【原】伤寒论．第213条

阳明病，其人汗多，以津液越出，胃中燥，大便必硬，硬者谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（见《伤寒论》．第213条）。

作者：蒋远东

本条文是第218条的续写，讲的是第218条的伤寒因转属阳明而反发其汗导致津液越出，胃中燥，大便硬而谵语的治疗。

这里的阳明病是第218条的伤寒因转属阳明，即伤寒四五日，脉沉而喘满。沉说明伤寒已经由表及里了，即转为阳明里证了。其人汗多是218条的而反发其汗造成的，汗多也是阳明病的一个特点。第181条问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明病也。可见，汗多是导致津液越出即亡津液的一个具体表现，是胃中干燥的原因。

阳明病——汗出多——胃中燥——大便硬是阳明病由表及里的一个过程，即由虚到实，由经到腑的一个过程。胃的下端，即幽门与小肠上端相连，小肠下端又与大肠上端相连，大肠下端的出口即是肛门。一旦胃中干燥移热于大小肠的时候，大便就会被胃肠道中的积热灼烧而干燥，即大便硬也。

本条的硬则谵语是说这个谵语是由肠道里面的积热引起的。因为，心与小肠互为表里，肺与大肠互为表里，大小肠有热就意味着心肺有热，即上焦有热。又因为，心为神明之主，脑为神明之用；肝藏魂，肺藏魄，大小肠有积热就会影响到心肺，即影响到了脑神经而谵语（见《素问》。

既然胃中干燥，大便已硬就应该用大承气汤的，这里用小承气汤的原因：是因为阳明内实的程度不同和燥结的位置不同。第217条讲：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

由此可见，第217条与本条同属表虚里实这么一个病，同属汗出而谵语；第217条用的是大承气汤，本条用的是小承气汤。第217条讲的是燥屎，是说这个屎象羊粪一样结在胃里面的，即饮食在胃里面就被胃热灼烧干了，所以，要用大承气汤来下。因为，大承气汤里面有芒硝；芒硝能软坚化结。本条讲的便硬是说这个微结在大肠里面，是肠热引起的大便硬，这个便硬还没有达到燥结如羊粪的地步，即不需要用芒硝来化这个燥结。只需要用大黄来清肠道里面的肠热，用枳实来软坚化结，用厚朴引药下行就可以推微结出体外，把大便硬的问题就可以解决了。所以，本条讲小承气汤主之。

本条讲的小承气汤主之是说小承气汤足以清除肠道里面的积热，使上焦之气转趋下焦致大便出，谵语不治即愈。若一服谵语止者，更莫复服的意思是说如果一服大便就通了，谵语也被止住了，就不要在服余药了，以防药物引起下利。

本条没有讲这是218条的伤寒因转属阳明是说转属阳明的情况很多，只要具备阳明病的特点，其人蒸蒸发热，汗出多，即符合本条的条件就可以用本条的方法治疗；换句话说太阳伤寒已经转属阳明了就不能在用治疗太阳伤寒的方法治疗太阳伤寒阳明的病了，即刻下是什么病就用什么药治疗。