名医方录（166-168）三承气

166.大承气汤

大黄（酒洗）60克   厚朴（炙，去皮）125克   枳实（炙）5枚   芒硝45克

上四味，以水2000毫升，先煮二物，取1000毫升去滓，内大黄更煮，取400毫升去滓，内芒硝，更上微火一两沸、分温再服，得下，余勿服。

阳明府病，热结于胃，名之胃家实。热结于胃而成满、痞、燥、实者，均已大承气汤主之。满者，腹胁满急瞋胀，用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，用大黄攻积泻热。四味之用量非一定不变，应与四证之轻重相适宜。

（1）阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

凡汗出过多，均伤气血。太阳病发汗过多，易于亡阳，因邪在表，主伤在气，次伤津液。阳明胃家实者，其热在里，热蒸胃液，外越为汗，则主伤津液，次伤在气，故易于亡阴。阳明病，若发热汗多不止，不大便，为亡阴之兆，须急泻其热，宜大承气汤。

（2）阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

阳明病下后病不解，心中懊侬而烦，则热邪不去，此时攻与不攻，要看大便情形。若大便中有燥屎丸，即胃中有燥屎，可攻。若只是腹微满，大便初硬后溏，无燥屎丸，不可攻。有燥屎，说明热邪仍盛，先前之下药力不足，宜大承气汤。

（3）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

潮热是阳明府病另一特征。潮热，即发热时间如潮水涨退有定时，常于晡时（15-17时）发热。潮热而大便微硬者，里热已实，故可与大承气汤。所谓可与，即可与可不与也。若大便硬或有燥屎，则与之；只是微硬，若与之，当减药量；不硬者，里热未实，则不可与之。若不大便六、七日，理当怀疑其有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，服汤后转放屁者，是有燥屎，便可用大承气汤攻之；服小承气汤后不转放屁者，至多是初头硬，后必溏，则不可攻之。能转放屁者，是其人大便已硬，肠胃中有空隙；不转放屁者，肠胃中虽有热，但大便不硬，无空隙，故屁不出。屎未硬者，不可用大承气汤攻之，攻之则寒气上逆，胀满不能食，得水则哕。误攻之后复发热者，必大便复硬，然已经下过，虽硬必不多，不可再攻，以小承气汤和之。

（4）伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉滑者生，涩者死。微者，但发热、谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

阳明病，谵语，潮热，脉滑而疾，是热盛之证脉，但无大便硬者，仍不可用大承气汤攻之。

伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，宜大承气汤攻之。吐或下，亡津液，表邪乘虚入阳明，故发潮热，不恶寒。独语如见鬼状，即谵语也，则阳明府热已盛。不大便五、六日，上至十余日，则大便必硬，故宜用大承气汤攻之。与未经吐下之潮热谵语区别在于，经吐下之后，其人亡津液，阴衰弱而阳邪独盛。若错过时机，攻之不及时，病剧者，阴微而孤阳无依，神明扰乱，热邪肆虐，攻心则不识人，攻脾则循衣摸床；攻肝则惕而不安；攻肺则喘；攻肾则直视。五藏六府俱病，病危矣。危在旦夕之际，若其脉滑，滑为邪气实，攻之仍有救；脉涩，阴将亡之兆，没得救。所以，须于病未加剧时便用大承气汤主之。若一服利，则止后服，因已经或吐或下，其人津液已大伤。

（5）伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

伤寒六、七日病未解者，邪必入里。目中不了了，睛不和，即眼睛干涩不水灵，眼珠朦胧不清。五藏气之精华，皆上注于目，而火盛则水干，水盛则火灭，睛不和者，无津液以滋润也，故为火亢水干，内热已盛。无表里证，是太阳证已罢。大便难，是热在阳明府。热在胃，内热外发而身微热。所以，其睛不和，目中不了了者，是胃热极而阴水将竭，故属于热实危证，须急下之，泻热救阴，宜大承气汤。

（6）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

阳明病，小便自利则大便当硬，小便不利则大便不当硬，这是常理，小便竭其液也。病人小便不利，大便乍难乍易，尚不足以证其有燥屎。时有微热，是热伏于内。内热攻肺则喘，攻心则冒。热至于喘冒，其势之盛可知，虽不集结胃中而大便硬，但必有部分大便已结硬。当结硬之大便壅塞时，则大便难；不壅塞时，随未硬部分一起出，则不难，故乍难乍易。胃中有燥屎，卧则不舒服，故不能卧。这是有燥屎的特殊情形，若用手按其脐腹四周，当可触感到有硬块。有燥屎，故宜大承气汤。

（7）病人不大便五、六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

不大便五、六日，尚不能因此断定其有燥屎。不大便五、六日而出现绕脐痛、烦躁发作有时，则燥屎定矣。燥屎结硬不出，堵塞大肠，故绕脐痛；燥屎秽气上攻则烦躁，不上攻则不烦躁，故烦躁发作有时，这是燥屎堵住去路之不大便，宜大承气汤。

（8）大下后，六、七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

用大承气汤下之，通常热去病解。今大下后又六、七日不大便，烦不解，腹满痛，这是燥屎复生，宜大承气汤再下之。所以然者，大下虽去燥屎，然亦虚其脾胃，伤其津液，阴弱而阳胜，稍有热则胃中干燥，复发不大便，烦满痛。或者下后急于饮甘噉肥，食热性食物，脾胃虚而不能消化，宿食结成燥屎。所以，大下之后，饮食宜先清淡。

（9）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之愈，宜大承气汤。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

太阳病而谵语，是邪入阳明府。谵语者，言出无伦，不避亲疏，妄言骂詈，颠倒错乱，常对空独语，如见鬼状，声音高朗。经云，实则谵语。阳明热甚攻心而神明无主，故谵语。太阳中风，本自汗出，汗出则失津液，热盛兼津液失，则胃中燥，久则大便结硬成燥屎，一般只需以小承气汤主之，不宜径用大承气汤，以防下重反亡津液。确须用大承气汤下之，也须等到邪已过经，悉数入阳明府方可。下之过早，恐在经之邪未能除尽，反伤胃液虚其里，在经之邪乘虚而入，又成里实。本自汗出已经表虚，过早大下之引邪入里，故言表虚里实。邪实攻心，语言必乱。

（10）阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五、六枚，宜大承气汤下之。若能食者，但硬尔。

阳明病，谵语是府热实的标志，热实则大便必硬，谵语有潮热，宜不宜用大承气汤，还须看有没有燥屎。判断其有没有燥屎的另一办法，是看其能不能食。胃热则能消谷，本当能食，反不能食者，必热甚胃干，有燥屎逆攻使胃不能收纳，故言必有燥屎五六枚，以大承气汤下之。若能食者，说明津液不干，脾胃之消纳功能正常，其热不甚，大便硬但未至燥屎，不须用药也能自愈。

（11）病人烦热，又如疟状，日晡所发日者，属阳明也。脉实者，宜大承气汤下之。

太阳病烦热，通常汗出则解。今病人寒热如疟状，晡时发潮热，是阳明府热特征，故言属阳明也。阳明府热，判断该不该下的另一办法，是诊其脉，浮中沉俱有力，按之且大谓之实，脉实是热实，可下之，宜大承气汤。

（12）痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

痉病的发生，是太阳病发汗太多，腠理大开，表气不固，复感风寒。发汗太多则气虚津液伤，此时不注意保暖，风寒乘虚直击表里，太阳、阳病两经同病。阳明之脉循背上头，入齿环唇。邪客两经，故有身热足寒，颈项强急，恶寒，头热面赤，目赤头摇，卒口噤，背反张等证。

《内经》言热而痉者死。旧时乡下，贫穷落后，缺医少药，因重复感冒致死者，亦有所闻。口噤、齘齿，是阳明经热极阴血衰微；卧不着席，着席则痛也。胸满，邪壅于胸也。卧不着席，脚挛急，阳热已深，阴血立亡之兆。可与大承气汤速泻其内热，或可有救。

167.小承气汤

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

大黄60克  厚朴（炙，去皮）30克  枳实3枚

上三味，以水800毫升，煮取240毫升，去滓，分温三服。初服汤当更衣（拉屎也），不尔再服，以利为度。得便即止服。

太阳病，若汗或吐或下后不解，此为余邪未尽。微烦，即热轻。小便数下夺津液因而大便硬者，非阳明府热大实之硬，故不宜大承气汤，只用小承气汤和之即愈。

168.调胃承气汤

大黄（去皮，酒浸）60克  甘草（炙）30克  芒硝75克

上三味，以水600毫升，先煮二味，煮取200毫升，内芒硝，更煮两沸，少少温服之。

（1）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

仲景伤寒治法，邪在上焦则吐之。今伤寒吐后，胸不胀满，是上焦之邪已除。吐后腹胀满，是吐上夺津液，因而胃燥热壅。虽胀满而不痛，无大便硬，则热不甚，不须大小承气，用调胃承气汤即可。

（2）阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

太阳病，汗出病解者，不当烦。汗出主要伤气，吐下主要伤津液。胃燥则烦。吐后心烦谓之内烦，下后心烦谓之虚烦。胃经吐下而心烦者，是阳明郁热之烦。胃热而烦，可与调胃承气汤泻其热。