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·论著与经验交流· 系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎合并冠心病危险因素及冠状动脉病变特点*张煜，陈茂华**，张能，曹华明，羊镇宇，李坚，刘婷 （无锡市人民医院心血管内科，江苏 214023） [摘要] 目的：分析系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）并发冠心病（cardiovscular atherosclerosis disease，CAD）的传统和非传统危险因素以及冠状动脉病变的特点。方法：收集SLE患者中诊断为初发冠心病者17例（SLE合并CAD组），RA患者中诊断为初发冠心病者52例（RA合并CAD组），对照组为初发冠心病患者250例，并排除结缔组织性疾病。对各组的传统冠心病危险因素、冠状动脉造影和冠脉CTA结果进行回顾性分析。结果：SLE合并CAD组的年龄（56.78±10.68岁）、BMI（22.19±1.95），RA合并CAD组患者的年龄（54.90±10.41岁）、BMI（22.19±1.95）均小于对照组，差异有统计学意义（P<><0.01）。而sle合并cad组高血压史（52.94%）、糖尿病史（11.76%）及血肌酐水平（82.65±9.91mg dl）和ra合并cad组高血压史（30.77%）、糖尿病史（23.08%）及血肌酐水平（84.51±10.81mg/dl），与对照组比较差异均无统计学意义（p="">0.05）。SLE合并CAD组女性患者的比例高于对照组，差异有统计学意义（P<><><>结论：SLE合并CAD及RA合并CAD患者年龄小，传统冠心病危险因素少，可能还存在非传统危险因素，重视非传统危险因素有可能改善患者的预后。
[关键词] 系统性红斑狼疮；类风湿性关节炎；冠心病；动脉粥样硬化 随着对疾病认识的深入和治疗方法的改进，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）和类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者存活时间明显延长，许多远期及慢性并发症，尤其是动脉粥样硬化所致心脑血管并发症目前已成为SLE患者的主要死因，而对RA患者，虽然有同样的临床特点，但难以作出正确评估。尽管这两种疾病在病理生理上有明显的区别，但其独特的免疫缺陷均可导致慢性炎症状态，这种慢性炎症可能与动脉粥样硬化有关。本研究收集2010—2015年我院收治的SLE患者中诊断为初发冠心病者17例（SLE合并CAD组），RA患者中诊断为初发冠心病者52例（RA合并CAD组），对照组为我院2015年收治的250例初发冠心病患者临床资料，旨在分析SLE及RA并发冠心病患者的临床特点，评价传统及非传统动脉粥样硬化危险因素对SLE及RA患者发生冠心病的影响。 1 资料与方法1.1 一般资料SLE患者中诊断为初发冠心病者17例（SLE合并CAD组），RA患者中诊断为初发冠心病者52例（RA合并CAD组），对照组为初发冠心病患者250例，均排除结缔组织性疾病。SLE及RA的诊断分别参照美国风湿病学院[1]和美国放射学会[2]推荐的诊断标准。冠心病的诊断均通过临床症状、心电图、心肌酶谱、超声心动图以及冠状动脉造影（conorary angiography，CAG）或冠脉CTA（computed tomography angiography）证实。 1.2 方法记录所有患者的传统冠心病危险因素，包括初发冠心病时的年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症病史，计算体质指数（BMI）等，并记录CAG和CTA结果[记录狭窄程度（以管腔狭窄≥50%为有意义狭窄）、狭窄支数，2支及2支以上血管狭窄定义为多支病变]。高血压诊断参照2010年中国高血压防治指南[3]，高脂血症诊断参照2007年中国成人血脂防治指南[4]。早发冠心病定义为初发冠心病时男性<><> 1.3 统计学处理所有数据使用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（xˉ±s）表示，三组间计量资料的比较采用单因素方差分析，方差齐时两两比较用SNK检验，方差不齐时两两比较用Tamhane检验。三组间率的比较采用χ2检验。P<> 2 结果2.1 冠心病危险因素比较SLE合并CAD组和RA合并CAD组患者的年龄、BMI均小于对照组，差异有统计学意义（P<><0.01）。而高血压史、糖尿病史及血肌酐水平与对照组比较差异均无统计学意义（p>0.05）。SLE合并CAD组女性患者的比例高于对照组，差异有统计学意义（P<><>
表1 三组冠心病危险因素比较  与CAD组比较，*P<> CAD（250例）性别（男/女）4/13*14/38 176/74年龄（岁）56.78±10.68*54.90±10.41*63.46±8.89高血压病（%）9（52.94）16（30.77）141（56.40）高脂血症（%）1（5.9）*3（5.77）*69（27.60）糖尿病（%）2（11.76）12（23.08）73（29.20）体重指数22.19±1.95*23.47±2.17*28.39±2.00肌酐（mg/dL）82.65±9.91 84.51±10.81 86.01±10.93吸烟史（%）2（11.76）*7（13.46）*170（68.00）冠心病危险因素1.39±0.58*1.92±0.88*2.23±1.19 SLE合并CAD（17例）RA合并CAD（52例） 2.1 冠状动脉病变比较CAG和CTA结果显示，SLE及RA患者的冠脉病变仍以动脉粥样硬化狭窄为主要表现，以单支血管病变为主，三支血管病变的比例均少于对照组，差异有统计学意义（P<> 表2 三组冠状动脉病变比较 n（%）  与CAD组比较，*P<> 3 讨论本研究中出现冠状动脉事件的平均年龄SLE患者为56.78岁，RA患者为54.90岁，对照组为63.46±8.89岁，文献报道普通人群发生冠心病的年龄为65～74岁[5]，可见SLE及RA患者出现冠心病的年龄明显早于普通人群。国外报道SLE合并冠心病的发病率约8%[6]，而国内报道SLE合并冠心病的发病率明显低于国外[7-8]，可能是由于患者出现冠心病症状时临床医生未予特殊重视，认为是SLE继发的心包炎、胸膜炎或心肌炎，未行必要的心电图、心肌酶或CAG、CTA检查，从而导致不恰当的诊断与治疗[9-10]。本研究还发现，SLE合并CAD组及RA合并CAD组存在冠心病传统危险因素较对照组均明显减少，说明SLE患者早发CAD不能完全用传统危险因素来解释。Esdaile等[11]发现，将Framingham传统危险因素的作用去除后，SLE患者发生心肌梗死的危险依然增加（RR=8.3），不能用传统CAD危险因素预测SLE患者发生心脏事件，SLE疾病本身就是冠脉病变独立的非传统危险因素[12]。在Framingham Offspring Study中，与35～44岁年龄对比，SLE患者心肌梗死发病率增高50倍，对无心脏症状的SLE经过正电子发射断层成像术（SPECT）检查近50%有缺血表现，非致死性心肌梗死、死亡和冠心病全因危险性明显增加[13]。冠脉病变包括动脉炎，内皮细胞变性，内膜增生、管腔灶性狭窄、坏死及血栓形成[14]。然而，RA的临床特征是否影响心血管事件的发展，这方面的研究很少。Cabriel等[15]研究显示，血清检查阳性RA患者心肌梗死或充血性心衰的风险较所有RA患者高。目前尚不清楚风湿结节的存在、骨侵蚀或炎症标记是否与心血管疾病相关。与SLE相似，尚难以区别心血管疾病与RA的严重程度和治疗之间的关系，因为疾病严重时的替代治疗常包括较强化性治疗。 SLE、RA患者除了冠心病传统危险因素以外，还存在很多其他非传统危险因素，导致冠状动脉硬化的高发，如体内雌激素、同型半胱氨酸水平等。正常绝经后妇女动脉粥样硬化的危险性增加部分归因于内源性雌激素水平的降低，然而SLE性激素水平异常多表现为雌激素升高和（或）雄激素降低，在男性和女性的SLE患者中均有雌激素代谢异常，因此SLE患者如果存在先天性激素异常可能预示对动脉硬化有保护作用而不是增加易感性。但这种保护作用可能被雌激素增加血栓形成的作用抵消，尤其是存在抗磷脂抗体时，而抗磷脂抗体常见于SLE患者。 在SLE及RA患者中，同型半胱氨酸升高可能对内皮有直接和间接的损害。医师健康研究和Framingam心脏研究[16]均报道同型半胱氨酸与冠状动脉疾病、中风和颈动脉血管疾病的危险增高有关。甲氨蝶呤为常用的抗风湿药，通过抗叶酸作用升高同型半胱氨酸水平，补充叶酸即可削弱这一作用。然而，RA患者不管是否使用甲氨蝶呤，同型半胱氨酸均升高。SLE患者高同型半胱氨酸血症的原因尚不清楚，可能与饮食、治疗相关。 综上所述，SLE合并CAD及RA合并CAD患者初发冠心病时因其年龄低，传统危险因素少，其冠心病的症状未得到广泛重视而易被误诊，特别是SLE合并急性冠状动脉综合征的患者病情凶险，若不及时治疗预后较差[17]。临床医生应警惕SLE及RA促发冠心病甚至心肌梗死的风险，应早期采取无创的心脏检查明确诊断，早期干预可改善患者预后。由于本研究属于回顾性分析，存在一定局限性。同时，由于SLE及RA患者罹患冠心病风险被长期忽视，经CAG证实并入选的病例相对较少，有待于更大规模的临床研究对该类患者的非传统危险因素进一步分析。 [参考文献] [1]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342-346. [2]Neogi T，Aletaha D，Silman AJ，et al.The 2010 American college of rheumatology/European league against rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis：phase 2 methodological report［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2582-2591. [3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）［J］.中国实用乡村医生杂志，2012，19（10）：1-12. [4]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（10）：390-419． [5]Bruce IN，Gladman DD,Urowitz MB．PIemature atherosclerosis in systemic lupus erythematosus［J］.Rheum Dis Clin North Am，2000，26（2）：257-278. [6]Symmons DP，Gabriel SE.Epidemiology of CVD in rheumatic disease,with a focus on RA and SLE［J］.Nat Rev Rheumatol，2011，7（7）：399-408. [7]贾友宏，崔广凯，李一石.系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床分析［J］.中国循环杂志，2011，26（3）：186-189. [8]钱赓，王峙峰，刘宏斌，等.系统性红斑狼疮合并冠心病患者的临床特点分析［J］.中华心血管病杂志，2012，40（5）：378-381. [9]Ishimori ML，Martin R，Berman DS，et al.Myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease in systemic lupus erythematosus［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2011，4（1）：27-33. [10]吴鹰，刘晓莉.系统性红斑狼疮患者C反应蛋白及白细胞与血脂的关系［J］.实用医学杂志，2014，30（7）：1097-1100. [11]Esdaile JM，Abrahamowicz M，Grodzicky T，et al.Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus［J］. Arthritis Rheum，2001，44（10）：2331-2237. [12]郝燕捷，张卓莉，丁文惠，等.系统性红斑狼疮合并冠心病的临床特点及危险因素研究［J］.中华风湿病学杂志，2011，15（5）：314-318. [13]Zakavi SR，Jokar MH，Kakhki VR，et al.Significance of abnormalmyocardial perfusion scintigraphy in young adult patientswith SLE［J］.Ann Nucl Med，2009，23（8）：725-728. [14]Petri M.Update on anti-phospholipid antibodies in SLE：the Hopkins’Lupus Cohort［J］.Lupus，2010，19（4）：419-423. [15]Gabriel SE.Cardiovascular Morbidity and Mortali ty in Rheumatoid Arthritis［J］.Am JMed，2008，121（10 Suppl 1）：S9-S14. [16]Dietrich M，Jacques PF，Polak JF，et al.Segment-specific association between plasma homocysteine level and carotid artery intima-media thickness in the Framingham Offspring Study［J］.JStroke Cerebrovasc Dis，2011，20（2）：155-161. [17]Ward MM．Outcomes of hospitalizations for myocardial infarctions and cembmvaseular accidents in patientswith systemic lupus erythematosus［J］．Arthritis Rheum，2004，50（10）：3170-3176． [中图分类号] R593.24+1 [文献标志码]B ［文章编号］1006-2440（2016）06-0595-03 [收稿日期] 2016-10-17 *[基金项目] 江苏省基础研究计划（自然科学基金）-青年基金项目（BK2012100）。 **[通信作者]陈茂华，E-mail:mzam909@163.com |
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