集束化护理在妇科腹腔镜术后肩痛干预中的应用

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集束化护理在妇科腹腔镜术后肩痛干预中的应用

范翠平

（南通市妇幼保健院妇科，江苏226018）

[摘 要] 目的：探讨集束化护理在妇科腹腔镜术后患者肩痛干预中的应用价值。方法：选择行妇科腹腔镜手术的患者102例，随机分为对照组和观察组，对照组51例采用术后护理常规措施，观察组51例采用集束化护理措施，比较两组患者术后48小时内肩痛的护理效果。结果：观察组肩部VAS评分在术后6小时、12小时、18小时、24小时、48小时分别为2.69±1.01，3.14±0.92，3.98±1.03，4.00±1.04，2.20±0.87，观察组肩部VAS评分明显低于对照组，两组患者在术后6小时、12小时、18小时肩部VAS评分无统计学意义（P＞0.05），术后24小时和48小时肩部VAS评分有统计学意义（P＜0.05）。结论：集束化护理能够有效降低患者术后肩痛的程度,提高护理质量和患者满意度。

[关键词] 集束化护理；妇科腹腔镜；肩痛

腹腔镜手术由于术中创伤小、出血量少等特点，目前被广泛应用于妇科疾病的诊治中，但作为一项侵入性的治疗措施，也存在若干术中和术后并发症，例如肩痛及肋下痛、腹腔出血、皮下气肿、穿刺孔出血等。其中最为常见的并发症是患者术后出现肩部疼痛，有报道其发生率为35%～60%[1]，也有报道称发生率70%～80%[2]，患者多感严重疼痛，疼痛程度甚至超过切口疼痛。集束化护理是指一组能够改善患者结局的护理干预措施，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[3]。笔者于2014年7月—2016年3月对我科行单纯腹腔镜手术患者进行集束化护理干预措施51例，并与采用术后护理常规措施51例肩痛缓解情况进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行单纯腹腔镜手术患者102例，纳入标准：（1）入院后有完善的检查和手术准备；（2）主要脏器功能正常，无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍，无内分泌及免疫系统疾病；（3）均履行知情同意。排除标准：（1）恶性肿瘤患者（宫颈原位癌除外）；（2）术后精神较差，不能合作者；（3）严重感染、血液系统疾病者；（4）有神经系统疾病或精神病史。随机分为对照组和观察组各51例，对照组51例，年龄20～59岁，其中卵巢良性肿瘤17例，子宫肌瘤16例，异位妊娠7例，子宫颈原位癌4例，子宫腺肌症3例，黄体血肿2例，输卵管积脓1例，功血1例，手术时间50～180分钟；观察组51例，年龄20～58岁，其中卵巢良性肿瘤15例，子宫肌瘤16例，异位妊娠7例，子宫颈原位癌4例，子宫腺肌症3例，黄体破裂2例，盆腔炎性后遗症2例，子宫脱垂1例，剖宫产术后瘢痕妊娠1例，手术时间60～190分钟。两组患者在年龄、疾病种类、手术时间等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用术后常规护理措施：包括术前和术后健康宣教，术后去枕平卧位，术后6小时后取半卧位、术后持续氧气吸入6小时，氧流量3L/min，早期下床活动等措施。

1.2.2 观察组在常规护理基础上采用集束化的护理措施：将目前已证实对干预腹腔镜术后肩痛有效的一系列护理措施集合在一起，并根据本科室的具体实施条件及患者的需求，确定为本研究的集束化护理措施，包括：（1）术后24小时持续氧气吸入。观察组术后吸氧6小时，氧流量3 L/min，6小时后氧流量改为2 L/min，仍持续氧气吸入至24小时。（2）配合呼吸运动。缩唇和深呼吸训练。术前由专人示范呼吸训练，具体方法为平卧位，腹肌放松，两膝半屈，两手分别放在前胸和上腹部，缓慢深吸气，使腹部隆起，横膈尽量下沉，停顿1～2 s，呼气时缩唇，缓慢呼气，吸气和呼气时间比为1∶2，腹肌收缩，腹部的手有下降感，而胸部的手原位不动；一呼一吸掌握在15 s左右。术后6小时后指导患者进行腹式呼吸训练，每次约30分钟，每天2次，每日8:00和16:00进行。（3）采取臀高位。患者术后6小时后生命体征平稳，于每日6:00、14:00、20:00将床尾上摇30°，协助患者取臀高卧位，时间1小时。此种体位减轻肩部疼痛效果明显，且患者易于接受和坚持，依从性好。（4）热敷和局部按摩。热敷于术后6小时后进行，每日8:00和16:00呼吸训练的同时进行热敷，采用热毛巾热敷患者的肩部20分钟，温度为40℃左右[4]，注意不要烫伤。热敷结束后，对患者的肩部进行按摩，按摩动作要轻柔，同时向前向后活动肩关节，以及捏拿左右肩肌群。每次按摩10分钟。同时对阿是穴进行按摩，用指腹反复揉压3分钟，频率60次/分钟。以出现酸、麻、胀感觉为按摩力度。

1.2.3 评分方法：疼痛评估采用视觉模拟量表（VAS）进行评分。使用长约10cm的游动标尺，一面没有刻度，另一面有刻度，标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，将有刻度的一面背向患者，让患者在无刻度的一面标出能代表自己疼痛程度的位置。

1.3 观察指标 术后6小时、12小时、18小时、24小时、48小时应用VAS现场调查记录患者肩部疼痛情况。

1.4 质量控制 本研究采用随机双盲设计。所有参与的护理干预员、协调员、资料收集员均统一培训，统一资料收集方法和干预措施。协调员负责研究对象随机分组，并确保研究参与人员不了解分组情况。护理干预由护理干预员负责；资料收集和录入由资料收集员负责，由两个人核对后录入资料。严格控制研究计划执行的过程，保证每项措施在规定的时间内完成。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料做正态性检验，采用s表示，组间比较用t检验。计数资料用百分比来表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组肩部疼痛VAS评分低于对照组，两组患者在术后6小时、12小时、18小时肩部VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后24小时和48小时肩部VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预后肩部VAS得分比较（s）

3 讨 论

3.1 妇科腹腔镜术后肩痛的发生机制 目前研究认为腹腔镜术后肩痛与气腹有关。膈神经和锁骨上神经均来自颈丛的分支[5]，高压气腹使膈肌纤维受到牵拉，膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激，反射性地引起肩部的疼痛。腹腔镜术后肩痛还与高浓度CO2的吸收有关，它促使花生四烯酸新陈代谢增强，前列腺素合成增加而引起疼痛[6]。术中CO2在局部组织内造成的酸性环境刺激横膈，放射至肩部，通常以右肩部最为多见[7]。此外，尹善德等[8]认为术后肩痛与膈下积血也有很大关系。

3.2 集束化措施的循证及效果 集束化干预（bundles of care）由美国健康研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）首先提出，指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[9]。它是针对某一类或某一例患者实施的一组干预措施，将这些循证护理措施进行组合执行，相比单独执行能显著提高护理效果[10]。本研究的集束化措施包括以下4点：（1）术后24小时持续氧气吸入。常规方法是低流量吸氧（氧流量2～3L/min）[11]，一般持续6小时，潘晓晶等[12]认为氧疗能够促进O2和CO2交换，加速CO2的排出，增加组织的氧含量，减少碳酸对膈神经的刺激。据报道，延长腹腔镜术后吸氧时间能够降低腹腔镜患者术后肩痛程度，有学者甚至建议延长至12小时以上[13-14]。（2）呼吸训练。缩唇和深呼吸训练能够促进肺扩张，扩大肺容量，使得呼吸变得更加有效均匀，通过腹肌主动地收缩与舒张，增强了膈肌的上下运动，能够加强局部的血液循环，能更好地吸收气体，且进行呼吸训练时需要注意力集中，进一步减少疼痛带来的压力。（3）头低臀高卧位。传统的术后护理提倡术后6小时后半卧位，但是由于CO2气体密度相对较低，在膈下积聚，而头低臀高卧位可使腹腔内积聚的CO2气体向盆腔游离，减少对膈神经的刺激，从而减轻肩部疼痛[15]。也有研究显示膝胸卧位可有效降低腹腔镜术后肩痛发生[16]，原理也是使CO2气体向盆腔转移，但考虑到此种体位执行依从性有待考量，且对患者的体力要求相对较高，所以未将此体位纳入集束化措施。（4）热敷和局部按摩。热敷具有促进局部血液循环、扩张血管、改善局部代谢的作用，也可缓解肌肉痉挛。中医认为，按摩可以疏通经络，调和气血，减轻和消除疼痛，按压穴位可消除肌肉痉挛，增强肌束伸缩力，调节神经反射中枢，促进机体血液循环，增强机体的新陈代谢，从而缓解疼痛。本研究显示观察组和对照组在术后24小时和48小时肩部VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），观察组疼痛评分明显低于对照组，由此可见本研究集束化护理相对于术后常规护理能有效降低妇科腹腔镜术后肩部疼痛的程度。

本研究采用的集束化护理措施方法相对简单、安全性高，适宜作为缓解妇科腹腔镜术后患者肩痛的集束干预措施进行推广。本研究的不足之处在于，有研究认为腹腔镜术中某些干预措施也能有效降低术后肩痛发生，如术中肩垫的使用、气腹的控制等，由于条件限制，本次研究未纳入集束化措施内。另外，由于疼痛的感觉具有很强的主观性，患者的个体因素如受教育程度、年龄等对术后疼痛的发生率产生较大的影响，不同的个人经历会使患者对疼痛的主观感觉产生很大的差异，笔者希望通过进一步完善设计研究以上问题。

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[中图分类号] R473.71

[文献标志码]B

[收稿日期] 2016-06-20

［文章编号］1006-2440（2017）01-0080-03