|
今天我们学习白虎汤类方。伤寒论中白虎汤类方包括白虎汤和白虎加人参汤，是非常重要的一类方剂。 【白虎汤】 君药： 《神农本草经》：主治中风， 寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。 师父对石膏的性味做了修正：石膏，性凉，凉能除烦。味酸，酸能敛化火热，使外热内收，里热下行而不上炎。历代认为，石膏大寒，这是错的。石膏药性平和，甚至是不大量使用，就会无效果。一般用量50-60克，白虎汤石膏用一斤，即16两，160克到240克（1两按10或15克）。 因为是石类药，有重镇降逆的作用。对治热邪上逆外发导致的症状。“主治中风，寒热”，石膏也治疗表证，治疗表证的热证。“心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息”，治疗热性的气逆。石膏清热凉降，针对温热上炎这一主要病机，用一斤，为君药。
臣药： 《神农本草经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
知母苦能涌泄，寒能清热。协助君药石膏清热。热邪一去，津液自然得救，因此可以“补不足，益气”。邪热伤津，会口渴而大量饮水，导致水饮不化，因此，知母在清热救津液的同时，还能利不化的水饮。能清热，养津液，去水饮。
佐药： 《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。 粳米，平，甘滋。 《别录》益气，止烦，止泄。
两味佐药护胃气，养津液。四味药配伍起来，清热生津而利水。主治热盛伤津而有水饮的病证。煎法就是等到米熟了，就算煎好了。煎的时间不算长。并没说是要先煎石膏。后世总是喜欢先煎，看来没这个必要。
我们再结合条文对白虎汤主治病证的病机及症状体征有一个全面的了解。
白虎汤相关条文： 阳明病外证，即阳明中风证，典型症状是身热，汗自出，不恶寒反恶热。几位老师讲课时讲解过汉传中医六纲的概念，太阳病是表实热，阳明病是里实热。阳气偏盛，最主要的症状就是“发热”。表里阳盛，就会向外蒸耗津液，就是“汗出”，汗出过多则津液不足，就会发生“口渴”症状。
人在发热口渴的时候，喜欢吃冷饮，吹空调，甚至想冲个冷水澡，借以降温清热。不怕凉，反而更加怕热，这就是“不恶寒反恶热”。 白虎汤方证的主要症状表现就是“发热、汗出多、饮水多、不恶寒反恶热”。
脉滑，是阳脉，有实热的脉，偏数而有力。189条“脉滑而厥” 是阳明中风外证，过热了，反而出现外面的厥冷，阴阳不调了，这个热一除，阴阳平和了，就好了。本条“脉滑而厥”，并非阳明病外证必然出现的症状和体征。 白虎汤证：
关于太阳病本证概念的提出，是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。我们来看这一条文：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病” （宋6）
在表的实热，一定会发热，不恶寒，反而恶热的，并且也一定会汗出，损伤津液而口渴。这一条文才是真正的太阳病的表实热证，也就是太阳病本身所应有的表证症状。
但由于“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。（宋182）”这一条文又提出阳明病外证的概念，将太阳病本证（表实热证）界定到了阳明病的范畴，叫做阳明病外证，致使太阳病表实热证被掩盖了，以至于后世医家认为，太阳病伤寒证、中风证就是太阳病，从而混淆了内伤和外感的辨证框架。同时，温病是太阳病的本证，属于内伤范畴，后世多与外感病的瘟疫相混淆。
《伤寒论》称之为“温病”，也就是温热病的意思，因此，伤寒论原书其实已经明确定义了太阳病的本质就是在表的实热证，因为其热象尚未达到阳明里实热的严重状态，因此又称温病。 这一条文又提出阳明病外证的概念，将太阳病本证（表实热证）界定到了阳明病的范畴，叫做阳明病外证，致使太阳病表实热证被掩盖了，以至于后世医家认为，太阳病伤寒证、中风证就是太阳病，从而混淆了内伤和外感的辨证框架。
我们再看看外证的概念。 刘云舟老师讲大承气汤条文中“潮热、汗出而不恶寒”即是阳明里实热（大便硬、谵语、腹胀、腹痛等）表现于外的阳明病外证。
因此，阳明病外证应是表里俱热，以表热为主，六纲是太阳阳明合病，属太阳。
外证的治疗，应当表里同治，随证治之。可以根据表里证的严重程度不同，进行方剂的合化和药症药量的调整化裁。因此，白虎汤、承气汤、承气汤合白虎汤等方证均有运用的机会。 【白虎加人参汤】 白虎加人参汤在白虎汤的基础上加了一味人参药症。 症状上，当首先具备白虎汤症状：身热，汗自出，不恶寒反恶热三个特征症状。在此基础上，又出现了经汗吐下等原因，津液受损，“渴欲饮水、口干舌燥，心烦”等症状，故加人参药症补津液对治。
人参 凉，甘滋
人参主要是补充因温热之邪损伤的津液，养护胃气。 白虎加人参汤的相关条文：
根据以上白虎加人参汤条文，白虎加人参汤证主要症状：大烦渴不解、口干舌燥、欲饮水数升，伴随心烦，还有时时恶风、背微恶寒，脉洪大。
我们逐条看一下条文。 66．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222） 白虎汤对治阳明病中风证，身热、汗自出、不恶寒反恶热三个基本症状。在这三个症状基础上，又出现了“渴欲饮水，口干舌燥”两个症状，表明津液已经受到了损伤，就要在白虎汤基础上加人参对治。
67．伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168） 太阳或少阴伤寒证，没有用汗法，反而误用吐下，津液被严重损伤，七八日不解，热结在里，这是入了阳明，因此，表里俱热。
“热结在里”一句，较有迷惑性。恩师言：热结在里，属于胃家实，表里有热，而里热没有结实，没有大便硬，表现的就是阳明外证而已。
出现身热、汗自出、不恶寒反恶热，大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升。脉象上，应当是脉洪大，有力而数，一派阳热之象。因此，用白虎加人参汤治疗。
条文中提到“时时恶风”，这是因为津液损伤严重，卫气不足所致。
68．伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋 169） 得了伤寒证，过了几天后，出现发热，不是大热，无恶寒，并且口燥渴、心烦，这是转入阳明了。这一条文中的“背微恶寒”和上一条的“时时恶风”都是津液大伤，卫气不足，故怕风甚至怕冷。
津液亏、内热盛，饮水自救，致水饮停留，故后背微微恶寒。后背微微恶寒特指内有水饮停留，也正是因为这个水饮，才没有出现大热。以白虎加人参汤对治，清阳明烦热，止渴生津液，养胃气，方中的知母，还有利水功效，兼顾了微微的水饮问题。
白虎汤与白虎加人参汤病机相同，仅仅是口渴的严重程度不同。阳明太阳表里俱热，以太阳表热为主，发热、汗出多，都会出现口渴饮水多，临床遇到典型的，多用白虎加人参汤。
白虎加人参汤证：
看一个病案。 糖尿病案 黄某某，男，51岁。初诊：2014年9月3日
刻诊：怕热，出汗多，口干口渴明显，喜冷饮，食欲较旺盛，易饥，周身乏力，大便日1-2行，粘滞不爽，小便色黄，睡眠欠佳。 六纲：太阳阳明合病 五证：燥证
按：舌质红，苔黄，脉滑为阳热证的体征，舌体胖大、苔厚腻为有水饮，脉浮为表证。舌脉表明表实热证，并有阳明病水热互结之象。恶热，出汗多，口干口渴明显，喜冷饮，为表实热证，热盛伤津；周身乏力，口渴，为津液不足；食欲旺盛，易饥，小便色黄，睡眠欠佳，为阳明病里热证。大便日1-2行，粘滞不爽，为阳明病水热互结，轻度的协热利。
六纲：太阳阳明合病。五证：燥证。病机：表里俱热，热盛伤津，津液不足，兼有水热互结。
选择方证依据： “怕热，出汗多，口干口渴明显，喜冷饮。舌质红，苔黄，脉浮滑”——白虎加人参汤证。
“周身乏力，口干，苔少津”——津液损伤明显，白虎加人参汤证。
“食欲较旺盛，易饥，大便日1-2行，粘滞不爽，小便色黄，睡眠欠佳，舌质红，苔黄厚腻，脉滑”——葛根黄芩黄连汤证，同时，白虎加人参汤中的知母可以利水。
因为没有人参，党参加量。阳明里热较明显，黄连加量。葛根黄芩黄连汤李明国老师已经讲过了，大家可以复习一下。
葛根黄芩黄连汤 黄连，苦，大寒。 黄芩，苦寒。
黄连、黄芩清阳明里热而燥湿止利。
葛根，甘苦微寒。
葛根，能化水饮为津液。清热而补津液，清水热，化水饮，并能解肌清表，还能治疗热邪上扰造成的呕吐。
二诊：2014年9月10日 六纲：太阳阳明合病 五证：燥证
三诊：2014年9月17日 六纲：太阳阳明合病 五证：燥证
四诊：2014年9月24日
方证：白虎加人参汤合葛根黄芩黄连汤
按：本案太阳阳明合病，太阳病本证与阳明病里热证并重，因此在白虎加人参汤基础上合用葛根黄芩黄连汤。这不是一个成功的案例，血糖仍未控制在较好水平，但患者患糖尿病多年，血糖控制在这个水平，加上症状有明显改善，患者本人对疗效还是比较满意的。从舌脉体征改善不明显来看，本案的治疗还有很长的过程，因为导致疾病的根本还没有明显消除。
慢性病需要较长的治疗周期，但患者长期坚持服用汤药也实属不易。在医院里，没有自行配制的丸、散、膏剂可用，在一定程度上影响了慢性病的治疗。
我的讲课任务全部完成了。能够对大家学习汉传中医学有所帮助是我们每位讲课老师的愿望。所讲内容如有不够清晰、准确之处，完全是我本人对师父所授掌握的不够深透所致。讲课中参考了各位师兄弟讲课的内容，在此一并表示感谢！ 『主讲老师简介』 刘卫红，中医执业医师，师从汉传中医创始人中医名家刘志杰先生，为刘志杰老师嫡传弟子。北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现为首都医科大学附属北京中医医院心内科主任医师，研究员，硕士研究生导师。本科及硕士均就读于辽宁中医药大学，山东中医药大学中医内科专业博士，中国中医科学院博士后。 |
|
|
