石膏的使用思路

浅探阳明病用生石膏之临床思路

                  马家驹

主持人陶有强:我们有请马家驹博士为我们带来他的报告,报告的题目是《浅探阳明病用生石青之临床思路》。

马家驹,北京中医药大学中医临床基础专业在读博士研究生,临床硕士

学位,北京中医药学会仲景学说专业委员会常务委员。师承于经方名家冯世

伦教授,目前为北京“中医药薪火传承3+3工程”胡希恕名家研究室成员,

致力于中医临床的研究及应用。已发表经方学术论文三十余篇,参编著作多

部。大家经常登录复兴中医同,应该比较熟悉一个版主的名字叫“林泉”,

林泉版主就是马家驹。下面我们以热烈的掌声有请马家驹博士为大家做报告。

马家驹博士:感谢主持人的溢美之词!现在我偏重于温病学研究,所以非常感谢大会给我一个这么好的交流平台和大家分享我的一点心得,就是《浅探阳明病用生石膏之临床思路》,请大家多多指正。

对于生石膏这味药大家都应该非常熟悉,在临床上使用得非常多,是六经辨证中阳明病的主药之一。对于此药,清代的名医陆懋修说:“药之能起死回生者,唯有大黄、石膏、附子、人参。”他把生石膏的地位看得非常重。陈土铎在《本草秘录》里说:“石膏,救死之药也。用石膏,能变死为生。”都

非常突出地强调了石膏在临床上的重要性。它不仅仅是一味简单的清热药物用到恰到好处,颇能起死回生。

对于石膏,我们最熟悉的来源是《伤寒论》对它的认识。谈到《伤寒论),我们有必要看看同时代的《神农本草经》对石膏性味、归经的描述。

《神农本草经》描述石膏是“味辛微寒”,这和后世的认识不同,后世认为石

膏是“辛甘大寒”。同时,《神农本草经》非常明确地指出生石膏的适应证是口干苦焦、腹中坚痛”等。《名医别录》也是同样的认识,其实这是对生石

膏的误读,白虎加人参汤的治渴之功非石膏之功力。我们通常认为白虎汤证

的大热、大渴、大汗、脉大是生石膏的适应证,但是在临床上发现治大渴并

不是生石膏的功用。比如从《伤寒论》的条文中发现,第26条云:“服桂枝

汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”请注意“大烦渴不解”的说法,这是白虎加人参汤的条文,而不是白虎汤方证;第168条白虎加人参汤条文里同样有大渴的描述,同时为了增强大渴的描述,后面还专门用了一个词来形容,叫“欲饮水数升者”,非常形象地突出了大渴;第169条白虎加人参汤里同样有“口燥渴”,大家可以体会一下“渴”的程度;第170条、第222条白虎加人参汤里有“渴欲饮水”,这些从多方面形容了白虎加人参汤的一个症状就是“渴”,渴欲饮水。另外,《金匮要略》里的第26条也有一个“身热而渴”。可见,每条白虎加人参汤条文里都有一个渴”字。反过来,如果我们查找一下《伤寒论》当中的白虎汤条文会发现,没有一条条文涉及对“渴”的症状的描述,比如第176条的白虎汤、第219条的白虎汤和第350条的白虎汤,条文里并没有对“渴”的描述。可见,如

果我们以事实为依据,从条文出发来寻找的话,会发现“渴”是白虎加人参

汤证的一个症状表现,并不是白虎汤证的表现。所以从条文中知道,治疗口

渴喜饮这个症状的主药是人参而非石膏。我们通常认为白虎汤证的四大症状是大热、大渴、大汗、脉大,这是不准确的。

那么胡希恕先生是怎么认识石膏的呢?胡希恕先生同样也持这种观点

也认为大渴并不是生石膏的适应证。他认为一方面是《神农本草经》对生石膏的描述没有涉及“渴”;另一方面就是《伤寒论》条文里面并没有这方面

的论述,所以说生石膏治“渴”不是十分恰当,也不符合《伤寒论》的本

意。我们发现治“渴”之功是人参而不是生石膏,是因为胃为水谷之海,营

卫之源,人参这味药甘温补中益气,为津亏之要药,就是我们通常说的健胃生津。至于石膏,它的功能只在于除热,而非治口渴欲饮。

我举两个医案来证明一下这种观点,看是否和临床符合。比如说刘渡舟

教授的一个医案:一个糖尿病患者,其人渴而欲饮,小便黄赤而利,同时脉

来软大,舌红无苔。脉大说明是里热症状,但同时脉来软大,也说明实象之

中有一些虚象,说明虽然是一个里实热证,但是他有一定的虚象。虚结合

口渴、舌红无苔,应该属于精气虚,所以虽说是里实热证,但热已伤津。辨六

经应该属于阳明病,虽然是里实热,但是精气有损伤,所以是白虎加人参汤

证,而非白虎汤证。刘渡舟教授就开生石膏、知母、甘草、粳米、人参,这

是白虎加人参汤,再加天花粉10g增强清热滋阴之功。方证对应,效果非常

好。刘渡舟教授为什么会认为这是白虎加人参汤证呢?他提到了:对于此方,

若只用白虎汤清热止渴,不足以治其本,还必须加用人参益气生津,方能达

到治疗的目的。这也从侧面突出了刘渡舟教授也认为石膏并非用于治渴。我们再看一看胡希恕胡老的医案:这个患者前一天早起即感到两腿酸痛,头晕

身重,口渴,无汗。如果从这个症状描述来说,她应该是存在非常明显的表

证,但是大家请注意这里还有一个口渴的症状,说明她不是单纯的太阳表证

应该是太阳阳明合病。自服复方阿司匹林(APC)一片,如果按照中医药来

划分的话,这种药应该属于发汗剂类。一个太阳阳明合病的患者,如果单纯

给予这种药,服完药后发大汗是不对的,因为没有考虑到阳明里热这种情况。

吃完药之后就大汗不止,汗出不止就容易伤津液,所以就变成发热不恶寒,

口中如含炭火,苔白脉滑数,是明显的阳明病;同时有明显的汗出损伤津液,

应该是一个白虎加人参汤方证。所以胡老就开了石膏、知母、甘草、粳米

人参,这是白虎加人参汤的原方。服完1剂之后汗止、渴减、热退,是一个

非常有效的方子。

大家可能平时看过很多医案,有这样的体会:比如说很多医案里描述有

口渴欲饮”这个症状,但是只是单纯给予了白虎汤,也没有加用人参,同

样也有很好的疗效。那就是说临床上遇到“口渴欲饮”这个症状,我们要不

要加人参?对于这个问题,我思考之后,从以下几个方面给大家简单谈谈自

已的看法。

我们一般认为白虎汤证是实热证,从《伤寒论》的条文里面,没有看到

白虎汤治疗口渴的描述,它只是单纯用于清里热,白虎汤证的津液损伤不明

显。白虎加人参汤证是在白虎汤证的基础之上见到了大渴,不是一般的渴

而是“渴欲饮水数升者”,是津液比较明显的损伤。此时需要加入人参来健

胃生津。一方面清热,一方面生津,照顾到精气不足这一面。如果津液损伤

比较明显时,不加人参,只是单纯给予白虎汤,那么单纯清热,胃虚不能生

津,疗效不是特别好。如果热邪消耗津液不是特别明显,可以不加人参,用

白虎汤把热邪清了之后,胃在一定程度上也能够恢复健胃生津的功能。所以

有些医案里面没有加入人参,也能获得一定疗效,因为这个人的津液损伤程

度不是十分严重。

需要强调的一点是:张仲景用人参来健胃生津的思路和后世用沙参、麦

冬、天花粉来养胃滋阴的理念是不同的。张仲景强调的是用甘温之品来健胃生津,所以只要在白虎汤证的基础上见到了口渴,或者再严重点就是口渴欲

饮,就可以加入人参。当然现在人参的价格偏贵一点,更多的情况是用党参

或者西洋参来替代人参,并不需要在见到大渴、脉芤的情况下才应用人参,

如果等见到大渴或者脉芤的情况才用人参,那就是临床上比较危重的情况了,为时已晚了。

在这里我们看一下白虎加人参汤的禁忌:比如第170条“其表不解,不可与白虎汤;无表证者,白虎加人参汤主之”,可以看出来张仲景也十分强调

有表先解表,无表证才能用白虎汤或者白虎加人参汤,反复强调了要辨病位,

表和里的病位不能混淆,没有里证还是表证的时候,还是先不要用清里热的

药物。在《温病条辨》里面,吴鞠通也提到了我们非常熟悉的白虎汤四禁:

“若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也汗不出者,不可与也。”吴鞠通为什么给我们强调这四个症状不能用白虎汤?

因为脉浮弦而细不是实热证;脉沉也是热不实;不渴是里热不盛;汗不出是

里热不实。这四条可以突出地反映出,吴鞠通认为如果里热不实的情况下

不要用白虎汤。我们一定要非常清楚,白虎汤证或者白虎加人参汤证是里实

热证,里不实、热不盛的情况下就不要使用。

下面我想跟大家谈一谈阳明病的实质。因为石膏是清解阳明里热的药物,

如果对阳明病有一个深刻的认识,那么肯定有助于对生石膏的临床用药有更

深入地了解。我们都知道阳明病从病位上划分,属于病位在里;病性无非阴

阳、寒热、虚实,它属于病位在里的阳证、实证、热证,这是阳明病的实质

阳明病的提纲是“胃家实是也”。我从一些条文里面归纳了一下:第180条

“胃家实”、第181条“不更衣,内实,大便难”、第182条“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”、第183条“自汗出而恶热者”、第185条“汗出澉澉然者”、第186条“脉大”、第187条“大便硬”、第188条“澉然微汗”。这些条文中反复出现了几个症状,把这些症状罗列归纳起来,可以发现阳明病的实质不外乎以下几种情况:第一,提纲就是“胃家实”,胃家实是非常笼统的总体上的概括,具体症状有胃中燥烦实、大便难,请注意张仲景特别强调了“大便难”是阳明病的症状,另外这里的身热汗出、恶热不恶寒也可以在诊断上和太阳病做鉴别,脉是脉大;第二,从其他的一些条文里,也能反推出一些阳明病的症状,比如第97条应该是我们非常熟悉的小柴胡汤证,对这条条文我们可以用反推法,比如说最后一句:“服柴胡汤已,渴者,属阳明以法治之。”从这条条文里面我们发现,张仲景认为“渴者”属阳明,“渴”

是判断阳明病的症状。第244条“病人不恶寒而渴者”,不恶寒说明它不是表

证,“此转属阳明也”,说明张仲景认为只要见到了“渴”,它就有转阳明病的趋势。第61条云:“不呕、不渴、无表证,干姜附子汤主之。”我们学习这

条的时候,都说张仲景用了排除法,排除了表证、热证,得出它是一个里虚

寒的干姜附子汤证,“不呕”排除了少阳病、“无表证”排除了太阳病,“不

渴”排除了里热证,同时也可以证明“渴”是阳明病的一个主要症状表现。

第277条云:“自利不渴者,属太阴。”我们知道自利是属于胃肠道系统的症

状,病位应该属于里,病位在里无非就两种病—阳明病和太阴病。我们知

道葛根芩连汤证是阳明里热的下利,四逆汤证是太阴虚寒的下利,那么在自

利的时候有没有“渴”,就能鉴别是太阴病还是阳明病。

从以上条文我们可以发现,“渴”是判断阳明病的重要症状,如果有“渴”的症状可以说它是阳明病,如果没有“渴”的症状基本上可以排除它是阳明里热证。结合前面,再把阳明病的症状为大家归纳一下,以下有几个

第一,胃中燥烦实;第二,大便难;第三,身热汗出、恶热不恶寒；第四,口渴;第五,是舌,舌的主要表现是津液伤,舌苔或薄或厚或黄或白,舌苔比较干燥;第六,脉比较大、比较有力。。总之,这些症状都是阳明里实热证在不同方面的体现,只要见到在里的阳证、实证、热证,就可以判断它是阳明病。有了这种情况,我们就可以考虑生石膏是否需要选择使用了。

下面谈一谈生石膏临床应用的体会。生石膏应用非常广泛,即使对于

些水饮郁热(就是所谓的寒热夹杂),只要有热,也可以选择用生石膏。我们还是从条文出发,比如《金匮要略》的小青龙加石膏汤说:“肺胀,咳而

上气,烦躁而喘。脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”小青龙汤证我

们都非常熟悉,是一个表里合病或者叫做外邪里饮,是太阳太阴合病,即外

有表邪里有水饮。大家知道“病痰饮者,当用温药和之”,痰饮一般属于里

虚寒,是脾胃功能不健运,水饮代谢失常所停留的痰饮里湿。小青龙汤在解

表同时兼可温阳化饮,我们治疗里虚寒的大法就是温阳化饮。生石膏是个清

热药物,加入生石膏,是否会影响小青龙汤温阳化饮的功效?经方强调有是

证用是方,小青龙汤证是外邪里饮,里面是阳虚有水饮内邪,我们用干姜、

细辛、半夏这些药物来温阳化饮,但只要见到了痰饮日久化热,见到标热的

症状,就可以加生石膏清热。

下面进行分析,清热为什么选择生石膏而不是选择其他的药物?为什么

不使用黄芩、黄连呢?《得配本草》里面非常简练地谈到了生石膏是“味辛

而散”,《神农本草经》提到的是“味辛微寒”,辛味有发汗的趋势,它不像

一些苦寒的药物有闭郁气机的弊端。因为生石膏味辛而散,所以有使邪气外

达于肌肤、透邪—给邪以出路这种趋势。正是因为生石膏的这种性味,决

定了其在水饮郁热方面的应用比其他药物更有优势。比如胡老有一个小青龙加石膏汤的医案,我们简单看一看:刻下症状是饮水后胃脘不适,从这个症

状上我们就可以看出他应该是胃脘有水饮停滞,同时舌苔黄腻也佐证了应该

是一个痰郁体质的患者,但是他还口干思饮。我前面提到了口干口渴是阳明

病的症状,那么在这里似乎是很矛盾的,这个患者应该是有胃虚水饮内停

同时又有口干思饮,这就说明他有水饮郁热的表现。再结合其他症状,胡老

辨的是太阳阳明太阴合病,应该用小青龙加石膏汤的原方。用小青龙汤解表

祛饮治其本,用生石膏清上热治其标,做到标本合治、表里双解。正因为概

念比较准确,所以疗效非常突出,服三剂之后症状明显缓解,后来加减变化,

病人痊愈。从上述医案看出,用生石膏来清热不仅有条文理论上的支持,在

临床上遇到水饮化热的情况,也是屡试不爽。《金匮要略》里还有些其他的

条文也可以佐证,比如我们熟悉的木防已汤,膈间支饮突出了它是痰饮水湿,

“其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,

木防己汤主之。”木防已汤我不知道大家临床用得多不多,也是一个药的味数

少而精的方,木防己、桂枝、人参加石膏。尤在泾点评这个方叫“痞坚之处

必有伏阳”,它这里的痞坚主要指心下痞坚,其实也突出说明了水饮之邪是有

形邪气,有形邪气它就容易郁遏气机,气机郁遏不通,日久必然会化热,就

叫“痞坚之处必有伏阳”。“伏阳”从字面上理解是,这个阳热深深地伏藏于

人体之内,用一般的清热药物不足以达到病所,我们必然要用味辛的药物来

透散,给它以出路。比如一杯热水,如果我们非常想喝的话,拿筷子搅一搅

使里面的热能够透出来,这就是用药的选择。所以张仲景选择了石膏,而不

是黄芩、黄连之类的药物。我们再看看《温病条辨》第68条云:“暑湿痹

者,加减木防己汤主之。此治痹之祖方也。”加减木防己汤里面也用到了石

膏。小青龙加石膏汤和木防己汤的例子说明在临床上经常会见到一些水饮郁热的患者,只要有上热、标热的表现,我们都可以根据证加入生石膏,用生石膏并不妨碍温阳药的化饮作用。

下面谈一谈生石膏的另外一种作用。太阳阳明合病是临床上常见的合病,

在这种合病中,张仲景一方面解表,一方面清里,清里他一般选择生石膏

而并不是其他的药物。举一个简单的例子:比如说来了一个非常典型的麻黄

汤证患者,但这个患者如果有里热,我们要在解表同时加入清热的药物,这

个方法就是用大青龙汤,就是麻黄汤加入生石膏。第38条云:“太阳中风脉浮紧,发热、恶寒、身疼痛不汗出……”这是典型的太阳表实证、麻黄汤证,但是有“而烦躁”,说明是阳明里热,是太阳阳明合病,所以大青龙汤主之。还有表里双解的方子,比如麻杏石甘汤等等,都说明张仲景治疗表里合病—太阳阳明合病的时候,清解里热选用生石膏。对于太阳阳明合病,是选用生石膏和麻黄汤来配伍,二者常常配合用于太阳阳明合病的治疗,治法是表里双解、二阳并治。《伤寒论》中对麻黄和石膏的研究也是多方面的,很多医家研究麻黄、生石膏的药物配比,比如麻黄用量大于生石膏是发热解表,石膏用量大于麻黄是利水气等等。从性味来说,《神农本草经》认为麻黄是味苦温,石膏是味辛微寒,现在我们一般认为麻黄是辛苦温,石膏是味甘寒,但是不管怎么样,都不能否认石膏味辛。《伤寒论》中太阳阳明同治,张仲景一般是用石膏来配伍麻黄,并不是我们平常用得非常多的黄芩、黄连。

石膏虽然是矿物质药物,一般认为矿物质药物质地偏重,但是性味却恰恰相

反,就像《得配本草》上所说的,石賽清解里热同时会有透邪外达的趋势。

所以一般都用石膏来配伍麻黄,它不像黄芩、黄连那样苦寒,容易郁遏邪气

而不能透达。在这里一方面介绍生石膏,一方面把生石膏和黄芩、黄连做

个比较,生石膏是味辛而散,使邪气透达于肌肤,如果没有用生石膏,而是

用黄芩、黄连呢?就容易苦燥而降,“反令火邪内结,渐成不治之症”。

可见辨了六经之后,我们还要辨方证。虽然常常辨出了阳明里热,需要

来清热,但要是方证选择不恰当,同样也能够影响疗效。如吴人驹言:“发散

表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热,其味薄,薄能走表”,其中“薄能走表”的意思和“味辛而散,使邪气外达于肌肤”的意思是一样的,还有另外一种说法:“非若芩、连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也。”可见同一个事实,不同医家都能够认识到,从不同的侧面给我们点出

来。所以石膏配伍麻黄,它不像黄芩、黄连能够影响麻黄走表的作用,用了

黄芩、黄连,虽然里热能够清,但是妨碍了解表。

所以在《伤寒论》中,表里双解的方子一般多是用石膏的,比如大青龙

汤等。但是麻黄配伍石膏的时候,也需要适当增加麻黄的剂量。虽然石膏不

像黄芩、黄连那样影响麻黄的解表作用,但是毕竟麻黄是走表的,石膏是清

解里热的,一个病位在表,一个病位在里,还是在一定程度上减弱了麻黄的

发汗作用,所以《伤寒论》中麻黄和石膏配伍的时候,麻黄的剂量还是要增

大。非常突出的是第27条云:“脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝

越婢一汤。”对这条条文,历来就有非常多的争议。我们换一个角度来理解一下,张仲景在这里说了不可发汗,但是我们都知道桂枝二越婢一汤里有麻黄,麻黄是用来辛温解表发汗的,张仲景在这里说了不可发汗,为什么还用到了麻黄?这里的“阳”不是我们平常所说的“阳气”,它在这里指的是“津液”。“此无阳也”,说明没有津液,没有津液了当然不能发汗,发汗必然会

损伤津液,这里的“不可发汗”是强调不要再损伤津液了。但是它还有表

证!津液有损伤,又需要解表,但是又不能够损伤津液,张仲景就用了桂枝

二越婢一汤。第一,桂枝二越婢一汤里麻黄的量非常小;第二,就是里面有

石膏,石膏能够佐制麻黄解表发汗的作用,所以用桂枝二越婢一汤既能够达

到微微解表的作用,同时又不损伤津液。虽然这个方用到了麻黄,但它并不

违背该条不可发汗的治疗原则。《医宗金鉴》称麻黄汤是“仲景开表逐邪发

汗的第一峻药也”,认为它辛温发汗的力量非常强大,所以为峻药也。大家注

意这么峻烈的一个方中麻黄为3两,但是为什么在大青龙汤里麻黄不是3两

而是6两呢?不仅麻黄增量了,同时还加了生姜,我们知道麻黄汤里没有生

姜,大青龙汤又加了生姜3两来增强发汗解表的力量,为什么呢?我个人认

为这就是我们前面谈到的,它是表里双解,需要用生石膏清热,虽然生石膏

是味辛发散的,但是毕竟在一定程度上影响到了麻黄的解表力量,为了抵消

这种减弱的力量,麻黄还是要加大剂量的,所以大青龙汤用到了6两。

在《伤寒论》和《金匮要略》里,麻黄、石膏配伍的方子有好几个,还

有刚才提到的桂枝二越婢一汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、厚朴麻黄汤。麻杏石甘汤里条文是“汗出而喘”,汗出是阳明里热,有汗出说明表证的程度已

经减弱了,虽然汗出表证减弱,但是麻黄还是用4两,比麻黄汤中的3两要

大。越婢汤里有个症状叫“续自汗出”,有了续自汗出之后,麻黄还是6两

为什么有了汗出,麻黄剂量还要增加呢?其实这还是涉及麻黄和石膏配伍的药物作用关系。太阳阳明合病同治的时候,配伍原则是可以适当增加解表药物的剂量。这里我要非常强调,并不是见到了太阳阳明合病,麻黄的量都可

以增大,还是太阳病、阳明病的比例不同来确定麻黄、石膏的剂量,药物配伍的比例能使药证、方证与病名相符合,以期达到疗效。在跟随冯老学习的过程当中我认识到,在临床当中只要见到了阳明里实热的一些常见症状像汗出、口干、烦躁等,都可以加入生石膏来清解里热,常用的方剂有小青龙汤加减、大青龙汤加减、小柴胡汤加减、大柴胡汤加减现在就谈一谈里热阳明病。我们不仅谈到生石膏、谈到阳明病的主要症状,还涉及水饮、表里合病。为了了解合病用生石膏的最主要的原因,我们要谈谈阳明里热的治法就是里热当开导,这也和生石膏的辛寒功用相关。比如宋代朱肱在《类证活人书》里谈到了“自春末及夏至以前,桂枝证,可加黄芩一分;夏至后有桂枝证,可加知母半两、石膏一两”,这主要针对太阳阳明合病。朱肱医术非常高超,如果是真正的桂枝汤证的话,根本就没有必要

加黄芩、石膏、知母,因为用药是有是证用是方,并不是依据季节来变化的。

如果在夏季有了麻黄汤证,我们也可以用麻黄汤的加减方,没有问题!其实

这里的这个患者是太阳阳明合病,有表用桂枝汤,有了里热,所以加入黄芩

石膏和知母。史上还有一个非常有名的医家王履,吴鞠通对王履的评价非常

高,王履有一段话:“怫热自内而达于外,郁于腠理,外无寒邪束表……”这其实是说伤寒,伤寒是太阳病,寒邪在表,闭其腠理,所以用辛甘温之剂发散解表。还有一些微微恶寒的表证患者,这些微微恶寒的表证其实不是太阳病,是阳明里热。有些阳明里热的患者会有非常亢盛的火热,火热也能阻遏气机。气机阻遏之后,能够郁其腠理,郁其腠理之后,有些患者就可能表现为微微恶寒,表现为假性的表证。有些医家认识不清假性的表证,就可能采用麻桂之类的药物解表,这是错误的治疗方法。当时有很多这样的例子王履就认识到这种情况不是表证,是火郁不能达于外、郁其腠理所导致的假性的表证,所以不能够解表发汗。应该用辛凉苦寒或者酸苦之剂!这就提示我们在临床上辨病的时候要仔细、细心。金元四大家刘河间也认为:初起恶寒是假性的表证,是火热引起的,是里热不愈、气机不畅所致,治疗要热当清热,釜底抽薪,把里热祛除之后,恶寒才能减轻。刘河间给我们留下了非常宝贵的财富,有种说法叫“伤寒用仲景,热病用河间”,他用药是以寒凉为主,强调表里双解,代表方就是双解散,还有我们更熟悉的防风通圣散等。

杨璿的《伤寒瘟疫条辨》提出来“唯用辛凉苦寒,以开导其里热,里热除而

表证自解”,请注意这里的表证是很性的表证,并不是太阳表实证。如果是太

阳表实证,不用辛甘温之剂不足以解热,但这里的表证是因为火热之邪自里

向外透发、郁其腠理所导致的,所以要用辛凉苦寒药,一方面清解,一方面

用一些味辛的清凉药,把邪透散出来,所以在这里用一个词叫“开导”。开

导就是要透发透散,给邪以出路。他用升降散、双解散之类的方,虽然里面

没有石膏,但是这种方法叫开导,给里热以出路。我们知道白虎汤证有一个

微微恶寒的症状,其实都是可以这么理解的。

胡老认为生石膏有解凝的作用。比如一个颌下淋巴结肿大的患者,胡老

说用生石膏,生石膏不但有清热的作用,还有解凝的作用。“解凝”这个词

怎么理解?我们可以想象如果火热之邪凝结在里,那我们一方面清热,一方

面是不是要把这个凝结的热气打开?是不是就是开导邪气的一种趋势?所以说“解凝”就是解因热而形成的凝结,也就是阳明热结。前人对此也有论

述,张锡纯著有《医学衷中参西录》,他用石膏出神入化,他说:“石膏之

性,又善漬咽喉之热,遇其颌下连项、囊肿异常的蛤蟆瘟,用生石膏四两主

治而愈。”这提示生石膏可以解凝。凝如果表现为症状的话,可以发现在某些

情况下表现为淋巴结肿大。一般而言,关节疼痛不得屈伸是痹证居多,一般

都是风寒寒凝气滞,肌筋挛缩,但是也有热凝结所致的。比如吴鞠通医案里

有一个方:何叟,62岁,手足拘挛,用生石膏8两为君药,治疗3个月能行

走。我们以方测证,可以发现这个手足拘挛是阳明里实热凝结所致。杨华轩

也有一个医案:周身拘挛,四肢不能少伸,年余未起床矣。诊其脉,阳明热

甚,每剂药中必重用生石膏以清阳明之热,共用生石膏2kg,其病竞愈。这些

都提示了用生石膏治疗阳明热饮效果不错。回过头再来引用陆懋修的话:“石膏用好了,可以药到病除、妙手回春。生石膏是不是只能治大病、治重病呢?其实我们时时都可以用到生石膏这味药。只要在临床上见到阳明里热的表现,见到了比如说口干、口渴等症状都可以用生石膏,并不是见到了大热、大渴、大汗、脉大的时候才能用。

生石膏之所以应用如此广泛和它的性味有关,它是辛甘寒的,在清解里热的

时候,它有一种透邪开导的功用,它不像黄芩、黄连苦寒有容易伤胃、郁遏

气机的弊端,所以生石膏的应用更广泛。我的报告到此结束,谢谢大家!

主持人陶有强:感谢马家驹博士的精彩发言。他的发言有两个特点:第一,马家驹博士的发言是问题主导型的。刚开始他提出大家对应用石膏的误

读,对于我们通常理解的热、渴、汗出、脉洪大四大症,他说石膏不治渴

并进行了辨析。在下面几个议题当中,比如说水饮郁久可化热的议题当中

他提出对于水饮郁热,石膏可不可以治?怎么治?在太阳阳明合病当双解的

议题当中,他提出了小青龙加生石膏汤证,其中有两个问题,就是寒能变热

的问题,还有就是同样是清热为什么不用芩、连而用石膏,同中求异。诸如

此类的问题一个接着一个,来阐述了这么一个大标题。

第二,无论是在临床当中还是开展课题研究,他总是由一个很小的切入

点展开论述,切入点小但是论述透深,而且联系广泛。马家驹博士在论述的

时候,引用了好多材料,不厌其烦地给大家介绍。发言最大的特点————

变常,马家驹博士的发言对于大家长期以来习以为常、司空见惯的一些看法提出了自己的思考。

这两个特点,希望能够对大家有所启发。我们再次感谢马家驹博士的精

彩发言!

问题1:根据对阳明实证的概括,“渴”作为一个重要指标,必然应该被包括,只是条文没有特别提出而已,不知这样理解是否合适?

马家驹博士:其实关于渴,渴在临床上是非常重要的一个症状,但是我

们平时可能没有太注意,前面通过分析归纳条文,给大家指出“渴”。其实

渴可以作为阳明病的一个重要症状,应该是这样子的。

问题2:请叙述一下白虎汤的禁忌证。

马家驹博士:比如《伤寒论》提出“表不解者,不可与之”;吴鞠通提出非常有名的白虎汤四忌。其实我们可以反过来想,如果我们认清了白虎汤的实质,那禁忌证是不是自然就出来了。白虎汤证是一个典型的阳明里实热证,遇到这样典型的阳明里实热证的时候,我们才考虑用白虎汤;如果见到的不是阳明里实热证,那是不是就不能够用白虎汤?那这就是白虎汤的禁忌证。我们可以这样认为,谢谢!