组74例,结果:治愈66例,转手术7例,
死亡1例.直接手术24例,治愈23例,死亡1例。林氏治疗术后粘连性肠梗阻65例,
用大承气汤加味:大黄、厚朴各9—15g,枳实、香附各9~12g,芒硝(冲)、木香各6—
15g,莱菔子10一15g,党参20~30g,桃仁6—9g,水煎浓缩至200ml,日2次口服或胃
管注入,夹管工。5—2小时。并用温盐水300~500ml/日1—2次高位灌肠。均禁食、胃肠
减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡、消炎及支持疗法。结果:治愈38例,有效11例,
无效16例(转手术),总有效率75.38%。
    (3)治胰腺炎.陈氏”治疗胆源性出血坏死性胰腺炎,分别采用中西医结合治疗
(治疗组,用复方大承气汤加减)19例,并与西医疗法治疗(对照组)12例作对比观察。
结果治疗组治愈18例,死亡1例;对照组治愈8例,死亡4例,两组死亡率差异显著
(P<O.05)。认为中西医结合综合疗法是治疗本病的重要措施。孔氏等用大承气汤治急
性胰腺炎,取得较好疗效.
    (4)治中风闭证。游氏认为中风闭证患者在发病的第1周内常出现烦躁不安、面
红耳赤、口干口臭、腹部胀满、大便秘结甚或不行,苔黄或黄腻、脉弦或洪大等表现,应
用大承气汤,适当加减,可使病人顺利地度过危险期,转危为安。
    (5)治肾绞痛。刘氏治疗本病63例,全部用:大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、
厚朴、番泻叶各lOg,水煎服。总有效率为93.65%。
    (6)促进腹部手术后胃肠功能恢复,防治肠麻痹、肠粘连。郭氏等对腹部手术后
的37例患者,常规使用加味大承气汤保留灌肠,并结合应用抗生素、补液、维持电解质
平衡等治疗,对促进胃肠功能恢复,防治肠麻痹、肠粘连,有较好疗效。处方:大黄
(后下)、芒硝各30g,枳实、厚朴各20g,莱菔子30g,黄芪20g,党参15g,上药加水400ml,
浸泡30分钟后,文火煎20分钟,下大黄再煎10分钟,取汁lOOml,二煎加水300ml,煎
至lOOml后滤出,两汁相混共200ml,术后次日上午始用,保留灌肠每日1剂,至排气止。
结果显效6例,有效28例,无效3例。

    (7)治头痛。刘氏治例,张××,男,32岁。头痛半个月,诊为神经官能症。头
胀痛,痛剧时欲裂,终日头晕重,食量减,舌苔黄燥,舌中有一团黑苔,脉滑实。证属
食热互结之里实热证。治宜峻下热结,消导宿食,升发清阳。处方:大黄(酒炒后下)、厚朴、枳
实各12g,芒硝(兑服)9克,山楂肉、建神曲、葛根各15g,鸡内金(兑服)18g,荷叶半张(后
下),白芷8g。服1剂后排便,头痛顿觉减轻。宗前方加减2剂,收效。
    (8)治肺动脉栓塞.包氏治例,李××,女,45岁。因月经淋漓不断年余被诊为
子宫肌瘤,行子宫次全切术,术后第3 日晚大便时突然右胸部刺痛,深呼吸时明显加剧,
伴心悸气短,不能平卧,咳嗽,不能人眠,肌注杜冷丁疼痛缓解不明显。2日后胸透发现
右肺下野底面向胸膜面,顶尖向肺门的楔状阴影,肋膈角变钝,听诊右下肺有小水泡音,
心电图示窦性心动过速,诊为右下肺动脉栓塞。刻诊:除上述症状体征外,还有腹胀痛,
大便5日未解,尿短赤,舌质红暗,苔黄厚,脉数。诊为胸痹.证属气机不畅,气滞血
瘀,腑气不通。治以通腑行气,活血化瘀。方用复方大承气汤加味:大黄(后下)、芒硝
(冲服)、枳实各10g,厚朴20g,赤芍15g,桃仁9g,炒莱菔子、香附各15g,丹参30g,
川楝子、炒枣仁各15g,牛膝lOg,甘草5g。1剂后泻下黄色稀水样便夹杂硬粪块3次,
胸痛明显好转,配合抗生素治疗10余日,诸症消失。胸透:胸腔积液完全吸收,楔状阴
影消失,遗留索条状阴影,治愈出院.
    (现代研究)  (1)对胃肠功能的影响.解氏等观察到大承气汤冲剂能显著增加实
验动物的胃肠推进率和胃肠容积。为了验证和比较三承气汤冲剂在腹部外科围手术期使
用的效果,本实验用三承气汤冲剂分别从小鼠胃肠推进率和胃肠容积变化,家兔肠运动
功能等几方面进行了观察比较。结果表明:三承气汤冲剂能显著增加实验动物的胃肠炭
末推进率;大承气汤冲剂和调胃承气汤冲剂能显著增加实验动物的胃肠容积.三承气汤
冲剂均能显著增加实验动物的肠蠕动和肠腔压力、但它们各自的特点是:大承气汤冲剂
药效高,作用时间长;加味小承气汤冲剂药效较小;调胃承气汤冲药效高但作用时
间短。
    (2)对肠源性内毒素的影响.田氏等发现大承气汤对内毒素引致肺损伤有保护作
用。体外实验表明,去芒硝大承气汤具有抑制内毒素对肺泡巨噬细胞过度诱生TNF、TL一
1、TL一6的作用;以大承气汤(DT)经口投予肠源性内毒素血症大鼠,其肺灌洗液中总
磷脂、白蛋白水平,表面张力值,肺泡单核/巨噬细胞NBT吞噬百分率、肺组织6-keto—
PGF—la/TXB一2比值均较模型组明显不同,而呈显著的保护效应。田氏等发现,以
鲎试剂定量测定法进行的体内、外实验证实,去芒硝大承气汤、胆盐对LPS有直接灭活
效应;正常大鼠经口投予大承气汤(DT)后,其血浆对外加LPS灭活能力增强经口投予
D7于肠源性内毒素血症(EETM)模型大鼠后,肝组织血流量(ml/100g/min)和肝胆
汁流率增加,其肝胆汁对外加LPS的灭活能力增强。沈氏等发现,大承气汤对肠源性
内毒素血症大鼠组织PLA一21、SOD活性变化有影响,其采用静注5-HT、eb—Acet同时
口灌LPS对大鼠进行肠源性内毒素血症造模。造模后三小时,测血、组织PLA~2:和
SOD活性。结果表明、模型组大鼠血清、肺、肝、肾组织匀浆的PLA----2:活性明显高
于正常组,而大承气汤治疗组则与正常组无异;相反模型组肺、肝、肾组织匀浆SOD活
性,则较正常组明显下降,而大承气汤治疗组则与正常组无异,说明大承气汤在肠源性
内毒素血症病理形成过程中能明显抑制PLA一2:活性的升高,有益于减轻组织的损害。

    (3)对免疫功能的影响。张氏等观察了不同剂量的大承气汤及其主要组份药大黄
对不同机能状态小鼠免疫功能的影响,并对其作用机制进行了初步探讨。结果显示,大
承气汤及其组份大黄对正常小鼠的免疫功能无明显影响,但对感染模型小鼠的免疫功能
则有明显的影响。大剂量的大承气汤使感染模型小鼠的胸腺指数、脾指数及血清溶血素
生成减少,而中、小剂量组则使之增高。大黄可使感染模型小鼠的胸腺指数和脾指数增
高,并有促进血清溶血素生成的作用。提示:大承气汤及大黄在体内对免疫功能的影
响与机体机能状态有关。大黄及低剂量的大承气汤都提高机体免疫功能,大剂量大承气
汤则降低之。从而证实了大承气及大黄治疗急腹症的药理作用与其改善机体免疫功能
有关。
    (4)对质膜有保护作用。赵氏等通过体外热诱导法观察以大承气汤为代表的寒下
方剂对兔红细胞细胞膜稳定性作用。观察结果表明大承气汤与承气合剂均能抑制红细胞
膜的溶解(P<0.05),与地塞米松的质膜保护作用相似,均呈剂量相关依赖效应。药物
浓度越高,细胞溶解率越低。单味大黄在浓度d0.001~g/ml时具有显著的抑制红细胞膜
溶解的能力(P<0.001),随着大黄浓度的增加,其抑制红细胞溶解的能力逐渐下降,提
示高浓度大黄的质膜保护能力下降。
    (5)对抗炎过程中微量元素的影响。孙氏等建立了ICR小鼠炎症模型,血清锌浓
度、肝脏Cu—Zn SOD活性明显低于正常对照。大承气汤治疗后,锌浓度与SOD活性均
明显回升,经处理,两者为显著正相关。离体实验SOD活性,随锌离子浓度增加而升高
这量效曲线提示,药物提高小鼠血清锌浓度是主要因素,但中药汤剂与组成生药微量元
素分别检测结果揭示,药物疗效的发挥,可能通过高层次的调整作用,并非简单的微量
元素直接补充。
    (6)对巨噬细胞释放自由基的影响。赵氏等利用电子自旋共振法(ESR)直接测
定大鼠腹腔巨噬细胞经不同浓度内毒素刺激60分钟后释放自由基水平的动态改变,及寒
下药物清除自由基作用。结果表明,内毒素体外能诱使大鼠腹腔巨噬细胞产生自由基,并
呈剂量依赖效应,随内毒素体外能诱使大鼠腹腔巨噬细胞产生自由基水平增高(P均<
0.05);以大承气汤为代表的寒下方剂能显著抑制大鼠腹腔巨噬细胞释放自由基(P<
0 (原文] 腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。(13)

  大承气汤方:见前痉病中。

  (经义阐释] 本条论述胀积俱重的腹满证治。胀满而持续不减,此为实证腹满的特
点之一。如果和本篇第三条“腹满时减,复如故”相对照,腹满虚实辨证的要点就十分
明显。虚寒腹满,由于内无实邪,故呈时满时减状,而实热腹满,由于实热与燥屎结于
内,如有形之实邪不除,则腹满无轻减之时。

  “减不足言”,为加重语气,强调腹满之持续不减。在语意的理解上,各家意见稍有
出入。一者认为,本句意指实证腹满即使偶有轻减,也谈不上真正的减轻,所谓“虽减
而不足云减”。以此强调本方证腹满持续不减之甚。持这种看法的如尤在泾等。一者认为,
本句的意思是腹满有所减轻的就不足以言实证,与“腹满不减”句虚实对举,“减不足
言”作为插笔。突出实证腹满的主题,持这种观点的如五版教材(《金匮要略讲义》)。以
上二说均可参考,总的都以“腹满不减”为前提,强调了实证腹满的.临床特点。

  当然,腹满的减和不减,主要是病人自己的感觉,.临床上不可将此绝对化,如周禹
载所说:“实则未有或减者”。有的病人有时稍觉松动,有的病人则无此感觉。

  实证腹满,毫无疑问当攻下其里结之实热,用大承气汤峻下里热积滞。但本条叙证
过简,当与《伤寒论》条文互参,如《伤寒论》所述“腹满而喘,有潮热”,“手足溅然
汗出者,此大便已硬也”,“绕脐痛,烦躁,发作有时”,“脉实”等均可作为临床参考,另
外如《温病条辨》指出的“舌苔老黄,甚则黑有芒刺等亦为大承气汤之的证。”

  治疗实证腹满四方的比较

┏━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓
┃方 名  ┃ 厚朴七物汤     ┃ . 大柴胡汤       ┃ 厚朴三物汤   ┃ 大承气汤     ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃药物组  ┃厚朴半斤、甘草三  ┃柴胡半斤 黄芩三两 芍   ┃厚朴八 两、大黄 ┃大黄四两 厚朴   ┃
┃成与用  ┃两、大黄三两、大枣 ┃药三两 半夏半升 枳实   ┃四两、枳实五枚  ┃半斤 枳实五枚   ┃
┃量    ┃十枚、枳实五枚、桂 ┃四枚 大黄二两 大枣十   ┃         ┃芒硝三合      ┃
┃     ┃枝二两、生姜五两  ┃二枚 生姜五两       ┃         ┃          ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃适应症  ┃发热、腹满脉浮而数 ┃按之心下满痛,寒热往来, ┃腹胀腹痛,大便  ┃腹部胀满疼痛,持  ┃
┃     ┃          ┃郁郁微烦,脉弦苔黄    ┃不通       ┃续不减,便秘、脉  ┃
┃     ┃          ┃             ┃         ┃沉实有力、苔黄糙  ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃功效   ┃表里双解      ┃和表攻里         ┃行气除满     ┃泄热攻下     ┃
┗━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛

  (方药评析]

  本方中大黄苦寒,泻热去实,荡涤肠胃;芒硝咸寒,软坚润燥,助大
黄之推荡。实热内停,气机壅滞,胀满亦甚,故又配枳实,厚朴行气除满,气机通利,腑
行畅达,则实热积滞推逐而出,胀积俱除。<<金鉴》强调:“诸积热结于里而成满痞燥实者,
均以大承气汤下之也。满者,腹胁满急瞠胀,故用厚朴以消气滞;痞者,心下痞塞硬坚,
故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝软坚;实者,腹痛大便不通,故用
大黄攻积泻热.然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与也。”大黄、芒硝下其燥
积,枳实、厚朴除其胀满疼痛,二者相合,相辅相成。

  (文献选录]

  喻昌:减不足言四字,形容腹满如绘,见满至十分,即减去一二分,不
足杀其势也。(《尚论篇.卷二》)

  尤怡:减不足言,谓虽减而不足云减,所以形其满之至也,故宜大下。以上三方,虽
缓急不同,而攻泄则一,所谓中满者,泻之于内也。(《金匮要略心典》)

  吴谦等:腹满时减时满,虚满也;腹满常常而满,实满也。腹满不减,减不足言,谓
腹满不减,虽减不过稍减,不足言减也。虚满当温,实满当下,故宜大承气汤下之,此
治实满之法也。(《医宗金鉴.订正金匮要略注》)

  朱峻明(光被):减不足言四字,极见痞满燥实坚兼至之象,以见即用小承气减之不
足言减也,不得不用芒硝之咸润,助将军以成功耳。(《金匮要略正义》)

  (临床应用)

   (1)治疗肠梗阻:据报导C3。,用复方大承气汤治疗老年性肠梗阻196例,
治愈73例,占88%,好转工9例,占9%,总有效率为97%。基本方:川I朴25g,炒莱
菔子30g,枳实20g,赤芍25g,川军35g(后下),芒硝15g(冲)。治疗方法:在常规胃
肠减压及对症治疗后,胃管内注入药液150ml,给药2小时后灌肠一次,必要时6—8小
时后再注入药液一次。患者入院时均有痛、呕、胀、闭等症,用药后多于8—24小时内
症状缓解,痛胀消失。

  有报导以本方加金银花、赤芍、桃仁、莱菔子煎汤频服,治疗各种腹部手术后粘
连性肠梗阻14例,显效12例,有效2例。

  有报导用本方配合综合疗法预防反复发生的粘连性肠梗阻术后再发47例,并设
对照组47例相比较。显示无论是近期还是远期,本方以促进胃功能早期恢复,减少粘连
性肠梗阻的再次发生都有明显作用。

  (2)治疗腹部术后肠麻痹:据报导用大承气汤加味治疗腹部术后肠麻痹93例,结
果于术后24小时内出现排气便者81例,占87%,36小时内7例,48小时内5例。提示
该方法能明显促使患者排气排便提前,使胃肠功能尽快恢复,并能早期预防术后肠粘连
的形成。具体方法为:在本方的基础上,瘀血甚者加丹参、赤芍、桃仁;腹胀甚者加木
香,元胡、莱菔子;气虚甚者加党参、黄芪;热甚加银花、公英或芩连。

  (3)治疗小儿肠套迭:据报导以本方加钡剂灌肠整复小儿急性肠套迭,操作简便、
安全,疗效可靠。其方法为:制备30%一40%浓度的大承气汤放入冰箱内保存,用时抽
取200—400ml加5%一1O%浓度的钡剂,加温开水调节温度,一般取500一1000ml灌肠。

  (4)治疗急性胆囊炎:据报导,用本方加蒲公英、金钱草、田七治疗急性胆囊炎

75例,总有效率达97%。75例均有典型的上腹部及局部压痛,其中伴发热者55例;伴
恶心、腹胀、食欲不振者60例;伴巩膜黄染者15例,白细胞总数超过10×10。/L以上者
50例。大部分病例经治疗l一2天后,临床症状和体征迅速缓解。投药时据辨证,气滞型

加香附、郁金;实热型加银花、连翘;湿热蕴结型加茵陈、栀子。

  病案举例:徐××,女,38岁。平素健康,近日疲劳过度,于1987年4月16日突
然寒战高热,腹痛阵阵,呕恶频作,邀余诊之。血检白细胞1.4×10。/L,中性82%。体
温39。8℃。神志清楚,痛苦面容,巩膜轻度黄疸。右上腹压痛,墨菲氏征阳性。B超示
胆囊收缩功能差。舌红苔黄腻,脉滑数。诊为急性胆囊炎,辨证为湿热蕴阻。急投大黄
15g,芒硝15g,厚朴15g,枳实10g,蒲公英30g,金钱草20g,田七lOg,栀子9g,茵
陈20g,1日2剂,每6小时服药1次,每次250ml。药后10小时大便通,腹痛减。次日
续服2剂,热退痛止,复查血象恢复正常。原文减量再治3天。B超检查胆囊收缩功能正
常,病愈,随访3个月,未见复发。

  (5)治疗胆道蛔虫症:据报导用本方配合米醋口服治疗胆道蛔虫症20例,除工例
因并发胆道结石梗阻转手术外,其余均获愈。在疼痛缓解的第二天作B超复查,证实胆
道蛔虫影消失。治疗方法为:先令患者口服米醋0.5一O。7ml/每公斤体重,再进本方水煎
液100ml。

  (6)治疗急性胰腺炎:据报导用本方加黄芩、黄柏、柴胡为基本方治疗急性胰腺
炎48例,均获痊愈。临证时,肠胃实热甚者加金银花、黄连;湿热内蕴重者加茵陈、栀
子;合并胆道蛔虫者加苦栋皮、槟榔、细辛。

  (7)治疗胃结石:有报导以本方去芒硝加鸡内金、郁金、莱菔子、代赭石、陈皮、
甘草为基本方治疗胃石症35例,结果痊愈23例,有效1l例,无效1例,总有效率达
96。7%。具体方法:将药物共研细末,每日3次,每次5克,加米醋20毫升溶解后,开
水冲服。

  (8)治疗泌尿系结石:据报导用本方加金钱草、海金砂、鸡内金、王不留行、穿
山甲、木通、泽泻治疗泌尿系结石138例,治愈34例,无效4例,治愈率为97.2%。结
石横径在lcm以内者129例,大于lcm者9例,服药后排石最快者2天,最慢者33天。
可见本方能利尿解痉,促进输尿管及膀胱蠕动,有利于结石排出。

  (9)治疗流行性出血热:朱××,男,45岁。1992年lO月2日诊。3天前突然憎
寒壮热(体温39。8℃),口服复方新诺明、扑热息痛等药不效而来我院求治。诊见酒醉面
容,身热口渴,胸膈烦闷,腹胀难忍,食入更胀,大便6日未行,时伴呕吐,舌红,苔
黄厚腻,脉沉实有力。体温39.6。C,实验室检查:白血球10×lO。/L,中性80%,淋巴
20%,血尿素氮:12mmol/L,肌酐210mmol/L。尿常规:蛋白++,红血球++.EHF:
l:320。诊为流行性出血热。属湿热夹滞,互阻中焦,治以清热利湿,泻火通便,用大
承气汤加味:生大黄(后下),玄明粉(冲)、厚朴、焦山栀、连翘、黄芩各12g,生枳实
15g,水煎急服。1剂后大便即行,身热有减,腹胀明显减轻。口渴引饮,前胸可见散在
小出血点,压之不褪色,舌质绛,苔焦黄少津,脉数。上方加清营透热之品,药用大黄、
枳实、厚朴各10g,赤芍、丹皮、栀子各12g,3剂后,热退身爽,腹胀已除。再予清热
养阴之品调治而愈。

  (10)防治术后感染:据报导:用本方加白花蛇舌草、蒲公英、金银花、玄参等治
疗观察25例肠手术患者,发生切口感染者仅2例。具体方法为:将药物浓煎取汁,于手
术前3天起,每天下午服本方头煎,至术前晚上再用原方二煎作一次性灌肠。

  (11)治疗残胃无张力症:据报导用本方治疗胃大部分切除术后残胃无张力症(吻

合口排空障碍)12例,疗效满意。患者在术后主要出现腹胀、呕吐、X线钡餐透视见胃
液潴留、蠕动波消失或减弱.治疗时先将胃内容物尽量抽出,用38℃生理盐水洗胃后,自
胃管注入大承气汤200ml,将胃管夹闭2小时,每6小时重复一次。笔者认为,手术创伤
后血中血管活性肠肽升高是导致残胃无张力症的主要原因。而大承气汤能降低血管活性
肽的含量,解除其对胃肠功能的抑制,增加胃肠蠕动和张力,增加其血流量。

  (12)治疗内毒素血症:据报导梗阻性黄疸患者术后病死率高达16%一30%,而内
毒素血症是本病术后并发症和死亡的主要原因。本组患者(经手术证实,且血清胆红素
在75umol/L以上的肝外梗阻性黄疸)43例随机分为黄疸对照组19例和中药防治组24
例,中药防治组患者于术后5天开始服用本方加茵陈、丹皮、栀子、金银花、蒲公英、黄
芩制成的100%水煎液。投药后梗阻性黄疸临床体征明显减轻或消失,患者术后内毒素血
症的发生率也较对照组明显降低。

  (13)治疗严重创伤呼吸窘迫综合征(RDS):RDS是指创伤后肺泡水平气体交换的
有效性能受损的一种综合症。据报导以本方治疗12例因多处大骨骨折的RDS患者,
结果存活lO例,死亡2例,较国内外文献报导发病初3天内死亡接近50%的效果满意,
疗效确切。临床上用本方煎取药汁150~200ml左右,一次口服或鼻饲50毫升左右,2小
时内服完,坚持用7天。

  (14)治疗小儿肺炎:小儿肺炎临床上伴有出汗、腹满、便秘等症,据报导”以本方
通腑泄热为主,兼以清肺平喘,每获良效。笔者曾治30余例,屡验不鲜。但里热不盛,
燥屎未成者则非本方法所宜,且药后大便得通,亦不必尽剂,免伤正气。

  (15)治疗高血压脑出血,据报导以本方配合西药治疗3例高血压脑出血患者,均
获良效。患者临床表现有痞满燥实坚的证候,系痰热腑实,风痰上扰,肝阳暴张,故可
用大承气汤鼻饲灌药。本方之所以获效,其主要因素可能是大承气汤增强甘露醇、激素
等药的脱水,降低颅压的效果。

  (现代研究) (1)对胃肠运动的影响:大承气汤能促进胃肠蠕动,增强推进功能
和增加肠道容积的研究早有报告,早期的动物实验表明本方增强肠蠕动的作用机制既不
是吸收后作用于植物神经系统,也不是通过刺激肠壁反射器,而是可能直接作用于肠壁
所致。以往的研究者们,通过采用动物在体肠管碳末推进率和离体肠管收缩实验等方法,
从多方面观察了大承气汤对胃肠道平滑内的作用。近年来,人们开始从细胞分子水平对
大承气汤对胃肠运动功能影响进行研究,为临床应用提供了丰富的理论根据。关于大承
气汤增加胃肠运动的体液调节因素一一激素的理论尚有待进一步的研究。同时,大承气
汤对胃肠运动功能的促进作用与它促进胃肠组织血液供应和降低毛细血管通透性、减轻
组织水肿密切有关,互相促进,起到相辅相成的作用。

有报导用狗作游离肠袢实验中,观察到经肠腔内注入大承气汤后,能显著增加血
流量,改善肠管的血运状态,且在增加肠血流量的同时,还能增强肠蠕动。其意义在于:
①能增加肠壁或腹腔脏器的血氧供应,有利于保持肠壁的生理机能;②肠麻痹或肠循环
不足时,肠内腐败分解过程增加,厌氧菌繁殖可能加速,而肠蠕动的增加和肠壁血液循
环的改善,可改变细菌学状态,并促使肠内渗出物的吸收及白细胞析出,以利消除炎症。

  (2)对肠管葡萄糖转运电位的影响,有报导利用记录、翻录小肠和结肠中葡萄糖
转运电位的方法,观察了大承气汤及其主药大黄对离体肠管葡萄糖和Na—L吸收作用的影
响。结果提示:大承气汤可抑制肠管对葡萄糖、Na、和水的吸收,引起肠腔容积的增大,
继而刺激肠壁,使肠蠕动加快,可产生泻下的作用,大黄为此作用的关键药物。

  (3)对45Ca的影响:有实验观察了结肠梗阻大鼠离体结肠平滑肌45Ca的内流情况,
结果提示:肠梗阻的发生和发展与乎滑肌Ca—L浓度的升高有关。本方能抑制梗阻结肠平滑
肌‘‘Ca内流的增加,这可能是本方治疗急性肠梗阻的离子机制之一。实验还提示,本方在
正常情况下对“Ca内流作用不太明显,而在肠梗阻时则表现出明显地抑制‘,Ca内流的作
用。

  (4)对肠平滑肌电活动的影响:有报告用测量平滑肌细胞电活动的细胞内微电极
记录的方法,研究了本方和大黄煎剂对豚鼠结肠带平滑肌细胞电活动的影响。结果表明:.
大承气汤、大黄煎剂均能促进细胞膜去极化,加快慢波电位发放,并能增加峰电位的发
放频率。药物作用随浓度的增高而增强。本观察提示:大承气汤和大黄煎液者能直接增
强肠管平滑肌细胞的电兴奋性,从而加快肠道的蠕动,这可能是药物泻下作用的细胞水
平机理之一,其离子基础可能是药物降低了细胞膜上K一1一通道电导.

  (5)对胃肠重量的影响:有实验分别给家兔灌肠大承气汤煎液和生理盐水,然后
处死动物,结果发现灌服药组每公斤体重的肠重或胃重增加显著,并且观察对药物组家
兔的胃壁平滑肌慢波幅度明显增加,胃紧张增高,胃容量增加。这提示了大承气汤不但
对肠而且对胃的机能活动亦有明显的影响。

  (6)对内毒素的作用:有实验证明,大承气汤对产生内毒素的肠道常见革兰阴性
杆菌呈抑制效应,所以对内毒素有直接灭活作用,能降低内毒素所致家兔发热的幅度。另
外还能促进大鼠胃液分泌潴留,提高肝糖元水平等。

  (7)对微量元素的作用:有实验用建立ICP小鼠炎症模型来探索大承气汤抗炎过
程中对微量元素作用和机理。结果提示:ICP小鼠炎症模型其血清锌浓度、肝脏Ca—Zn,
SOD活性均低于正常对照组,而用了大承气汤以后,锌浓度与SOD活性均明显回升,经
处理,二者为显著正相关。

  (8)对肺脏的作用:有报告利用连续经口投予大剂量次碳酸铋于大鼠,造成大便
秘结,直肠扩张的方法,形成“肺与大肠相表里”的模型,从而选择肺泡巨噬细胞为观
察指标,结果表明:大承气汤通过其泻下作用,增强了肺的肃降功能,刺激肺泡巨噬细
胞增多,从而提高了肺的免疫能力。有报告对用人工方法造成直肠狭窄导致燥屎蕴结、肺气
上逆的模型鼠所出现的反应性肺脏损害,尤其是电镜下的超微结构改变进行观察,结果提示:
肺充血、水肿、出血及肺壁I、Ⅱ型上皮细胞的肿胀变性和某些功能的改变等是构成肺失肃降
病理的基础之一,而大承气汤对上述肺损害有明显的促进修复的作用。。01),表明寒下方剂能清除自由基,抑制巨噬细胞呼吸爆发的产生。
(原文] 问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦
微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(21)

  (经义阐释] 本条据脉象来辨别宿食。宿食病由饮食不节,食滞中焦而成,其临床
见证如脘腹痞闷或胀痛,泛恶欲吐,嗳腐吞酸,腹泻等。本条仅从脉象上加以判断,寸
El见浮大之脉,此由食滞内停,气机受阻,气壅于上所致。积滞日久,阻碍气血运行,肠
胃气机受阻,又可见到涩脉。这里的涩脉并非气血衰少,脉道失充养,或血行瘀滞的涩
脉,而主要是宿食阻滞气机而导致的脉象往来不流利。尺中亦微而涩,这里的微脉,丹
波元简认为非微弱之谓,而是脉象沉滞不起之意。吴兼等认为“微”当作“大”,因《伤
寒论》有明训:“脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。”可见,此处的微,不
当作软弱无力之解,而是沉涩有力,方与宿食停滞相符。

  本条脉象提示宿食内停已有一段时间,从大承气汤攻下积滞之用,似可理解,病位
已偏于下,故经用下法,引而竭之。

  (文献选录)

   徐彬:寸口主阳,浮大,阳脉也,非必主宿食,然谷气壅而盛,亦能
为浮大。但欲食不节,则阴受之,阴受之,则血先伤,故按之反涩。然涩脉不专主宿食,
知其宿食,涩在浮大中也。尺中乃阴之所主,阴生于阳,血中之阴,既为食伤,且中焦
食阻,气不宣通,而下失化源之生,故亦微而涩,邪属有形,故宜大承气汤峻逐之。
(《金匮要略论注》)

  周扬俊:寸口,即气口也,宿食停滞,关与寸浮大有力,是不待言,若按之反涩,知
中有所伤,阻抑中气,不得宣越,遂令尺中亦浮涩,所滞之物,原已深重,设不大下,所
伤不亦多乎?然余观伤寒下例,用大承气汤,非试不敢漫投,甚以不可轻攻为戒,何至
宿食更无顾耶?盖既无外感,则不致有结胸否痛之变证可知也;且有恶食,不大便或实
满之里证可知也,又何惮而不为此。(《金匮玉函经二注》)

  尤怡:寸口脉浮大者,谷气多也。谷多不能益脾而反伤脾。按之反涩者,脾伤而滞,
血气为之不利也。尺中亦微而涩者,中气阻滞,而水谷之精气不能逮下也,是因宿食为
病,宜大承气汤下其宿食。(《金匮要略心典》)
(原文] 脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(22)

  (经义阐释] 本条继续论述宿食的脉象与治法。宿食积滞于肠胃,郁而化热,脉可
见数。胃肠气机被新停之宿食所阻,食气相搏,脉又可见滑。数滑且当有力,为实证无
疑,故宜大承气汤攻下,使实热与宿食俱去则愈。

  同为宿食之病,前条言脉涩,本条言脉滑,何以如此相反不同?此因宿食之停有久
暂,故脉亦有滑涩之异。病较久,积滞较重,胃肠气滞亦较者,故脉涩;宿食新停,病
情轻浅,邪正相争较盛,故脉滑。可见,临证之际,一病可见数脉,一脉可主数病,当
脉证合参,方能无误。

  (文献选录) 魏荔彤:滑与涩相反,何以俱为实宜下?滑者涩之浅,而实邪欲成未
成者;涩者滑之深而实邪已成者。故不论为滑为涩,兼大而见于关部,则有物积聚,宜
施攻治,无二理也。(《金匮要略本义》)

  陈念祖:上言微涩为宿食,兹何以又言数滑为宿食乎。而不知因宿食而受伤,则为
微涩;若宿食之本脉,则为滑数。新旧虽殊,病源则一,故亦宜承气。(《金匮要略浅
注>>)

  (原文) 下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(23)

  (经义阐释} 本条论述宿食下利的证治。下利而不欲饮食,此为食伤脾胃,食滞壅
遏太过,肠胃运化失司则水谷下奔而下利。另外,下利亦为机体抗邪表现之一,利后宿
食当有所去,然不欲食则提示食滞仍留而未去,故当因势利导,用大承气汤下其积滞。
以上三条皆言大承气汤主治之宿食,在脉证方面强调了涩、滑与下利不欲食,此为
临床上较难辨别之外,故本篇加以论述。但在临床上,宿食常见之证如胸脘痞闷、腹痛
拒按,嗳气频频,泛恶欲吐,或恶寒发热等亦不可忽视。

  (文献选录] 周扬俊:不欲食,言伤食恶食也。脾土受伤,不能健运,岂能去故而
新是谋乎?盖言受病未几,而利数旁流,虽下利而积聚未消也。苟久利之后,中州败坏,
致不能食者,即欲温补,尚恐难救,岂可反用承气?读者当于下利不欲食句著眼,始知
下利为宿食,不欲食亦止因宿食也。(《金匮玉函经二注>>)

  吴谦等:初下利不欲食者是伤食,恶食不欲食也;久下利不欲食者,是伤脾不能食
也。今初下利即不欲食,以有宿食故也,当下之,宜大承气汤无疑矣。(《医宗金鉴.订
正金匮要略注》) .

  曹家达:予每见脉滑数及下利不欲食者,既莫不以大承气汤为主治之方矣。此脉证
之易知者也。凡人胸腹上下有凝滞之处,其脉必滑。是故湿痰多者其脉滑,妊娠其脉滑,
中有所阻而气反有余也。下利不欲食,其人必有渴饮,阙上痛,不寐,或心下痞闷及腹
痛拒按诸证。(《金匮发微>))
(原文)  下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。(38)
    (词语注解}  ①急,《脉经》卷八作“当”字。
    (经义阐释]  本条继续论述实热下利的证治。自上条往下连续五条讨论了下利用承
气汤治之的脉证。脉迟而滑,这里迟不主寒,而主积滞内停,脉气被阻,故虽迟但有力;
滑不主(痰)湿,而主食积,与“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气
汤”(《金匮净腹满寒疝宿食病篇22条)同义。故本条下利是由宿食内停,肠腑实热所致,
积滞不去,则下利不止,故宜乘其正气未虚而急下之,攻下积滞。用大承气汤。
    本条下利的特点及全身症状的把握,参见上条。
    (文献选录)  沈明宗(目南):此亦食滞之利也。食壅于胃,气道不利,故脉来迟;
然脉迟而非虚寒之比,但迟为气壅,滑为血实,血实气壅,水谷为病,故为实也。内滞
中气不和,利未欲止,但恐成停搁之患,故宜大承气汤急夺其邪也。(《金匮要略编注》)
    吴谦等:脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓
浮迟而沉滑也。浮迟则外和,沉滑则内实,欲止内实之下利,当下之,积去则止,宜大
承气汤。(《医宗金鉴.订正仲景全书金匮要略注》)
    金寿山:迟与滑俱见,不为寒而为实,以中实有物,阻其脉行之机,实不去则利不
止,故当急下。(《金匮诠释》)
 (原文)  下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(39)
    (经义阐释)  本条继续论述实热下利的证治。下利多为虚寒之证,脉当虚弱沉迟,今
下利而见滑脉,与虚寒之脉不符,故曰“反”。此处之滑必滑数有力,且泻下之物臭如败卵,
泻后痛减,或泻而不畅,腹胀腹痛拒按,胸脘痞闷,嗳气不欲食,舌苔垢浊,见于伤食等证。
因是积滞之证,故治之宜“当有所去”,即采用攻下去积的方法,可以用大承气汤。
    (文献选录)  程云来:滑为有宿食,故当下去之,而利自愈。(《金匮要略直解》)
    吴谦等:下利脉反滑者,是病虚脉实,不相宜也。若其人形气如常,饮食如故,乃
有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤。(《医宗金鉴.订正仲景全书金匮要略注》)
    金寿山:本条“反”字当作“又”字解释。(《金匮诠释》)
    (临床应用)  治下利:陈姓少年住无锡路矮屋,年十六,幼龄丧父,惟母是依,终
岁勤劳,尚难一饱。适值新年,贩卖花爆,冀博微利。饮食失时,饥餐冷饭,更受风寒,
遂病腹痛拒按,时时下利,色纯黑,身不热,脉滑大而口渴。家清寒,无力延医。经十
余日,始来求诊。察其症状,知为积滞下利,遂书大承气汤方,怜其贫也,并去厚朴。计
大黄4钱、枳实4钱、芒硝3钱。书竟,谓其母曰:倘服后暴下更甚于前,厥疾可瘳。其
母异曰:不止其利,反速其利,何也?余曰:服后自知。果一剂后,大下三次,均黑粪,
干湿相杂,利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利,当有所去,下之乃愈来愈,宜大承气
汤之例也。
 (原文]  产後七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦燥发热,切
脉微实,再倍发热。,曰晡时。烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。熟
在里,结在膀胱也。方见痉病中。(7)
    (词语注解]  ①恶露:分娩时应流出的瘀血浊液。
    ②再倍发热:此句应在“日晡时”之下,系倒装句式,指在日晡时,发热与烦躁均
有加重的现象。
    ③日晡时:古代记时术,约指下午3—5时。

    ④热在里,结在膀胱:指实热内结于阳明胃肠,瘀血内阻于下焦胞宫。此“膀胱”系
胞宫之代称。
    (经义阐释]  本条论述产后瘀阻兼里实的腹痛证治。产后七八天,见有少腹部坚硬
疼痛,这是恶露未尽,瘀血内阻胞宫所致。疼痛的特点是刺痛不移,按之坚硬有块。“无
太阳证”鉴别之辞,强调说明病在里而不在表。
    不大便,烦躁发热,脉象微实,这是实热内结于阳明胃肠的征象。因阳明旺于申酉
时(下午3—7时左右),故发热烦躁等证在日晡时加重。阳明胃实则不能食;若勉强进
食则更助胃中邪热,胃络通于心,心主神明,胃热气盛,上扰神明则作谵语。到了晚上,
阳明之气始衰,阴气逐渐来复的阳消阴长之时,邪热相对减轻,神明逐渐恢复正常则谵
语得止。
    “热在里,结在膀胱”一句是总结归纳本证的机理是邪热结于阳明胃肠,瘀血内阻下
焦胞宫,热瘀之邪互结,中下二焦俱病。
    本证虽然是瘀阻与里实相兼,但从日晡时发热,烦躁加重,谵语等证可知,里实热
证为急为重,故用大承气汤攻下里实。若但治其血结则瘀血未必能骤去,而阳明实热不
急除则会使病情迅速加剧。大承气汤不仅可泄热通便治阳明实热,同时也可逐瘀血随热
去便通而排出于体外,可收一箭双雕之功。若服大承气汤后里实证已去而瘀血仍在者,可
用破血通瘀之下瘀血以收全功。
    通过本条的分析,充分说明仲景对于错综复杂的病证,善于谨守病机,审时度势,分
清先后缓急,施以恰当之法,出奇制胜,收效甚佳。
    《金匮》运用大承气汤计有1l条原文之多,分别用于治疗痉病。腹满、宿食、产后
郁冒变证及产后瘀热互结等病证。上述病名,症候虽有不同,但热盛里实,腑失通降之
病机则是一致的,故均可运用本方攻里通下以治之。这充分体现了异病同治的原则性与
灵活性。
    (文献选录]  吴谦等:李 曰:此一节具两证在内:一是太阳蓄血证,一是阳明里
实证。因古人文法错综,故难辨也。无太阳证,谓无表证也。少腹坚痛,以肝藏血,少
腹为肝经部分,故血必结于此,则坚痛亦在此。此恶露不尽,是为热在里,结在膀胱,此
太阳蓄血证也,宜下去瘀血。若不大便,烦躁,脉实,谵语者,阳明里实也,再倍发热
者,热在里,蒸蒸发于外也。阳明旺于申、酉、戌,日晡是阳明向旺时,故烦躁不能食,
病在阳而不在阴,故至夜则愈,此阳明腑病也,宜大承气汤以下实。(《医宗金鉴.订正
仲景全书.金匮要略》)
    唐容川:末二句热在里,结在膀胱,是仲景自注此节之文,言无太阳表证而有烦躁
发热,及不大便谵语之证,则是热在阳明之里也;阳明部位不在少腹,今因产后热邪乘
虚入血室,血结亦可于膀胱,此虽产后,而既见热实证,又见血结,便不能以产后为虚
而不攻。仲景举例,以为凡见热实,治法总视于此,非谓产后仅此数证也。又自后世有
产后不宜凉一语,误人不少,须知仲景示人之意教人随证立方,慎无拘泥;此下伤寒中
风下利等,皆略举一证,以为通例之尔。(《金匮要略浅注补正》)
    尤怡:无太阳证者,无头痛恶寒之表证也。产后七、八日,少腹坚痛,恶露不尽,但
宜行血去瘀而已。然不大便,烦躁、发热、脉实则胃之实也。日晡为阳明旺时,而烦躁
甚于他时,又胃热之验也。食气入胃,长气于阳,食而助胃之热则谵语,至夜阳明气衰

而谵语愈,又胃热之验也。故曰热在里,结在膀胱。.里即阳明,膀胱即少腹。盖胃不独
血结于下,而亦热聚于中也。若但治其血而遗其胃,则血虽去而热不除,即血亦未必能
去,而大承气汤中,大黄、枳实均为血药,仲景取之者,盖将一举而两得之欤。(《金匮
要略心典>>)
    (临床应用}  (1)肖琢如:古人谓产前责实,产后责虚,未必尽然。王氏妇年三十,
产后四五日,患外感,寒热往来,余以小柴胡汤二剂愈之;厥后七八日,疾复作,他医
进四物汤加味,益剧,复求示方。脉之沉实,日晡发热烦躁谵语,大便难,腹痛拒按.疏
方用大承气汤,病家疑之……主人曰:即去购药,请留驾少待何如?余应之曰:可.顷
之。购药者返,时正午,即嘱煎好,计一时服一茶杯,至二时又服一茶杯,迄三时,大
便行,甚黑而臭,腹痛减,日晡时但微热,不复谵语矣。次晨,见脉证已十愈八九,乃
用大柴胡汤去大黄加当归、生地、桃仁,二剂,平复如初。(《邂园医案》)
    (2)同乡姻亲高长顺之女嫁王丽萍长子,住西门路,产后六七日,体健能食,无病,
忽觉胃反佳,食肉甚多。数日后,日晡所,觉身热烦躁,中夜略瘥,次日又如是。延恽
医诊,断为阴亏阳越。投药五六剂,不效。改请同乡朱医,谓此乃桂枝汤证,如何可用
养阴药?即予轻剂桂枝汤,内有桂枝五分,芍药一钱。二十日许,病益剧.长顺之弟长
利与余善,乃延余诊。知其产后恶露不多,脉滑,予桃核承气汤,次日稍愈。但仍发热,
脉大,乃疑《金匮》有产后大承气汤条,得毋指此证乎?即予之,方用:生大黄五钱,枳
实三钱,芒硝三钱,厚朴二钱。方成……服后,当夜不下,次早,方下一次,干燥而黑。
午时又来请诊,谓热已退,但觉腹中胀,脉乃洪大,嘱仍服原方。实则依余意,当加重
大黄,以病家胆小,故从轻。次日,大便下五六次,得溏薄之黑,粪后得水,能起坐,调
理而愈。(《经方实验录》)



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