作者 | 徐家梁 苏大附一院
审稿 | 赵彩明 薛枫 苏大附一院
来源 | 医学界心血管频道
一个月黑风高的夜晚，会诊手机“叮叮叮”响起来……
急诊：心内么，快下来急诊看个病人。
我：啥情况啊？
急诊：胸闷气急伴发热，用了头孢三天都没有用。
（我的内心小剧场：啥，发热也要找心内啊
，但还是拖着疲倦的身体奔赴急诊。）
多浆膜腔积液，感觉有点复杂
病史简介
主诉：24岁女性，反复咳嗽1月余，胸闷气急3天。2月前行剖宫产手术（G1P0孕37+4周），分娩出一2000g女婴。
现病史：一月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，病初较剧，咳中等量白粘痰，易咳出，至外院就诊，予“头孢”抗感染治疗后无减轻，后予口服苏黄止咳胶囊、甘草片后咳嗽稍好转。
三天前无明显诱因下出现胸闷气急，伴发热、畏寒，热峰38.5℃，外院行胸部CT，结果提示：1.右肺中叶斑片影；2.纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大；3.双侧胸腔积液，心包积液；4.心脏增大；5.左肾囊性病灶。
体格检查：患者稍有焦虑，气喘严重但尚未出现心包填塞症状特征，边心超检查提示有少量心包积液，遂未进行心包穿刺，遂建议其利尿等对症处理。
实验室检查：
· 床旁B超、心脏彩超：坐位右侧胸腔第7-9肋间、肩胛线左右，可见前后径约为42mm无回声区，左侧胸腔第7-9肋间，肩胛线左右，可见前后径约为32mm无回声区；有少量心包积液（舒张期右室前壁前方可见0.4cm液性暗区，心尖部下方可见0.7cm液性暗区）；右房右室增大，活动减弱以及轻度肺动脉高压。
· 血常规：白细胞计数 10.2*10E9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数353*10E9/L。
· 尿常规：尿蛋白3+，尿蛋白/尿肌酐 1.366。
· 肝肾功能：总蛋白86.5g/L↑，白蛋白30.5g/L↓。
· 胸穿化验：结果提示其为渗出液。（入病房后进行的检查）
B超定位下可见胸水
心超结果
一时难以明确诊断
遂收入病房进一步治疗。
产后妇女，肺动脉高压；右肺中叶斑片影，纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大；A/G倒置。当时觉得可能的诊断有：1.肺栓塞、2.肺结核、3.多发性骨髓瘤（或血液肿瘤疾病）、4.其他，如感染、风湿免疫等。
抽丝剥茧，逐一排查：
1. 肺栓塞
年轻产后的女性，肺动脉压力增高，很有可能是肺栓塞，于是给予了DD二聚体及肺血管CTA检查，结果发现D-二聚体：7.23mg/L，肺CTA未见明显异常，排除急性肺栓塞可能。
2. 肺结核
患者无午后低热、咳嗽咯血症状；结核杆菌痰涂片阴性；T-SPOT阴性。结合胸部CT检查结果及临床表现，排除肺结核可能。
3. 多发性骨髓瘤
患者球蛋白高，CT提示纵隔、两肺门、腋窝及锁骨上下区多发淋巴结肿大，这时我们高度怀疑患者是否可能为多发性骨髓瘤可能。进一步检查：生化全套提示白蛋白25.7g/L↓，球蛋白55.1g/L↑；免疫组套提示Ig G 34.6g/L↑，C3 0.68g/L↓，C4 0.1g/L↓，Kappa-LC 2810mg/dL↑，λ-LC 1130mg/dL；CA125:163.6U/mL↑；尿本周蛋白、骨髓瘤全套都为阴性。因此，暂时不考虑肿瘤与血液方面疾病。
一时间，大家都有点迷茫，到底是什么原因呢？
怀着满心的好奇与疑惑，翻来覆去的查阅患者的各项检查结果，却发现炎症指标升高，但血象并未明显增高。会不会是风湿性疾病？抱着一丝希望，做了进一步检查。
柳暗花明，真的是SLE！
终于，风湿检查结果出来了，就是它--系统性红斑狼疮（SLE）。
后患者因为经济原因强烈要求出院至当地治疗，请风湿科会诊后制定了治疗方案。
那么，SLE与心脏到底有啥关联？
借此机会，我们来梳理一下系统性红斑狼疮累及心脏的病变及预后：
1. 累及心脏的病变
① 心包炎
心包炎是最常见的SLE的心脏病变[1]，约60%的患者会发现心包累及，可出现在病程任一时间段如发病初期，或是慢性肾脏疾病后期。
② 瓣膜病变
研究显示超过50%的SLE患者有心脏瓣膜病变[2]，其中最常见的是瓣膜增厚，赘生物一般位于二尖瓣的心房一侧和主动脉瓣的动脉一侧。
③ 心肌损害
约10%患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常等表现，严重者可导致心衰，也可累及冠脉，表现为心绞痛和心电图ST段改变。
④ 肺动脉高压[3]
形成原因包括抗磷脂抗体相关的血栓栓塞性病变、肺动脉内膜增生，极少部分见于肺血管动脉炎。
2. 预后预测因素
① 急性期患者出现肺动脉压力增高患者预后差[4]；
② 长期使用糖皮质激素加速动脉粥样硬化[5]、抗磷脂抗体导致动脉血栓形成等心血管慢性疾病是SLE远期死亡的重要因素。
参考文献：
1. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD: Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus, Mayo Clin Proc 74:275,1999.
2. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH: An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 335:1424,1996.
3.Johnson SR, Gladman DD, Urowitz MB, et al: Pulmonary hypertension in systemic lupus. Lupus 13:506,2004.
4.Nuntana Kasitanon, Laurence S. Magder, Michelle Petri: Predictors of survival in systemic lupus erythematosus medicine volume 85, Number 3, May 2006.
5.吴炜, 程中伟, 张抒扬,等. 风湿免疫病患者长期应用糖皮质激素的冠状动脉风险评估[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(5):477-478.
