胆道开口小切开联合柱状气囊扩张术治疗肝外胆管结石效果观察崔志俊，朱宇均，姜非 （海门市人民医院消化内科，江苏 226100） ［摘要］目的：探讨胆道开口小切开联合柱状气囊扩张术（EST+EPBD）治疗肝外胆管结石的有效性与安全性。方法：将64例肝外胆管结石并胆管直径≥0.8mm患者随机分成两组，EST组32例采用胆道开口单纯大切开后取石或碎石后取石，EST+EPBD组32例采用胆道开口小切开，再行柱状气囊扩张后，进行取石或碎石后取石。结果：两组取石过程中出血、胆管引流情况及早期并发症等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组取石次数（3.0±2.51 vs 1.6±1.32）、机械碎石器使用率（37.5%vs 9.4%）、结石清除时间（29.32±12.84min vs 18.46±12.82min）比较，EST+EPBD组明显优于EST组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论：胆道开口小切开联合柱状气囊扩张治疗肝外胆管结石安全、有效，在手术时间、取石次数及机械碎石器使用率等方面优于传统的胆道开口切开后取石术。 ［关键词］肝外胆管结石；柱状气囊扩张术；胆道开口括约肌切开术；内镜下逆行性胰胆管造影 肝外胆道结石是临床常见疾病，随着内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术的成熟，内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）后取石已成肝外胆管结石的经典治疗方法。但ERCP操作中常遇见乳头位置或轴向不佳，乳头在较大的憩室内或憩室旁，胆总管下段狭窄或者胃毕Ⅱ式大部切除术后的患者，传统EST技术很难有效切开乳头，对于这类难治性结石的治疗，内镜操作十分困难。近年有学者先行乳头括约肌小切开，再用大口径气囊（＞10mm）对胆总管开口进行充分扩张(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）（EST+EPBD），使得清除胆管大结石更为便利［1］。本文选择2011年1月—2016年1月在我院住院肝外胆管结石患者64例，通过临床随机对照研究，观察乳头小切开联合气囊扩张和传统乳头切开后取石的两种方法的结石清除时间以及早期并发症发生率等指标，以比较两种方法治疗肝外胆管结石的有效性和安全性。 1 资料与方法1.1 一般资料根据临床表现、MRCP、B超、CT检查明确诊断为肝外胆管结石患者64例，随机分为乳头括约肌切开组（EST组）和乳头小切开加柱状气囊扩张组（EST+EPBD组）。EST组32例，男性17例，女性15例，年龄47～83岁，平均（65.81±17.33）岁，乳头旁憩室16例、胆总管直径13.09±4.12mm、结石数量4.05±3.76个、结石大小11.08±3.42mm；EST+ EPBD组32例，男性16例，女性16例，年龄47～82岁，平均（65.63±17.89）岁，乳头旁憩室15例、胆总管直径14.28±3.64mm、结石数量3.92±3.72个、结石大小12.21±3.31mm。入选标准：年龄≥18岁；肝外胆管直径≥0.8mm；胆管造影显示胆管结石；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍（凝血酶原时间延长2倍或血小板＜50×109/L）；感染性休克或生命体征不稳定者。两组患者一般资料、乳头旁憩室、胆总管直径、结石数量、大小等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法常规术前准备，胆胰管造影确认胆管结石的位置、大小及数量。EST组：胆管显影后，行乳头括约肌完全切开，即切开刀满弓后可自由进出。EST+EPBD组：先行乳头括约肌小切开约0.5mm，再用与胆管直径相匹配的柱状扩张气囊（Boston Scientific）在导丝引导下行胆道开口扩张术，采用压力表注射器向囊内注入稀释造影剂缓慢逐级加压，至透视下气囊中部峰腰消失并维持30s，放气后再重复一次。乳头切开后或乳头切开扩张后，再用标准的取石篮或取石气囊清除结石，必要时用机械碎石再取石。如不能完全清除结石，即放置鼻胆管或塑料内支架，择期再行取石术。 1.3 观察指标术中记录是否有乳头旁憩室、胆道直径、结石的数量、大小、取石程序、导丝进胆道时间和总的操作时间及结石取净情况、碎石器应用情况，术后记录3h、12h血淀粉酶，有无腹痛症状，术后胰腺炎，出血及胆管炎及其处理情况。并发症的诊断和分级标准参照修订指南［2］。 1.4 统计学处理采用SPSS16.0软件对数据统计分析，两样本率的比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。 2 结果2.1 ERCP取石情况EST+EPBD组术中出血3例、胆管引流2例、碎石器应用3例（9.4%）、结石清除时间18.46±12.82min、取石次数1.6±1.32次；EST组术中出血4例、胆管引流3例、碎石器应用12例（37.5%）、结石清除时间29.32±12.84min、取石次数3.0±2.51次，两组术中出血、胆管引流情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。而机械碎石器使用率、结石清除时间、取石次数比较，EST+EPBD组优于传统EST组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。 2.2 并发症发生情况EST组发生并发症7例，其中轻度胰腺炎2例、中度胰腺炎1例、出血4例；EST+EPBD组发生并发症5例，其中胆管炎1例、轻度胰腺炎1例、出血3例。两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。胰腺炎予禁食输液、生长抑素等药物治疗，切口出血予内镜下柱状气囊压迫或粘膜下注射冰肾上腺素盐水，均治疗成功。 3 讨论肝外胆管（包括肝总管、胆总管）的大结石、铸型结石及胆管狭窄段上方的结石，应用内镜下常规取石技术失败率高，取石较为困难，统称为胆道难治性结石。目前传统乳头切开（EST）取石是治疗肝外胆管结石的标准方法，有学者提出采用EST+EPBD的手术方法取石更有效，可提高清除难治性结石的便利性和成功率，而且EST+EPBD比单纯EST，可以缩短手术操作时间，降低机械碎石的使用率，降低术后胰腺炎的发生率［3］。乳头切开后胆管与胰管开口分离，使得柱状气囊能沿着胆管轴向扩张，能够更加有效地作用于胆总管下端，减少因直接单纯气囊扩张引起胰管开口周围组织的压迫损伤、水肿，从而降低术后胰腺炎的发生率，同时大气囊的有效扩张可降低凝血功能障碍及乳头充分切开困难者因切开导致的出血并发症的风险。 本研究发现EST+EPBD组在取石次数、机械碎石器使用率及结石清除时间少于单纯EST组。EST+ EPBD组胰腺炎发生率低于EST组，可能与乳头小切开后胆总管开口与胰管开口分离，减少了气囊扩张引起的胰管开口周围组织的损伤、水肿有关，而单纯EST组因使用碎石网篮次数和操作时间延长，使术后并发胰腺炎的机会增多。尽管本研究两组胰腺炎发生率的差异无统计学意义，预计如果扩大样本数，可能会显示差异有统计学意义。 总之，对于肝外胆管结石，特别是结石较大、乳头旁有憩室以及单纯乳头切开取石困难者，应用胆道开口小切开联合直径匹配的柱状气囊扩张清除胆道结石是安全有效的。随着此项技术研究的不断深入，此非传统的方法将在胆道结石的治疗中获得广泛推广。 ［参考文献］ ［1］Ersoz G，Tekesin O，Ozutemiz AO，et al.Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract［J］.Gastrointest Endosc，2003，57（2）：156-159. ［2］Baron TH，Harewood GC.Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct tones during ERCP：a metaanalysis of randomized，controlled trials［J］.Am J Gastroenterol，2004，99（8）：1455-1460. ［3］Staritz M，Ewe K，Meyer zum Büschenfelde KH.Endoscopic papillary dilation（EPD）for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis［J］.Endoscopy，1983，15（Suppl 1）：197-198. ［中图分类号］R575.6+2 ［文献标志码］B ［文章编号］1006-2440（2016）05-0468-02 ［收稿日期］2016-09-09 |
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