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大家好！又到汉传中医每周学习的时间了！今晚由我带领大家学习恩师著的《伤寒论类编补遗》里的阳明病章节中的第70条--77条。内容比较多，下面咱们一条一条的学习！
70、阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。（宋207）
调胃承气汤方
甘草（炙，二两 20克） 芒硝（半斤 80克） 大黄（清酒洗，四两 40克）
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
这条，该是说里实证了。阳明病，胃家实，胃中烦满燥实，大便硬。见到了大便硬，里实证的条件就形成了。
“不吐、不下”，有两个含义。一个含义是，病人没有呕吐，还大便不通。另一个含义是，医生没有给与吐药和攻下药。在这种里实证形成的情况下，出现明显的心烦症状，就可以用调胃承气汤去解决。
里实证，分几个层次，调胃承气汤证的里实证，是最轻的。因此，是以心烦为主要症状。
阳明的里实证，一定是胃中燥热，大便干硬。由于大便的干硬，又反过来造成气机阻滞，使热邪更加强盛，形成恶性循环。里面的热，无处宣泄。因此，首要的任务，就是通大便，泻里热，打破这个恶性循环链。
用药上：苦能涌泻，咸能软坚，寒能清热，甘能滋补。 这个方子，都具备了。
药量都是用的偶数，主降下。芒硝要后下，溶解了就行，不要久煎。注意这句，“以调胃气”。 怎么使阳明胃气恢复正常？阳明胃家，专指实热说的。要想恢复正常，就要清它的实热，使津液不伤，胃中滋润，就恢复了。而“调”字，并非指时方派说的调和，而是指微微泻下。里实不重，要微微泻下，清了里热，津液得以恢复，就是调胃气，不伤正气。这条的本意，就是阳明病，几天不大便，烦躁为主，就用调胃承气汤去“调胃”。
71、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（宋249）
这条讲述了， 太阳或者少阴的伤寒证误用吐法或少阳证呕吐后伤了津液，病传到阳明病位，传到了阳明，出现了“胃家实”的症状，烦躁、发热、汗出这些症状都会存在。
脉象也要表现的滑实有力，舌苔会黄腻或黄燥。舌质会红。
大便呢，也会几日不便的。 但强调以“腹胀满者”为主症，与调胃承气汤。
几日不大便，不知道是否大便干硬结实了，就给用调胃承气汤来解决。要是轻的，用了就会好。
如果大便干硬结实的严重，会以烦躁谵语和潮热汗出为主症的。腹胀和心烦等症状则成了附属症状。
这是鉴别阳明里实证轻重的关键。
调胃承气汤，对治的就是阳明病，出现了基本症状，也就是胃家实那几个症状。大便几日不行的，或者是普通轻度便秘的。
72、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（宋 94）
调胃承气汤
大黄（去皮，清酒洗，四两 40克） 甘草（炙，二两 20克） 芒硝（半升 40克）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
这条讲解了疾病自愈的过程中出现的假象，告诉大家诊断疾病必须细致入微，必须望闻问切四诊结合！你要是见到这个脉，以为里面不足，要温补就坏了，非出谵语不可。你要看附属症状，没有三阴虚寒像，这是关键。
上述这几条，讲的都是调胃承气汤的典型方证。几日不大便，或者心烦为主，或者腹胀为主，这是调胃承气汤证的关键所在。前提是，必须是“胃家实”。
73、夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。（宋210）
这条重点讲述了严重的津液不足出现的几个症状，
一个是叫“谵语”，一个叫“郑声”。
狂言乱语，胡说八道的，叫谵语。
磨磨叨叨的，有气无力的小声反复重复一句话的，叫郑声。
谵语和郑声，前提是，都要神智不清。
神智清醒的要是这样，就是装疯卖傻。
实则谵语，这个实，特指的是阳明里实的重症。
里面实热到了很重的状态，火热上涌，就昏头胀脑，津液不能养育心脑，就会神昏错乱。
如果进一步发展，津液被绝，这两眼没有津气来养，就二目直视不见人，上焦之气不降，
就喘脱了，是个死证了。如果热极谵语，还下利不止，是真阳脱离的现象，更是死证。
重点理解“谵语”和“郑声”利于临床诊断中辨别疾病的寒热虚实。
74、发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。（宋211）
有表证，给发汗过多，不解，继续反复给发汗，把津液给匮竭了，叫亡阳，阳，这里指的津液。
津液不足，里热上攻，脑无所养，要谵语发狂。
要是见到脉象很短，不及寸尺的，这是津液亏极，上下已经得不到津液滋养，就不可恢复，难以救药了。
如果脉象不短，寸脉尺脉都按部就班，浮沉大小一样，就可以治疗，不是死证。
这条是重点根据切诊确定疾病的预后轻重的。
75、伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。（宋218）
太阳或者少阴病伤寒证，到了四五天头上，出现了脉象沉实有力，并且胸腹满闷而喘逆。里面有实邪阻滞，脉就要体现其象，表示为沉脉，病邪入里了。 里面的实邪堵住气机升降的道路，气降不下去而喘逆。很多哮喘病人，都是这样，都有大便干硬的问题。要是大便反而是长期溏泻的喘逆，病就是在三阴了，难治。
病邪内传了，出现脉沉喘满，这个时候，病还没有形成明显的实热症状，这个时候，医生判断失误，以为这个喘逆，还是表证造成的，就用麻黄汤一类的方剂去发汗降逆定喘，津液都随着汗液丢失了，胃肠里面要干燥了，大便就干燥，便出就很困难。这个时候，里面的实热问题，就开始明显了。
“表虚里实”，表虚指的是外面汗出不止而津液亏虚，里实，指的是因此而胃中更加干燥，实热加剧，到了一定程度，就会发生“谵语”。
76、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（宋213）
小承气汤方
大黄（酒洗，四两 40克） 厚朴（去皮，炙，二两 20克） 枳实（大者，炙，三枚 40克）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
阳明病，说的是提纲，“胃家实是也”。指的是实热伤津。外证，就是阳明中风，汗出、发热、不恶寒而恶热。如果有了大便硬，就可以断定已经入里，就是阳明里实证。无论外证还是里证，多数都会在各自的主症基础上，伴随有“烦躁、能食、口干口渴、胸腹胀满”这些症状。
一般的大便轻度干燥，烦躁、腹胀，可以用调胃承气汤解决。如果是病人汗出的很多，蒸蒸发热汗出不止，就会导致里面津液不足，“胃中干”了，大便就要干燥而坚硬，由于大便坚硬阻塞，实热便会上逆冲昏头脑的，紧接着就会发生“谵语”。 因此，大家要记住，阳明里实证，大便干燥而硬，便得困难，还烦躁不安，汗出发热不止的，要防备谵语发生。见到谵语发生了，就要用小承气汤来对证治疗。这个汤分两次服，如果吃了一顿就大便通畅了，谵语也解决了，神清气爽了，就不要再服第二顿了，免得更伤津液。这说明什么？说明只是大便干燥，实热上涌导致的谵语，通下大便就会痊愈。还没有达到“胃中有燥屎”的严重程度，否则就要用大承气汤解决了。
小承气汤，不用炙甘草，怕它滋补和缓急，妨碍攻下的力度。炙甘草，有缓急的作用，缓解药力，缓解急性病情。谵语了，就要急下，你还去用炙甘草拖后腿，耽误事。
调胃承气汤，用甘草缓急，用芒硝帮助大黄软坚，没有行气的作用，大便通了就行，泻下力量因此不大。而小承气汤就不一样了，配合行气破结，这个泻下力度就大了。大家都知道，行气破结药，可以兴奋肠蠕动的。大黄攻下，行气药则推波助澜。把胃肠实热积滞，就都排除了。大黄和厚朴用量，取偶数，降的意思，枳壳取奇数，取升的作用，又是一种反佐。这个方子，不亚于桂枝汤的玄妙配伍。厚朴枳实炮制，是为了增加其温性。
77、病患不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（宋239）
谵语，是大小承气汤证都会出现的。原因呢，是与大便硬，实热上攻头脑有关。
这条，讲大便硬的问题。大便硬，包括便难，不更衣，大便硬。可以同时出现，也可以单独出现。要是合并出现，就可以叫做有“燥屎”了，小承气汤，怕是显得力量不足了。
我们看看这条对“燥屎”的描述。患者五六天不大便，便不出来。整个脐周胀硬疼痛，烦躁的厉害，一阵一阵的发作，常常在哺时这个欲解时发作。这样的情况，也一定会出现哺时的发热，也就是潮热。他说了，有了这种症状，就说明有了“燥屎”了，是里实热更加严重的表现，津液更加不足了，大便燥硬了，都便不出来了。你也可以用手按一按患者肚子，疼痛，胀满，发硬。要是瘦弱的人，直接就可以隔着肚皮触摸到里面干结发硬的大便。
以上就是今晚学习的关于阳明里实证的几个条文！不明白的地方好好读书里的内容。谢谢大家的参与！感恩师父！
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