三承气汤证的鉴别

       本文主要探讨关于阳明腑实证三承气汤的有关问题，三承气汤是指调胃承气汤、大承气汤、小承气汤三方，由于三方药物组成类似，皆以大黄（酒洗）为主药，配伍不同，适应症略有差别，故集而述之。

       大黄，性寒，味苦，具有泄下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效。其成分结合型蒽醌在大肠被细菌酶水解后的产物可刺激肠粘膜及肠壁肌层内神经丛，促进结肠蠕动而致泄。其本身亦具有广泛的抗菌作用，除此外，大黄尚具有抗炎、止血、利胆保肝、血液稀释等作用。酒洗大黄是三承气汤的主药，仲景在《伤寒论》中辨证尤为注意保护胃气，用酒洗大黄是以酒之温热缓和大黄苦寒伤胃之弊，此外，煎煮大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴至五升，再加入大黄煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸，在小承气汤中，用水四升，煮取一升二合，调胃承气汤煎煮方法是以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸。三承气汤实际上煎煮大黄消耗水分达二至三升，用时并不短，而大承气汤大黄所谓大黄后下和现在说的“后下”意义上是不一样的，与其说大黄后下，不如说是枳实、厚朴先煎。大黄属于刺激性泻下药，其主要泄下成分蒽醌类物质在不耐热，在煎煮过程中会有损失，此乃仲景在煎煮承气类方中故意而为之，避免过竣之意也。

       三承气汤中大黄用量一致，而除配伍不同外，药物用量亦不一。调胃承气汤用芒硝半斤，大承气汤用芒硝三合，芒硝用量差三倍之多。大承气汤厚朴用量达半斤之多，而小承气汤厚朴为二两，用量差近乎四倍仍多。承气者，承顺胃气之下行之意。感染性疾病发热，交感神经兴奋，容易抑制肠道蠕动，造成大便停留于大肠中，水分吸收过度而便秘，另外，持续的炎症反应导致发热出汗后，体液丢失，肠道主动吸收水分的能力增强，亦造成大便干结。大便停留时间过长，肠内容物腐败，毒素过度吸收，更容易引起全身尤其是脑中毒。三承气汤在感染性疾病中的作用亦即作用于上述过程的不同阶段，程度缓解有别也。

       三承气汤中症状表现也有类似之处，即皆可出现潮热、谵语、腹满。但仍有不同之表现，此与三方针对不同的病理变化有关。

       太阳病二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属阳明也，调胃承气汤主之。太阳病发热，本应汗出而解，其不解者，乃阳明之热。太阳病进展至阳明经证，汗出热不解，机体代谢进一步增高，循环加快，产热增加，散热增加，二者维持在高水平的平衡上，属高温持续期，头面部血流丰富，高动力循环时，头面散热亦相应增加，所谓“蒸蒸发热”，乃头部温度高，汗出较多貌，其体表温度亦为较高，似蒸笼热气上冲状。此乃阳明经证即转腑之机，里热亢盛故能产热增加，而体液液随之快速消耗，若不及时干预，乃成腑实之证，大便干燥是也。三承气汤中尤以调胃承气汤芒硝用量最大，清热作用最强，芒硝主要成分为硫酸钠，水解后大量硫酸根在肠道内难以吸收，使肠内形成高渗状态，属于容积性泻药，此外芒硝对小肠也有作用，使小肠蠕动增加，肠内容物急速通过小肠，此与大黄不同。肠道水分析出排泄，会带走大量的热量，避免高温持续进一步导致腑实证之变，就像让肠道“出汗”散热一般。给与炙甘草，一则可以保钠，避免过度脱水之意，二则甘草中甘草酸为拟皮质激素，可以抗炎，避免炎症反应过度。调胃承气汤在三承气汤中清热作用最强，其针对病理阶段在阳明经证热势高涨期转阳明腑实证之时，发热有“蒸蒸发热”之特点，脉象为洪滑之脉。

       若调胃承气汤热势未扼，津亏肠燥则进展成大承气汤证。大便水分被过度吸收，肠蠕动受抑制，形成燥屎之变，坚硬难排，肠内容物腐败之毒素吸收入血，进一步导致中毒症状，轻则为腹满、潮热、谵语，重则独语如见鬼、不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，此状脉弦者生，涩者死，弦者血尚存，涩者，乃血容量不足之表现，伴严重感染，多预后不良，故在此之前应先行截断。

       大承气汤腑实热症为重，病势反应于里，故脉象沉滑，症状不似调胃承气汤之“蒸蒸发热”为显，脉象乃由调胃承气汤洪滑之脉变为沉滑已，乃见“手足漐漐汗出”，乃燥屎已成之征，大便难而谵语者，可以下矣，宜大承气汤。

       大承气汤中枳实味苦、辛，性温味酸，可破气消积，化痰散痞。可抗拮抗肠管痉挛，调节胃肠平滑肌，尚具有升压、强心、扩冠、抗休克及抗氧化作用。厚朴味苦辛而性温，下气除满，燥湿消痰，其可调整胃肠运动、刺激消化液分泌，尚抗溃疡、保肝、抗菌、抗病毒、抗炎、镇痛等作用。

       大承气汤可泄下燥屎，其仍具有可直接灭活内毒素、抗肠道革兰阴性赶杆菌、抑制肠原性内毒素遗位、直接排除肠道内毒素、保护重要脏器免受内毒素损害、清除自由基、抗炎等作用，在临床上合理应用可防治肠原性内毒素血症。

       另外，大承气汤不单在“阳明病篇”中有应用，其在少阴病中亦有应用，如条文“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”，少阴病本脉微细，阳虚津液不足也，倘若此时形成胃家实之燥屎，肠道欲排出更多水分以滑大便，若不便燥屎，乃下青水，致津液愈亏，热量带走更多，阳虚愈发严重，故宜大承气汤，此证脉本微细，虽有胃之实之腑实证，脉象尚未可明显显露沉滑之象，可酌情加附子类方化裁，以扶阳气，促进津液分泌，避免病情进展，后世亦有增液承气汤法，亦可加附子类方加减化裁而用之。

       若燥屎已成，肠道中毒麻痹，即不可与大承气汤，因芒硝可导致肠液分泌，腹压升高，压迫肠粘膜缺血坏死而发生菌血症，初宜大黄附子细辛汤类加减化裁试之。

      阳明病潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。

       如何知燥屎已成与否？欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，因尚未形成完全性的肠麻痹。

       小承气汤证胃中燥，则大便必鞕，鞕则谵语，而阳明病，谵语，发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。小承气汤证大便虽硬难解，但尚未进展成大承气汤证坚硬之如石之燥屎，其脉象滑而疾，不似大承气汤证沉滑有力之脉，因其尽入于里也。小承气汤证乃便干初成之候，尚未结实也，故脉象滑而疾，里热聚集也。

       麻子仁丸承小承气汤法，以白芍养血，以麻仁、杏仁润肠，另外，杏仁、厚朴有开表之意，本方可治太阳阳明病者，其解外者，可辨中风伤寒之别而合方加减用之。其在内伤杂病中，可治消渴小便不利淋病其脉浮涩相搏属胃气盛、小便数而津液亏伤者。今可合肾气丸类治之用于改善糖尿病患者小便数、大便干数属此类脉象者之症状。

       调胃承气汤脉洪滑，大承气汤脉沉滑，小承气汤脉滑而疾。调胃承气汤或以“蒸蒸发热”见症，大承气汤或以“手足漐漐汗出”见症，小承气汤乃腑实之轻证，或可为欲试大承气证汤燥屎已成与否之法。三者皆可见腹满、潮热、谵语之症。然在临床实践中，其症状、脉象可不典型，故三承气汤条文中多次提及“与”、“可与”、“宜”，此商榷也，不若“主之”之肯定也。临证之时，须详问诊，细观察、缜密推敲，遂可将脉证并治法之内在关系串联如一线，方不遗太过不及之患。