|
据我从医四十余年，尚未遇到过典型的所谓白虎汤“四大证”悉具者。白虎汤证到底有否身大热？白虎汤到底能否治身大热？本文特提出质疑。 我们先回归仲景条文观之。《伤寒论》、《金匮要略》关于白虎汤、白虎加人参汤的条文。共有十条： 第26条：“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 第168条：“伤寒病，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里倶热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎汤加人参汤主之。” 第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背恶寒者，白虎加人参汤主之。” 第170条：“伤寒脉浮，表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。” 第176条：“伤寒脉浮，此表有热，里有寒，白虎汤主之。” 第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。” 第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。” 第350条：“伤寒脉浮滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。” 另《金匮要略》痉湿暍篇一条：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。” 疟病篇 一条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。” 综观这些条文均无直接提到白虎汤或白虎加人参汤证有“大热”。而且169条还说：“伤寒无大热”，176条甚至说：“表有热，里有寒”（“里有寒”会否是错简，暂且置疑，不论。）只有168条提到：“表里倶热”，350条：“里有热也”。痉湿暍条：‘“身热而渴”，疟篇条：“但热”。即使是专讲阳明病外证的第182条：“问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”都没有明显说是“大热”。 而相应使用石膏的方证如麻杏石甘汤、竹叶石膏汤（不计大青龙等）均无提到“大热”。麻杏石甘汤两条，第63条、第162条都说“无大热者”（大多注家解释这方的“无大热”即“无表热”）竹叶石膏汤则是：“伤寒解后，虚嬴少气，气逆欲吐。”竹叶石膏汤即白虎加人参汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、生姜而成。《辅行诀脏腑用药法要》名曰大白虎汤。没有提发热，更没有“大热”。 那么，白虎汤或白虎加人参汤的“大热”又从何而来？《温病条辨》：“太阴温病，脉洪大，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”吴氏在仲景白虎汤证的基础上加入了舌黄，面赤等证，意在强调其“热”。同时又提出白虎汤“四禁”：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也，脉沉者不可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也，常须识此，勿令误也。”近人秦伯未更把白虎汤证归纳为：“身大热，口大渴，汗大出，脉洪大”（引自浙江中医学院编《温病条辨白话解》）。从此，教科书包括《温病学》、《方剂学》、《伤寒论》讲义便以此四大证为白虎汤汤证了。仲景原意反而被淡化。世人无不以为白虎汤是为“大热”（高热）而设。如果真如后世注家注麻杏石甘汤之“无大热”即“无表热”，则更不宜用“大热”来形容白虎汤的发热。 临床所见，发热的病人，特别是高热的病人，通常都没有汗出，汗出则热便随之而退。内经所谓：“体若燔炭，汗出而散。”又说：“暑当与汗皆出，勿止。”都是说汗出则发热便退（包括自身出汗和医源性的发汗）。越秀区中医院曾于1983年7至9月值盛暑时节，观察了100例高热病人，无汗者佔89例，发热无汗是绝大多数的。因此说，桂枝汤及白虎汤的发热而伴汗出。不是常例。发热无汗如麻黄汤、大青龙汤才是常例。以此观之。麻黄汤、大青龙发热较高。桂枝汤，白虎汤发热未必很高。还要注意的是，发热与“热证”不是同一概念。即是说，大青龙汤的发热不是“热证”。白虎汤的“热证”不一定是高热。正如仲景指出的“表里倶热”、“里有热也”是指病机而言。（当然古代也没有高热的概念，但是发热加一个“大”字，肯定是指发热比较重）。 如上所述，仲景原文，并未指出白虎汤证发热的程度。由是观之，应是无“大热”的。且从现实观之，甚少见大汗出而仍高热者。那么仲景白虎汤、白虎加人参汤外证侧重在那里？查《辅行诀脏腑用药法要》小白虎汤药物组成即白虎汤，而治：“天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已。”此实为《伤寒论》之白虎加人参汤证。无疑仲景在辨证用药上加上了人参，加强其养液的作用。但从此处看出白虎加人参汤乃白虎汤嬗变而来。即原来白虎汤（小白虎汤）也是为养液护阴而设的。仲景嫌其救阴不足而加了人参而已。从《辅行诀脏腑用药法要》原文也看不出“大热”一证。依我拙见，白虎加人参汤及白虎汤其外证重点应都是“渴”而前者更是“大渴”，而不是“大热”。细看第26条：“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”只是突出大烦渴而且不解。是由于用了桂枝汤后大汗伤津而致的。但没有说仍发热，更不是“大热”。那么，应该是发热的后期而不是极期了。第168条更明显指出：“欲饮水数升”且“大渴，舌上干燥”。第169条、170条、222条等都强调口渴一证。以人参顾津养液也。而白虎汤证只有三条，两条描述“手足逆冷”（第219条）、“厥”（第350条）。所谓“热深者厥亦深”也。一条说“表有热，里有寒”（第176条）。三条都没说“大热”。但热证是存在的，如“口不仁而面垢，谵语”等。 发热--汗出--口渴是因果关系，发热在先，而迫汗出（可能出了汗后热便减退？），汗出津伤便口渴，口渴严重者便是白虎加人参汤证。如此说白虎汤可能只是大热刚过，阴液亏损的救津之方，不是退热之方。是养阴为主兼以清热之方。 更应注意的是《辅行诀》的大白虎汤即《伤寒论》的竹叶石膏汤，而竹叶石膏汤是以白虎加人参汤去知母，不减石膏剂量，加麦冬、半夏、竹叶、生姜（仲景无生姜）而成。养阴液，清余热，也非用于热病极期。 从方药看，知母、粳米、甘草都是顾津液的，只有石膏一味是清热药，退热作用有些怀疑。《神农本草经》载石膏：“主中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌燥……。”不若如黄芩之直接谓：“主诸热”；葛根之：“主消渴，身大热”；黄柏之：“主五脏，肠胃中结热”等。所以张锡纯设“石膏加阿斯匹林汤”，此汤用意与大青龙相仿。也不专任石膏以退热。而使用石膏的各方，如大青龙汤、越婢汤、小青龙加石膏汤等都不是用以针对发热的。是针对烦躁而已。而其他除风引汤指出治“热癫痫”外，如续命汤、甚至在有石膏方中用石膏最重的木防已汤证等更连“烦躁”这一热象也没有，从方证看不出其“热”。 白虎汤“四大证”的提出，既混淆了白虎汤和白虎加人参汤的使用指征，也令世人误以为大热与大汗会同时并见。而吴鞠通“四禁”的提出，似乎规范了白虎汤的使用，但令世人误以为白虎汤为清热之重剂。不敢越雷池半步，更缩窄了白虎汤的应用范围，致有流传“若是他人母，必用白虎汤”之笑话。当然，我说未见过典型的白虎汤四大证悉具，可能限于个人临床阅历。前人白虎汤医案仍是不乏其例的。只是提出质疑，以备临床时加意观察。 [url=]添加到我的笔记[/url] 下载有道云笔记
|
|
|
