经脐单孔与三孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠的比较

GXF360 2017-06-10

展开全文

经脐单孔与三孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠的比较

黎明，汪志霞*，诸葛飞

（南京明基医院妇产科，江苏 210019）

[摘要] 目的：比较单孔与三孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠的效果。方法：行腹腔镜下输卵管切除术治疗异位妊娠54例，其中单孔腔镜组26例，三孔腔镜组28例，比较两组手术时间、术中出血量、腹壁切口疼痛分值、术后肛门排气时间以及血β-hCG的下降情况。结果：手术时间单孔腔镜组75.5±37.3min，三孔腔镜组67.9±37.9min，差异无统计学意义（P=0.459）；术中出血量单孔腔镜组8（5～150）mL，与三孔腔镜组10（5～120）mL，差异无统计学意义（P=0.073）；腹壁切口疼痛评分单孔腔镜组2.8±0.9分，三孔腔镜组2.5±0.6分，差异无统计学意义(P=0.881)；肛门排气时间单孔腔镜组术后24.9±11.2h，三孔腔镜组24.0±7.0h，差异无统计学意义（P=0.734）。单孔组术后第4天血β-hCG较术后第1天下降百分比（81.1±1.5）%较三孔组（77.9±2.4）%明显，差异有统计学意义（P=0.002），但单孔组降至正常所需时间（26.9±1.9）与三孔组（28.5±1.9）天比较，差异无统计学意义（P=1.000）。两组患者术后随访恢复良好，均无严重并发症发生。结论：与三孔腹腔镜相比，经脐单孔腹腔镜输卵管切除术未增加手术时间、手术失血、腹壁切口疼痛及术后肛门排气时间，无瘢痕效果好，是追求腹壁切口无瘢痕效果女性的较好选择。

[关键词] 经脐单孔腹腔镜；输卵管妊娠；输卵管切除术

1969年Clifford首先报道经脐单孔腹腔镜（transumbilical singleincision laparoscopic surgery，TUSILS）输卵管结扎术，之后相继有经脐单孔腹腔镜手术的零星报道。经自然腔道（如阴道、胃、大肠等）内镜手术，由于微创且表面皮肤无瘢痕，逐渐成为内镜手术的研究热点，但存在操作复杂、空间定位差等缺点，并可能出现手术并发症，如局部穿孔、损伤周围脏器等。经脐入路手术与之相比具有更接近传统腹腔镜操作的优点，同时可避免自然腔隙医源损伤带来的并发症，同样可达到腹壁无瘢痕的效果。本研究选取2011年10月—2015年6月我院54例输卵管妊娠行输卵管切除术患者，其中采用脐入路单孔腹腔镜手术26例（单孔组），采用传统三孔腹腔镜手术28例（三孔组），比较两种腔镜入路途径的效果，探讨单孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠的可行性及优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料单孔组26例，年龄28.7±4.1岁，输卵管妊娠部位：间质部1例，峡部5例，壶腹部19例，宫角1例；输卵管包块最大径26.9±9.3mm，术前血β-hCG 10 426.9±2 759.3 IU/L，有盆腔手术史10例。三孔组28例，年龄30.0±6.0岁，输卵管妊娠部位：峡部3例，壶腹部23例，宫角2例；输卵管包块最大径28.8±11.0mm，术前血β-hCG 13 625.1±5 067.2 IU/L，有盆腔手术史9例。除血β-hCG外（P=0.006），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有停经、腹痛或伴有阴道流血、休克等症状，术前均行B超、血hCG检查，明确输卵管妊娠诊断。有休克症状者，准备急诊手术同时行抗休克治疗。术前医生向患者及其家属充分告知两种手术方式利弊，获得知情同意。

1.2 手术方法术前常规准备，脐部术前常规清洁处理，麻醉后常规放置气囊导尿管。取头低仰卧位，均未放置举宫器。（1）单孔腹腔镜手术：于脐侧壁做一长约25mm纵弧形切口，完全隐于脐窝内。自制脐部穿刺套：取长约10cm橡胶导尿管，缝合成环形，将6号半医用手套近指根部反折，在反折部将导尿管环缝合固定。将反折的医用手套腕掌部即导尿管环部经脐部切口置入腹腔，再选3个手指套去顶，分别置入2个直径5mm和1个直径10mm的trocar。建立气腹，气腹压力12mmHg，置入10mm腹腔镜，使用常规腹腔镜操作器械。进入腹腔后，吸净腹腔积血及凝血块，提起患侧输卵管，自伞部始先双极电凝输卵管系膜血管，再剪断，直至宫角部，电凝后切断输卵管。如系输卵管宫角部妊娠，则边双极电凝边切除宫角及同侧输卵管。温生理盐水冲洗盆腔，创面覆盖可吸收纱布，钳夹输卵管标本连同自制的穿刺套一同取出。分层可吸收线缝合切口，皮肤切口为皮内缝合。（2）三孔腹腔镜手术：在脐壁侧缘切开10mm纵弧形切口，左下腹一侧穿刺置入10mm trocar，右下腹穿刺置入5mm trocar，使用普通腹腔镜操作器械。进入腹腔后，手术操作过程与单孔相同，标本随同左下腹10mm trocar一同取出。

1.3 术后处理术后均不使用麻醉泵镇痛。按腹腔镜术后常规处理，术后2h开始辅导床上活动，6h后开始鼓励进食流质。出院标准：术后无明显疼痛感、胃肠功能恢复、无严重贫血、血β-hCG下降>50%。出院后门诊定期随访，包括血β-hCG检测。

1.4 观察指标手术时间（trocar穿刺开始至trocar关闭缝合完毕时间），术中出血量（吸引瓶内引流量-术中冲洗液量），术后疼痛VAS评分，术后第1、4天血β-hCG值以及血β-hCG降至正常时间，术后肛门排气时间。疼痛评价标准采用国际通用的10分目测模拟法[1]（画线法）：无痛至剧痛之间划一条100 mm直线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线，测其划线处数值为其分值，记录术后24 h内腹部切口最痛时得分。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0统计软件，计量数据以均值±标准差（xˉ±s）表示，偏态分布资料以范围表示，组间比较采用独立样本t检验和秩和检验，P<>

2 结果

2.1 两组术中、术后情况比较两组患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹手术，无术中大出血、损伤周围脏器等严重并发症发生，腹壁切口均为甲级愈合。术后病理均报告为输卵管妊娠。两组手术时间、出血量、疼痛VAS评分、肛门排气时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组术中、术后情况

（mL）疼痛评分肛门排气时间（h）单孔组（n=26）75.5±37.3 8（5～150）2.8±0.9 24.9±11.2三孔组（n=28）67.9±37.9 10（5～120）2.5±0.6 24.0±7.0统计值t=0.742 Z=-1.795 t=1.451 Z=0.357 P值0.461 0.073 0.153 0.723组别手术时间（min）出血量

2.2 两组术后血β-hCG恢复情况比较两组患者β-hCG水平术后第1天较术前、术后第4天较术后第1天均明显下降，两组术后第1天较术前下降的百分比差异无统计学意义（P=0.058），但术后第4天较第1天下降百分比单孔组大于三孔组，差异有统计学意义（P=0.002）。血β-hCG降至正常的时间两组差异无统计学意义（P=1.000）。见表2。

表2 两组术后血β-hCG恢复情况

β-hCG降至正常时间（d）单孔组（n=26）66.2±3.4 81.1±1.5 26.9±1.9三孔组（n=28）62.3±2.5 77.9±2.4 28.5±1.9 t值0.914 1.144-0.597 P值0.058 0.002 1.000组别术后第1天较术前下降百分比（%）术后第4天较术后第1天下降百分比（%）

3 讨论

目前异位妊娠患病率呈上升趋势，经脐入路单孔腹腔镜手术仅在脐壁侧缘有一切口，愈合后外表基本见不到瘢痕，较易被女性所接受。单孔腹腔镜的孔径比普通腹腔镜要大，取手术标本方便得多，尤其输卵管妊娠物直径大于trocar直径时，而且减少损伤腹壁血管的风险，同时还减少穿刺trocar损伤肠管和血管的风险。由于单孔切口较大，缝合肌肉外腱膜要比普通腹腔镜方便许多，而且切口止血更容易。本研究显示，与三孔腹腔镜相比，经脐单孔腹腔镜输卵管切除术未增加手术时间、手术失血量、切口疼痛及术后肛门排气时间，与马成斌等[2]报道的结果相同。术后第1、4天血β-hCG均明显下降，术后第1天下降幅度两组差异无统计学意义（P>0.05），术后第4天单孔组下降较三孔组明显，差异有统计学意义（P<0.05），其原因可能与样本量较少有关，但降至正常所需时间两组差异并无统计学意义（p>0.05）。两组均无持续性异位妊娠和并发症发生。提示经脐单孔腹腔镜行输卵管切除术与三孔腹腔镜相比，有效性和安全性相当，在临床上可行。

单孔腹腔镜手术相对困难，对手术者的技术要求高。目前专用单孔腹腔镜手术器械、设备在国内尚未上市，国内已发表的文献多未使用整套专用设备，本研究所采用的器械也是对传统腹腔镜手术器械作了部分改进。因缺乏理想的专业器械，操作难度较大，手术时间较长，术野暴露、操作的方便性、安全性相对降低[3]。单孔腹腔镜由于脐部穿刺口长20～25 mm，需在直视下分层进行，由于无多孔三角形的操作视角，手术定位较难。常规腹腔镜的器械从不同角度进入腹腔，视野暴露好，钳子之间在腔内及腔外均互不影响。在单孔腹腔镜中，光源与操作器械是平行的，操作时互相干扰，而且操作器械间也互相干扰，有所谓的“筷子效应”。高然等[4]报道单孔腹腔镜手术时间明显长于三孔腹腔镜。我们第1例单孔腹腔镜手术在无盆腔粘连等情况下，80 min才完成手术，随着经验积累，现已达到与三孔术式几乎同样的速度，说明手术者的经验十分重要。由于单孔腹腔镜操作较困难，对于生命体征不平稳、大出血、多次下腹部手术史导致盆腔粘连严重的患者，应慎行单孔腹腔镜手术，及时改为双孔或多孔形式为宜。

单孔腹腔镜手术必须由操作熟练、经验丰富的医师实施[5]。电凝止血要充分彻底，否则血管回缩造成出血，在原本手术操作困难的条件下处理将更为困难，且易损伤邻近脏器，造成手术并发症。手术操作应仔细、准确，电凝或电切时要避免损伤肠管。取出标本后仔细检查盆腔及切口残端，确保无异常后关腹。

经脐单孔腹腔镜是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，作为一种术式改进和创新，是现阶段最可行的无瘢痕技术，具有潜在的发展优势[6]。经脐单孔腹腔镜可以满足广大女性，特别是年轻女性患者要求手术更微创化、更美观的要求。如能使用专门设计的多通道、可变形穿刺套管，加长的、有角度、直径细的摄像镜头和专用器械，尽可能弥补单孔入路类似于“同轴平行-管状视野”的缺陷，克服使用常规腹腔镜器械时手柄在体外“拥挤-打架”、长度不够等问题，以满足手术操作所需要的基本角度和空间，提供手术操作的方便性和安全性[7]。

综上所述，单孔腹腔镜作为三孔腹腔镜的改进和发展，特别对追求腹壁外观无瘢痕的年轻女性患者来说，是一个较好的选择。手术者掌握技术要点，操作更加熟练，降低专用器械的成本，单孔腹腔镜技术有望能像传统腹腔镜手术一样得到推广[8]。

[参考文献]

[1]王文萍.肿瘤与疼痛［M］.北京：中国中医药出版社，2006：31.

[2]马成斌，刘平，刘英姿，等.经脐单孔腹腔镜与常规腹腔镜三孔法输卵管切除术的比较［J］.中国微创外科杂志，2012，12（2）：115-117.

[3]徐大华.单孔腹腔镜手术器械的研发与应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（1）：3-5.

[4]高然，刘红梅，施健霖.经脐单孔腹腔镜与三孔在输卵管妊娠开窗取胚术中的应用比较［J］.昆明医学院学报，2011，32（9）：86-88.

[5]纪妹，苏玥辉，赵瞾，等.经脐单孔腹腔镜手术在妇科附件手术中应用的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2012，12（7）：631-634.

[6]姜海军，宫轲.单孔腹腔镜手术进展与未来［J］.中国微创外科杂志，2010，10（1）：37-40.

[7]马珂，杨曦，尹玲，等.单切口腹腔镜与多孔腹腔镜治疗输卵管妊娠的比较［J］.中国微创外科杂志，2015，15（12）：1057-1060.

[8]熊巍，孙大为，张俊吉，等.经脐单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的对比研究［J］.中华妇产科杂志，2014，49（3）：176-178.

[中图分类号] R616.5

[文献标志码]B