大爱无言 / 郝万山讲伤寒论 / 第40 讲 阳明热证

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第40 讲 阳明热证

2010-02-22  大爱无言
大家好,我们上课了。
  我们上次课,把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍,其实那些条文之中,比较重要的是阳明病的提纲证,“阳明之为病,胃家实是也”,阳明病的外证也就是阳明里热里实证,表现于外的证候,那就是“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”还有一条比较重要的就是阳明病的主要脉象“伤寒三日,阳明脉大”。这三条是仲景为阳明病所写的概说中的比较重要的三条,其他的作一般了解就可以了。
  我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证,其中的221 条,是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候,不能用汗法,不能用温针,提到了汗后的变证,提到了用火针后的变证,温针就是火针,最后提到阳明经热“若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候,热在上焦。
  它的成因,我们刚才已经说清楚了,是阳明经脉有热,在里并没有实邪,误用下法就导致了胃中空虚,这时所说的胃就是里,里气空虚,于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈,客气就是外来的邪气,趁虚内陷胸膈,动者伤也。由于误下,里气空虚,使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈。热陷胸膈,郁热扰心就出现了心中懊憹,所谓“舌上胎”,是指的舌上有薄黄苔,提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。
  大家可能要问到,说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证,在阳明病篇热证又有栀子豉汤证,这算太阳病的变证呢,还算是阳明病的热证呢?实际上如果病是由太阳来的,那可以看成是太阳病误治以后的变证之一,如果病是由阳明经脉有热而来的,那可以看成是阳明的热证就可以了。
  当然也有人认为,这是阳明经热误治以后的变证,不能归属于阳明热证,这个说法也可以,问题是它是写在阳明病篇的,我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然热在上焦,当然在治法上和治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的,用栀子豉汤来清宣郁热。
  接着看228 条,“阳明病,下之,其外有热,手足温。”这里所说的阳明病,还是221 条所以的阳明经脉有热,下之是误下,其外有热,就是外面有身热,这个身热是太阳病呢还是其他病呢?没有头项强痛,所以不是太阳病,有手足温,因为阳明主四肢,脾也主四肢,所以邪在阳明可以见手足温,后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明,在太阴病篇也可以提到。“手足自温者,是为系在太阴。”所以见到手足四肢的证候,常常归属于阳明或者太阴。但是在这里,这个手足温是阳明呢还是太阴呢?其外有热,伴有身热,知道这是阳明,因为太阴病不发热。手足温,伴有身热的是病属阳明,手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结胸”,就是没有形成结胸证,言外之意,邪气没有和有形的病理产物相结,而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食,饥不能食是一个什么症状呢?就是有饥饿感但是不能够进食,胃有热则消谷善饥,这是大家都知道的一句话,所以要是胃热盛,它真是消谷善饥,像甲亢的病人,像某些糖尿病的病人,表现为多食,有的时候吃得多得让你非常害怕,当然,还有的病人既不属于糖尿病,也不属于甲亢,也有多食。
  有一个女孩,22 岁,她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒头是什么意思,她的家长陪着她,一胳膊,我们东北那地方,蒸的馒头都是方的,她从食堂买馒头,拿一个胳膊摞着这么一摞馒头,走回宿舍一会儿就吃完了,所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗?她说真是可能,在当地检查没有查出毛病来,到哈尔滨检查也没有查出毛病来,所以就来北京了,到协和医院检查,协和医院透视有个巨大的囊状的胃,没有内分泌的问题,后来就住院检查,就看着她吃两斤肉、两斤米饭,可是体重也不多。这个护士长特别有经验,说体重也不多,不见她排泄的很多,吃的东西到哪儿去了,就发现她每次吃完饭半个小时左右,总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走,听见她在卫生间既不是大便,也不是小便,而是一种呕吐的声音,当然这个声音也不重,她就是吃完饭以后就全倒出来了,护士长就使劲敲这个卫生间门,把她给拽出来了,说你给我说说,你到底是怎么回事,消化不了,你为什么还吃这么多?这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说,护士长我跟你说,我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病?说就是她们让我来看病的,我起先到兵团的时候,就觉得兵团的馒头特别好吃,开始我吃两个就吃饱了,第二天我觉得两个不饱,就加半个,第三天我觉得吃3 个才能饱,后来我感觉人生最大的享受,就是吃饱肚子。然后我有了这个心理,我总是想把这胃吃得饱饱的,我就觉得心里特满足,后来从3 个加到4 个,从4 个加到5 个,最后只能吃一胳膊馒头,我才觉得心理上那种满足,我根本消化不了这么多饭,吃完了我再偷偷找一个厕所,再把它倒出来,所以她完全是一个心理因素,这就叫神经性多食证,协和医院就把它诊断为神经性多食证,西医大夫没有办法,你限制她饮食她辗转反侧,坐卧不宁,一宿根本就睡不着觉,不能限制她饮食,后来就找中医大夫看。
  协和医院有我不少同学,不少学生,他们给我打电话,我说胃有热则消谷善饥,你给她用大剂量的白虎汤,大剂量的苦寒药,让她再吃。果然用了大剂量的白虎汤,大剂量的苦寒药,没有出一个礼拜,她什么都吃不下去了,所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去了,很平安地出院了。
  所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀?这个热不是胃中阳气真正的亢盛,像这个女孩是一种阳热的亢盛,舌红红的,口还臭,你想她吃那么多口能不臭,跟她对话的时候,口臭喷人,一个22 岁的女孩像这个样子,她就吃得太多,所以就给她清胃热,那么我们现在讲义上所说的,这一条“饥不能食”,这个饥是有一种饿的感觉,是胃有热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛,这种邪热不能够消化饮食,所以不能食,所以病人就有一种嘈杂的感觉,“但头汗出者”,是热郁胸膈中,热不得外越,所以身上没有汗,但是阳热上蒸,可以见到头部出汗。
  我们在这里已经学过的方证中,有哪些方的证候是可以见到“但头汗出”的呢,我们回忆回忆,一个是湿热发黄证,湿热相合,热不得外越,阳热上蒸,见到但头汗出,身无汗,剂颈而还。还有一个大陷胸汤证,也就是大结胸证,是水热互结,热不得外越,阳热上蒸,可以见到但头汗出,再呢,我们在太阳病篇的火逆证中谈到,火邪伤阴内热证,里有热要逼迫津液外越而为汗,但是因为阴已经伤了,化源不足,所以身上没有汗,残存的津液,被邪热上蒸,而见到头汗出。现在我们遇到的热郁胸膈证,或者说热在上焦证,由于热郁胸中不得外越,身上没有汗,阳热上蒸,见到头汗出。
  所以我们遇到一个头汗出的病人,我们就要想一想了,我们学习《伤寒论》的时候,《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢,而我面前的病人符合哪个呢?符合哪个你就按照哪个证候去辨证,去用方。如果都不符合的话,你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢,他们是怎么治疗的呢?所以我们就是这样来学习《伤寒论》中的内容的。
  这样的话,关于阳明病热在上焦的证候,我们就谈完了。把第221条和第228 条的症状综合起来,热在上焦,距热很近,所以用清热的方法,用宣透的方法,这叫清宣郁热法。
  下面我们看第二组证候,热在中焦,胃热弥漫证。
  原文第176 条,“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。” 用的既然是白虎汤,白虎汤又是辛寒折热的一张方子,所以这里的脉浮滑的浮,就不是主表的浮脉,而是主热的浮脉。
  在《伤寒论》中主热的浮脉,我们学过“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”我们学过“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”应当说确切的方证,我们现在遇到的是第三次。浮主里热,而且这个里热没有和有形邪气相结,里热是弥散的,所以它才能鼓动气血,使血管扩张,使气盛血涌,而表现了一个轻取即得的脉象,但是重按滑数有力,仲景就把这种脉叫做浮滑,也提示了里有热,所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的,或者叫做弥漫周身,充斥内外,所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。
  接着下面两个证候,“表有热,里有寒”,这显然是错简,里有寒不应当用白虎,而且表有热,在《伤寒论》中只有表有寒的时候,也没有表有热。明明知道这是错简,但是我们在写《伤寒论讲义》的时候,还要根据它的原文照模样给它画下来,但是我们后人要给做一些解释。
  有一个叫张绍祖的人,自称他是张仲景第46 代孙,他自称自己保存着一本书,是张仲景修改过第12 稿的《伤寒杂病论》,也是十六卷。一个自称自己是张仲景第46 代孙子的人,叫张绍祖,他保留着张仲景亲自修改过第12 稿的《伤寒杂病论》,怎么流传到今天的,咱们也不知道,然后他就把这种书传给一个叫左盛杰的,左盛杰又传给一个叫罗哲初的,然后就刻印发行,这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六卷,这本书有一个最大的特点是,凡是在《伤寒论》中,像刚才这一条不能够解释的,或者怀疑有错简的,在那本书里都修改得天衣无缝。那本书里怎么说的呢,它说“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之。”这么一修改,表无寒,表有寒是白虎汤使用禁忌证呀,表无寒就是没有白虎汤使用的禁忌证,里有热是白虎汤使用的适应证呀,所以只有适应证而没有禁忌证,当然要用白虎汤了,这个修改多么严丝合缝呀。
  可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢?一个是,这个故事编得稍稍的有点离奇一点,第46 代孙保存着张仲景亲自修改过的第12稿《伤寒杂病论》,再有一个,作为一个古籍的话,总有难以尽如人意的地方,可是在这本书里,凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释的地方,它都改得特别好,所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改的,所以在校刊上,没有人把它当作一个真正的本子。
  不过我说这句话的时候,可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。我们还是这个意思,一个古籍,一个文物总有一点缺陷,有缺陷才是真的,完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场,我们不说这东西是假的,拿起这个杯子,说是清朝康熙年间的东西,看了半天,我只能说这是新了一些,意思是说这是假的,只能说新了。所以我们说张绍祖的这本书是新了。
  “伤寒,脉浮滑,此以表无寒,里有热。”这正是白虎汤的适应证,用白虎汤辛寒折热,在《伤寒论》中,白虎汤适应证的脉象,一共出现过两种,一个是脉浮滑,见于176 条,还有一个是“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350 条。
  这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文,一个是脉浮滑,一个是脉滑,你看脉滑是里有热,没有提到白虎汤的适应证是脉洪大,没有提到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热,口大渴,汗大出,脉洪大,白虎汤这张方子原出《伤寒论》,在《伤寒论》中没有这么说,这是我要提醒大家的。
  有一年中南5 省5 个中医院校《伤寒论》考试比赛,有的学校,为了参加这次考试停课3 个月,让学生们专门学《伤寒论》,那学的是不错的,据说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K 型题。题目是,在《伤寒论》中白虎汤适应证的脉象是什么?底下有4 个备选答案让你去组合,第一个备选答案是脉浮滑,第二个备选答案是脉洪大,第三个备选答案是脉滑,第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1,2,3。这个答案是错的,应当选脉浮滑和脉滑,而不应当选脉洪大。脉洪大在《伤寒论》中,不见于白虎汤的适应证,而见于白虎加人参汤的适应证。
  我在这里讲这些事情,就是让大家注意,你要学习《伤寒论》,《伤寒论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大。那么什么地方提到脉洪大呢?下面我要讲白虎加人参汤证的时候,我会详细给大家谈。
  好,176条我们就谈这么多。
  白虎汤是辛寒折热的,是辛寒清热的一个代表方,这是大家都非常熟悉的一张方子,药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。
  其中的粳米,我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课,我说粳米,学生都不知道什么是粳米,我把这字写在黑板上之后,全班的同学都说“哦,原来是geng 米呀”。我说谁告诉你们这个字念geng 米的?说我们中药老师呀,学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米,他们反而不知道这什么意思了。河北省的遵化县,有个叫粳子峪的地方,粳子峪就专门种粳米而出名。粳米是什么东西?是旱稻子,它在水田里不能生长,是在旱地里生长的,它和稻子是一样的,只不过它的产量很低,一亩地也就打一百来斤吧,现在人们觉得经济效益太差了,所以种的人就少了,因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候,大夫们怎么办呢?他就告诉你,抓一把大米吧,说粳米有养胃的作用,大米也有养胃的作用,应当说它又是同一科属的植物,代替它应当说大体上是不错的,可是问题是稻米是水里生长的,粳米是陆地上生长的,水里生长的东西,不管用量多还是用量少,从性味和作用来讲,这有一点利尿的作用,你在一个热盛津伤的证候下,再用一点利尿作用的药,在理论上是不合适的,当然在实践上,天天吃大米,每天虽说不是三顿吃,吃一顿你也得吃一小碗,所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的人来说,可能微乎其微了,实际上可以这么代替,但是理论上不应当这么代替。
  现在我们看白虎汤的适应证,另外一条,219 条,“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”
  这条原文以三阳合病开头,实际上它的临床表现主要是阳明热盛。虽然是三阳合病,但是主要是阳明热盛,没有太阳表证的症状表现,或者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征,而主要是阳明有热的一种表现,阳明热盛的特征,腹满是阳明有热,热壅气机,所以不一定见到腹满就判定是里实,气机不利的时候,壅塞气机的时候,也可以出现腹满,身重是热邪壅滞经脉的气机,热邪壅滞经脉的气机而出现身重的我们前面已经遇到过多次了。“身重,难以转侧”,经脉气机壅滞,所以翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木,食不知味,嘴里头发木,饮食不知道味道,吃东西像吃木头渣子一样,有的病人就是这样描述。“面垢”就是面部没有光泽,如蒙油垢,像脸很脏一样。这两个症状,是阳明之热循经上扰的表现。“谵语”,因为阳明经的经别上通于心,所以当阳明之热循经上扰心神的时候,可以出现心主语言的功能失常,于是乎就导致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现。
  有人说遗尿是太阳病的表现,可是我们在学太阳病腑证的时候,只有小便不利、小便少,也没有遗尿呀,所以我在这里把遗尿解释成热盛神昏,和第6 条那个“失溲”是一个意思。
  这个证候怎么治疗呢,三阳合病,阳明热盛,看最后一句话,“若自汗出者,白虎汤主之。”如果又有里热逼迫津液外越的自汗出,那么阳明胃热弥漫的临床特征,明显是偏重的,所以就用白虎汤来治疗,也就是说白虎汤,可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。
  由这一条我们就想到另外一个问题,我们有一道A 型题是这样问的,阳明热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型,区别这两者的关键,就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是,底下有5 个备选答案,我想听听大家选哪个,第一个备选答案是发热的高低,是不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键呀,不是;第二个备选答案是谵语的有无,也不是,因为阳明热证也可以有谵语,阳明实证也可以有谵语;第三个是汗出的多少,也不是;第四个是腹满的有无,有同学说腹满的有无,是,可是他就忘了刚刚学过的这一条说“三阳合病,腹满,身重,难以转侧”,这也是白虎汤的适应证呀,也不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键;该第五个备选答案了吧,以上都不是,那我们就选“以上都是“吧。
  所以学这一条要注意这个问题,发热的高低,谵语的有无,腹满的有无,这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病阳明热证的证候,“发汗则谵语”,原来就有谵语,怎么说用辛温发汗后又有谵语呢?这里又丢了一个字,不是我们的讲义丢了,是赵开美翻刻宋版《伤寒论》,宋版依据的底本就没这个字,哪一个字呢,概括《金匮玉函经》这个伤寒论的别本,“发汗则谵语”下面有一个“甚”字,应当“发汗则谵语甚”。热盛的证候,误辛温发汗,那就会更伤津助热,谵语就会加重,所以说“发汗则谵语甚”,“下之则额上生汗,手足逆冷”, 热盛的证候,里无实邪,如果误下的话,就可以下面伤阴,上面阳脱,也就是阴竭于下,阳脱于上。为什么说阳脱于上呢?主要是额上生汗这句话,非常有意思。什么叫额上生汗呢,就是额头部汗出如油,凝而不流,这是阳气上脱的一种表现。
  我想我们在座的同学,有的可能在医院的急诊室或者病房呆过,你看到临终的病人,有一些病人如果属于阳气脱的时候,脑门上一粒一粒的汗珠,流不下来,就好像生根一样,我们正常的人或者发烧的人在出汗的时候,汗都往下流的,这种病人阳气上脱的时候,一个珠一个珠的小汗珠在脑门上搁着,不往下流,这正是阳气上脱的一种表现,我们把它叫做脱汗,所以,张仲景一定是亲自看到了这种病人,他才说额上生汗,就好像生根一样,流不下来,这正是阳气上脱的一种表现。“手足逆冷”是阳气虚衰,四末失温的表现,所以“发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷”,是指的三阳合病、阳明热盛的时候,不能用辛温发汗,不能用苦寒攻下,只能用白虎汤来清热。
  好,白虎汤的适应证我们就谈这么多,下面我们看白虎加人参汤的适应证。
  白虎加人参汤的适应证,我们把它叫做胃热弥漫,津气两伤证。
  在《伤寒论》中,白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归纳起来,看它都有哪些临床特征,我们先不一条一条的读,我们在黑板上归纳。
  首先是热的问题,他说热结在里,表里俱热,说明热的热源不在表,而在体内。但是这个热源是弥散周身的,充斥内外的。热的热源虽然在体内,热邪是弥散的,充斥内外的,因此他说表里俱热。这句话见于168条,他还有一条说无大热,但是有心烦,这是169 条。无大热主要是因为汗出太多,汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没有多少热,可是在内里有心烦,所以这就提示了里热盛,因此我们在用白虎加人参汤的时候,有时候不一定说病人有多么高的体温,只要有心烦、烦燥这种里热盛,有舌红,大烦渴不解的这种特征,我们就认为这是里热盛的表现,这是在《伤寒论》原文中,谈到了热结在里,表里俱热,但是也谈到了无大热,有心烦里热这样的特征。
  第二个证候,汗的问题,在第26 条,我们的讲义是把它放到太阳病篇变证的热证里头,它说“大汗出后”,第26 条提到了大汗出,这是热迫津液外越的表现,这是第二组证候,
  第三组证候是渴的问题,第26 条说“大烦渴不解”,第168 条说“大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者”,《伤寒论》里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的,第169 条说“口燥渴”,第170 条说“渴欲饮水”, 还有第220 条说“渴欲饮水,口干舌燥者”,在《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文,这398 条之中一共有5 条,条条提到了口渴。这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解,可以叫是口大渴,为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重?一是热盛伤津,引水自救,一个人体,内有所缺,必外有所求,这是一种生理需要,热盛伤津之后,它就中引水自救,可是喝完水又不解渴呢,这是热盛耗气,气不化化津,所以喝完水,由于气被伤,不能够把水液变成人体所需要的津液,所以仍然是大烦渴不解,这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的病机所在。
  第四组症状,脉洪大,脉洪大见原文第26 条,什么叫洪大脉,我们大家都知道来盛去衰,来的时候汹涌澎湃,势不可挡,可是退的时候退得很快,就是脉既宽又大,但是退的时候很快,来的时候汹涌澎湃,那是热邪盛,热盛鼓动气血的一种表现,邪气盛的表现,退的时候为什么那么快呢?那已经是气阴不足,所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛,而是邪气盛的同时,已经伴有了气血衰的表现,所以它都是去衰,没有根底。因此真正的洪大脉,不应当见于白虎汤的适应证,而当见于白虎加人参汤的适应证,因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤,符合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。
  除了上述的这四大症状,你看,我们后世医家把白虎汤证叫做四大,主要是在《方剂学》中这么认为,所以我们每一个同学,大体都有这样一个基础概念,实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见到四大的是白虎加人参汤证,而不是白虎汤证。
  除此之外还有什么其它症状呢?我们写在这里,一个是时时恶风,还有一个是背微恶风寒,这两个症状,时时恶风见于168 条,背微恶风寒见于169 条,在这么一个热盛的证候之中,怎么出现了一种虚像呢?时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出,汗出肌腠疏松,不胜风袭,你想汗了都开头,风一吹,它当然怕风了,它禁不起外来风邪的吹袭,咱们出了一身汗,你马上吹电扇,你肯定觉得怕风,汗出,肌腠疏松,不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢?当然也存在着汗出,肌腠疏松,不胜风袭的因素,可是也同时有热盛耗气,气不固表。后背是人体的表,后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风,反映了气伤,气不固表的一个特征,当然也有汗出肌腠疏松,禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到5 条的白虎加人参汤证的全部临床表现,以及它的病机,我们都介绍在这里了。
  我们现在看看原文。
  先看看太阳病篇的第26 条,打开讲义的第49 页,“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”这里头有三大,大汗出,大烦渴不解,脉洪大,所以它是白虎加人参汤的适应证。
  现在我们翻到讲义的105 页,原文170 条,“伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。”这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌,表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无汗不可用白虎”,当然底下还可以配下一句话,“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤的使用禁忌证,为什么无汗不可用白虎呢?无汗是寒邪闭表,过早的用石膏来清里热,就容易冰伏在表的寒邪,冰伏这个词,冰冻的冰,潜伏的伏,就容易冰伏在表的寒邪,使寒邪更加闭郁,使阳气更加内郁,使病情发生复杂化或者发生恶化。
  “有汗不可用麻黄,无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。
  “渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”渴欲饮水,强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。
  下面看169 条,“伤寒无大热”,这就是我们刚才解释的,由于汗出太多,肌表的热被散掉,所以摸上去的话,好像没有大热,但是它有口燥渴,有心烦,这就提示了里热盛。“背微恶寒”,这是热盛耗气,气不固表,又有汗出,肌腠疏松,所以用白虎加人参汤来辛寒折热,兼益气生津。168 条,“伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热”, 这是白虎加人参汤证,甚至白虎汤证的热型,热结在内,当然这个热是弥漫周身的,充斥内外的,所以它是表里俱热。“时时恶风”是汗出肌腠疏松不胜风袭。“大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”,一是津伤,内有所缺,必外有所求,要引水自救,第二个是气伤,气不化津,用白虎加人参汤来治疗。
  第222 条,“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”开头就用个“若”它是接在什么地方呢?它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤
  证中第221 条这里。打开讲义看103 页,103页的第221 条,说的是一个阳明经脉有热,若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之,这是热在上焦。然后翻到现在的106 页,第222 条“若渴,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”这是阳明经热误下以后,使热入中焦,这两条原文是连在一起的,阳明经热,误下以后,热入中焦,并且热邪弥漫,津气两伤,而出现了口渴饮水,口干舌燥这样的证候,白虎加人参汤,就是白虎汤加一味人参所组成。
  汉代所用的人参,我上次说过,是上党地区的古代的一种五加科植物,它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间,它既有养阴生津的作用,又有益气的作用,所以白虎加人参汤在这么热的情况下,用人参不会助热,只会益气生津,所以说它的功效是清热,辛寒折热而益气生津,这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在没有了。
  那我们临床上怎么用呢?那你就根据情况,气伤明显的,你就用现代的人参;津伤明显的,你就可以用西洋参,甚至可以既想用点补气的,又想用点生津的,那你两个参可以同时用,都是可以的,我们今天要灵活对待。
  白虎加人参汤这张方子,在我们讲义上第50 页,太阳病篇第50 页,大家看看它的服用方法就可以了。
  另外白虎汤,在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适,立夏后立秋前用,这个时候自然界气候很热,那你用白虎汤,不怕它伤中焦的阳气,说立秋以后到立春以前,特别是冬天特别寒冷的时候,用白虎汤要慎重一些,因为季节寒冷,你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像我们夏天吃西瓜的时候,吃多点吃少点没有关系,就是吃饱肚子也不会闹什么问题,冬天吃西瓜的时候,吃上两条就会有胃疼,道理是一样。所以我们夏天用白虎加人参汤,剂量大一些没有什么关系,冬天用它呢,就可能要在辨证上要准确,在用量上不要太多。
  白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了,“大烦渴不解”。  我上学的时候,就觉得这个方子是大辛大寒,如果不是大热证的话,我们不要轻易用,甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我毕业以后,在一般的内科临床上很少用到这个方子。
  有一段时间,我和一个老大夫在对面桌上班。有一天就看见对面那个老先生给病人开了白虎加人参汤,并和六味地黄丸合方。然后我就问病人,我一看老师用了白虎加人参汤,我想他肯定有四大症状吧,我说你发烧吗?
  这个病人莫明其妙,我不发烧。
  我说你出汗吗?
  我不出汗,脉也不洪大。
  我说你口渴吗?
  他说,我是糖尿病,我有点口渴。
  病人拿着老师的方子走了以后,我就问老师,四大缺三大,何以用白虎?老师就愣住了,说什么四大缺三大。
  我说咱们用白虎加人参汤,不是要四大症状都具备才能用吗,他只有一个口渴您怎么给他用呀?老师说,我用它是因为这个病人具有胃热而津气两伤的临床表现,他没有力量,他喝那么多的水,所以我没有观察他的四大症状是不是都具备,我是抓病机用方。
  我就看老师给这个人用这方子,几乎每次来都不怎么换药,吃了两三个月以后,这个人把所有的其它的降糖药都停了,血糖正常了,尿糖阴性了。
  我说老师我跟您学了一招儿,他说学了什么,我说用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病,这个老师很严肃的说,我没有这么教你。我那个时候心想这个老师真保守呀。
  过了些日子,我看到了日本的一个报道,就是用糖尿病动物模型,用白虎加人参汤按照原来的药物组成,对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果,我就拿这个报道给老师看。
  我说,老师,您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀,你看日本都做了动物实验了,白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病,老师摇摇头,我没有这么教你。
  我那个时候还是觉得这个老师很保守,我说他有病例,我这儿有别人的动物实验,怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。
  又过了几天,我在叫号,叫完号之后,因为我的左后侧是门,我觉得进来的不是一个人,回一看,吓我一跳,一个特别消瘦的病人,两人搀着她,慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因,这个病人两眼沉陷,鼻骨高耸,嘴唇菲薄,露着两排白白的牙,两个腮帮子的肉全没有了。最让我可怕的是,她不是那种苍白的面色,苍白的面色咱们知道是重病,她那面色像古铜色一样。所以我的感觉是,我们解剖室的那个东西站起来了。所以我当时就想站起来,我有点毛骨悚然,可是我又坐下了,我想我是大夫呀,怎么这么沉不住气呀,我又坐下了,她坐在我旁边。
  我说你怎么不舒服?嘴唇都是薄薄的,都干裂了。
  我渴。第一句话。
  旁边那个人提着那么大暖壶,比我们这个暖壶还要大,我没有见过那么大的暖壶,给她倒了一杯子水,咕咚咕咚喝完了,我还没有来得及问第二句。
  我渴。
  你看,主诉就是渴。我那个时候的知识,三十年前吧,我就想到糖尿病。
  我说你尿糖是阳性还是阴性,血糖怎么样?
  我不是糖尿病,你看,我查过了,我不是糖尿病。
  我说那你查过内分泌吗?
  我不是尿崩证,我刚从反帝医院来。
  反帝医院是哪个医院呀?是文化大革命中给协和医院取的名字。协和的名字不是美国给取的吗,文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医院,说我刚从反帝医院来,我不是尿崩证,你看她清楚得很。
  我说哪你是什么病呀?
  她说反帝医院说我是神经性多尿证,让我不喝就行了,说着她眼圈就红了,但是流不下眼泪,伸出舌头来是光红无苔,而且舌面是光光的。
  我说那你这个病怎么得的?
  哎,别提了,去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方,垒一个大坝,要修一个水库,满山遍野都是人,我是个女同志,平常在机关就喜欢喝水,没有想到我们到那儿之后,带去的水全喝光了,后勤跟不上,根本没有别的地方有水喝,我就忍这个渴,又憋了一泡尿。满山遍野都是人,又没有厕所,男同志转过身就可以,我实在不好意思,我就忍着渴,憋着尿。回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好,我端着杯子就上茅房,上边喝下边撒,一边喝一边撒,我就完全离不开那个地方。
  我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一点儿也没有睡觉,一边喝水,一边撒尿。从此以后,饭就吃不下去了,就靠喝水活着,体重就由164 斤,找我看病的时候剩下70 斤了,你想想她消瘦到什么地步。
  这么重的一个病,我想到了白虎加人参汤,可是那个动物实验呢,白虎加人参汤能够降血糖,降动物血糖。我想人家血糖本来正常,吃完这个方子血糖低了怎么办?
  这个时候,我就向我对面的老大夫求救。对面老师早就看出来我开不出方子来了,老师毕竟是老师,他已经在那儿写药了,写完我一看,白虎加人参汤,再加桑螵蛸、益智仁,再加麦冬和五味子。这不就是白虎加人参汤、生脉饮,还有桑螵蛸、益智仁,缩泉丸那两个药嘛。
  我开不出方,老师开出来了,我当然很恭敬的把老师的方子给病人了,我说,你看我们的老大夫给您开的方子,你吃吃这个方子吧。
  病人下楼之后,我就给对面那个老大夫说,我说老师呀,动物实验说白虎加人参汤能够降血糖,这个病人吃了,她已经这么瘦了,不会使她血糖降低吧?又是瞪了我一眼,你是中医大夫还是西医大夫?
  我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意,可是我又不敢多说。
  我自个沉不住气,我下楼了,我们的药房在一楼,我看病人在凳子上坐着,她那些家属在排队买药,我就坐在病人旁边,我说你口袋晨时常预备几块糖,吃了我们的药呢,有心慌心跳,有出冷汗的时候,您就拿了出块糖吃。
  她说大夫我口特别渴,从来不想吃糖。
  我说尽管如此,你要预备着几块,她还真听我的话,买了几块水果糖,那个时候只有水果糖,她揣在兜里。
  七天以后,病人来了,还是那两人陪着,往那儿一坐,那天老大夫没在。她说大夫呀,我在我们那个地方,大概吃药吃了两麻袋了也忍不住渴,现在吃了你们这个药之后,能够忍20 分钟不喝水,说这就是进步,对我来说。
  我说有效的话,那我们再继续吃吧,我就原文照抄,我说你这一个星期,有没有出现心慌心跳、出冷汗、手脚发颤的现象?
  她突然想起来我那天说过这个话,她说没有,从来没有。
  这个病人,就这样在北京住了三个月,基本上就这方子,没有什么特别的变化,中间偶尔有感冒的时候,我稍稍的给她调调方,后来陪着她的人走了,这个人的面色逐渐转得红润,舌逐渐有点苔,吃饭也逐渐增多了,喝水也逐渐减少了,她非常高兴就走了。
  等后来我们那位老大夫再来的时候,我告诉她,我说那个病人不是糖尿病,我们用白虎加人参汤治好了。
  他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病,我之所以可以用于那个神经性多尿证,之所以可以用于糖尿病,是因为病人有胃热而津气两伤的病机。
  这个时候,我才明白,老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。
  所以我们应当注意,在临床上用方的时候要抓病机,用中医辨证论治的思路来用经方。
  好,休息。

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