关于白虎汤证的思考
文/毛进军
我在北京中医药大学国医堂坐诊带教时，常有跟诊学生问我怎么理解《伤寒论》176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”我曾向他们阐阐释了我对这一条的思考，他们听后感到有一定的启发，表示今后要在临床上多多观察。现将我的观点简述如下。
1．古今医家注述汇要
关于176条，自古以来，颇多争议：
有认为是“白通汤证”者，如《金匮玉函经》云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之”，王叔和注语谓:“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非。”近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说：“原注谓《千金翼》作白通汤，疑《千金翼》乃《玉函经》之误。”
有认为是“表里俱热者”，如宋代医官林亿在宋本该条按语中说：“臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之”。清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说：“脉浮而滑为阳，阳主热，内经云，脉缓而滑曰热中，是浮为在表，滑为在里，旧本作里有寒者误，此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也”。
有认为是错简者，如程郊倩《伤寒论后条辨》说：“此处表里二字错简”。
有认为是脱漏误抄者，如宋·林亿等在原文按语说：“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣”。清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓“此条脉浮，则风邪在里，不应即用白虎汤。脉滑则实热在里，又不应云里有寒矣，而以白虎汤主之，其义未详。恐有舛误脱落。”
有认为此处“寒”字为“ 邪”字者，如金代医家成无己《注解伤寒论》说：“浮为在表，滑为在里。表有热，外有热也；里有寒，有邪气传里也”。《医宗金鉴》曰：王三阳云：“经文寒字当邪字讲，亦热也”。等等，不一而足。
上述各种争议，归其一点，都认为此条文“白虎汤主之”有误。
2．笔者观点简述
对176条，我认为，一是不应为白通汤证，因为，《伤寒论》315条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，白通汤证为虚阳外越的内真寒外假热之证，脉是微或微细的，不会“浮滑”；二是也不应简单归为错简、脱漏或误抄。
笔者认为，该条深意，一是教人明白天人相应的整体性与宏观性；二是教人分辨和鉴别阳明证的阶段和层次。
脉浮为表热，亦即外热，脉滑既主阳气有余之热，即身热，也主痰饮。176条“表有热”为阳明外证，即外有身热，指太阳表证已罢而病传阳明，阳明初起阶段，只表现为阳明外证，外恶热而尚未里热结实。
“里有寒”并没有误，而是指里有水饮，饮本于寒，《伤寒》之“寒”多含“饮”之意，正如《伤寒论》139条用“寒分”代指水饮。身大热怎么会有水饮呢？人身生理为阴阳之体，病理则寒热互见，无纯阳纯阴证者，人素有饮，外大热，胃气津液趋表抗热邪，而里则是相对虚寒的。天人相应，大自然的夏天，外热难当，地表热气蒸人，而地下水却是寒凉的，如夏天的井水是冰凉的，夏天气候热，人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中，正所谓“春夏养阳”也。人身与大自然相通应，生理上，人身夏天表热而里寒，病理上身大热而里寒饮。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉浮而细滑，伤饮”，脉浮而细滑之脉与176条所述之脉基本相同，说明176条“里有寒”是里有伤饮。
再者，《伤寒论》194条说：“阳明病，不能食名，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。”这说明，阳明热证原本有胃中虚冷的一面，即“里有寒”，所以不能攻其热，“这个攻，都指的大承气汤”（胡希恕讲述《胡希恕伤寒论讲座》），但不妨碍清法，可用白虎汤，白虎汤是清热而非攻热。
我们理解条文，一定要循着张仲景的原意，前后条文参照解读。
白虎汤证为阳明中风，外证（表有热）身大热而里并未大热结实，一般还会有里虚停饮（里有寒），但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。
《本经》说石膏：“味辛微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，舌焦（有作“苦焦”），不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创”。
明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏：“味辛甘……阴中之阳，可升可降。入足阳明，手太阴、少阳经气分。辛能解肌，甘能缓热……《别录》除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热，略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热，故悉主之也。”由这些论述可知，石膏非大寒而是微寒，可解表而治中风寒热，辛能解肌发散，能治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚，寒能清热即收降阳热，并有消痰化饮之功。
近代张锡纯用石膏颇有心得，如《医学衷中参西录》中说：“石膏……是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹。《神农本经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。……愚用生石膏以治外感实热……热退不必尽剂。……其药力常在上焦、中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也。盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。惟热实脉虚者，其人必实热兼有虚热，仿白虎加人参汤之义，以人参佐石膏亦必能退热。”说明实热兼虚者并不避用石膏。
《本经》说知母“味苦寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”知母味苦寒而质柔润，苦寒清热泻火，质润滋津润燥，邪热清又质润则津液得救，故知母不仅化水饮为津液，补不足益气，并在救津的同时还能清利水饮。所以知母与石膏相伍，清中有润，润中有散，清润之中又能利水而治疗“表有热，里有寒”之外热里饮，是为佳配。
炙甘草，粳米养胃气补津液，以防寒凉伤中又可固护中焦胃气。阳明外证之热即使里有寒饮并不惧用白虎汤。
从《伤寒论》350条分析也可证明，“脉滑”是白虎汤证之脉：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾，是教人鉴别证候的。“脉滑而厥”，身热甚而外厥冷，是提示我们辨别真热假寒证的，“里有热”，指的是阳明外证而用白虎汤清热，而不是阳明里实证用承气汤攻热。
我认为，白虎汤证、白虎加人参汤证、承气汤证是阳明证的三个阶段和层次，白虎汤证只是白虎加人参汤证和承气汤证的一个层次，即一个过渡证（阶段）。
白虎汤证是外有热，即“表有热”，里尚有或素有寒饮，并无“口渴”之象，到白虎加人参汤证时，已经有“口渴”之象了，所以《伤寒论》169条说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”这里的“背微恶寒”，是胃中留饮所致，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，背相对于胃部，胃有饮邪积聚日久（留饮），寒饮通过背部腧穴的反应，就有寒凉的感觉，这也佐证了白虎汤证是“里有寒”的。
白虎加人参汤证比白虎汤证之热又进一步，已经津伤而渴，但仍然有一定的寒饮，即“背微恶寒”。《伤寒论》168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”，伤寒表证七八日，误吐误下，津液大伤，病传阳明，此时里热外蒸，口渴舌燥而烦，并因卫津不足以卫外而怕风，此“表里俱热”仍是阳明中风外证，未达阳明里热结实的程度，但此证之热已经伤津而渴，所以用白虎加人参汤。《本经》说人参：“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”白虎加人参汤，以人参之甘微寒清热补津止渴并除水饮。正如《伤寒论》170条所说：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此“脉浮”也与176条之“脉浮”一样，为阳明外证而非表证。
到了承气汤证阶段或层次，才是真正的表里俱热，大热无寒而津大伤。因伤寒误治，过度发汗、利小便、吐下而伤津，津大伤而里热结实，胃中津燥，申酉戌之时高热，谵语，汗多，烦躁，腹胀满或满痛，大便硬难，正如《伤寒论》179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。《伤寒论》212条亦谓：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一利，止后服。” 此热躁烦满谵语大便实等阳明热实证，亟须承气汤攻热而急下救津。
我在临床上所治阳明外证中风高热不恶寒、汗出，或伴头身疼痛等证者不少，用白虎汤，或白虎加人参汤，或白虎加桂枝汤，从不避里有轻度寒饮，或素有寒饮者，疗效很好。
但须注意：用白虎汤、承气汤等阳明系列方，一定要中病即止，不可过用寒凉而伤正。
毛进军 学术特色及治疗专长
学术特色：国内实力派经方临床家。对张仲景《伤寒论》《金匮要略》经方医学有较深入的研究和思考，并有独到的见解和丰富的临床经验，出版有多部经方专著：《思考经方》、《经方心得》、《经方活用心法》等。擅长应用《伤寒》六经（病）方证病机辨证，临证纯用经方辨治内伤杂病、疑难杂症。
辨治专长：经方治疗外感、内伤杂病和慢性疑难病症：冠心病，心力衰竭，心律失常（心悸），心肌病，心肌炎，肺心病，高血压病，心血管神经症，脑中风（脑梗塞，脑出血及中风后遗症），头痛、眩晕，糖尿病及并发症，咳嗽、喘证，胃痛（急、慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡），腹痛，腹满，腹泻，胁痛（胆囊炎、胆结石），颈肩腰腿痛，内伤发热，失眠，水肿，泌尿系感染，虚劳，汗证，癌症及放化疗后治疗等。
