显微直视下泪小管断裂吻合术45例疗效观察张建军 （南通市通州区人民医院眼科，江苏 226300） ［摘要］目的：探讨外伤性下泪小管断裂吻合的有效方法。方法：45例不同外伤原因(车祸外伤为主）引起的下泪小管断裂，显微镜下使用硬膜外导管作为支撑，一次性吻合成功。术后随访6个月。结果：33例治愈，10例好转，2例失败。结论：显微镜直视下行下泪小管断裂吻合术，用硬膜外导管作为支持物，成功率高，远期效果良好。 ［关键词］泪小管断裂；硬膜外导管；显微直视；吻合 眼睑外伤是眼科常见的急诊，其中眼睑内眦部的损伤多伴有泪小管的断裂，尤其是下泪小管断裂。据有关文献报道，上下泪小管中，下泪小管对泪液的导流占全部泪液的75%。所以对这类外伤通常需急诊手术吻合泪小管断端，如果吻合不良，不但会造成眼睑位置异常，而且会造成下泪小管闭塞，从而终生溢泪。现对本院2011年1月—2015年12月期间收治的外伤性下泪小管断裂的患者45例，均行急诊显微直视下泪小管断裂吻合术，术中置入硬膜外导管支撑，效果显著，报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料行下泪小管断裂吻合术患者45例（45眼），其中男性33例，女性12例，年龄21～66岁，平均41岁，致伤原因：车祸外伤38例，锐器伤3例，拳击伤4例。术后置管2～3月，拔管后随访3月。 1.2 方法 1.2.1 手术方法：常规双氧水，庆大霉素清洗创口，术野碘伏消毒，行筛前神经及眶下神经阻滞麻醉。显微镜下仔细寻找下泪小管鼻侧断端，均能在内眦部创口鼻侧看见灰白色圆形或楔形管状的断端，典型者呈喇叭口样。扩张下泪小点，用硬膜外导管自下泪小点插入，经下泪小管颞侧断端，插入鼻侧断端开口，以泪道探通的手法，通过泪囊，鼻泪管，进入下鼻道,总长4～5cm，自硬膜外导管内注水后，鼻咽部有液体下流证明置管位置正确。若硬膜外导管在泪囊内无法顺利下行进入鼻泪管，可在硬膜外导管内插入金属导丝帮助硬膜外导管顺利进入鼻泪管。下泪小管两侧断端在硬膜外导管引导下对接缝合，眼睑结膜面及皮肤创口分层对位缝合，皮肤面创口选择皮瓣转位缝合，以免瘢痕收缩致下眼睑外翻引起泪溢。最后下泪小点外保留硬膜外导管3～4cm，并顺势缝合固定于下眼睑皮肤面。 1.2.2 术后处理：术后全身及局部常规使用抗生素，减轻局部炎症反应。7～10天眼睑结缝线拆除，2～3月拔管，无术后硬膜外导管脱落及术后感染病例。拔管后用庆大霉素冲洗泪道，前2周每周2次，第3周开始每周1次，拔管后随访3月。 1.3 结果拔管后泪道冲洗通畅，患者无溢泪为治愈；冲洗通而不畅，有轻度泪溢为好转；泪道冲洗结果不通，泪溢明显为无效。本组治愈33例，好转10例，无效2例。 2 讨论随着社会经济的发展，交通繁忙程度明显增高，相应的交通意外明显增加。在交通意外造成的眼睑外伤中，合并泪小管断裂并不少见，尤其是下泪小管断裂［1］。泪小管吻合不仅是单纯的恢复导流泪液的功能，而且起到整复内眦部解剖形态的作用［2］。过去显微镜不普及时，基层医院靠放大镜寻找下泪小管，经常难以发现下泪小管鼻侧断端。文献报道中有多种寻找方法。有采用术中自上泪小点注透明质酸钠，注空气，注消毒过的牛奶，注稀释的荧光素或甲基蓝液等，从灌注物溢出位置发现断端口的方法找下泪小管鼻侧断端［3］。还有采用猪尾巴探针或逆行插管法等从上泪小点进入寻找下泪小管断端的方法。有采用切开泪囊，逆行寻找下泪小管断端的方法。多种方法均有缺陷，效果也不甚满意。随着手术显微镜使用的推广和功能的完善，下泪小管鼻侧断端的直视发现率大大提高。术者要清楚泪阜和泪小管的位置关系：因为泪小管沿上下眼睑缘平行走行，在泪阜上下侧附近转向内后方，因此断端必在泪阜附近，泪阜下缘和内眦韧带是重要的参考标志，在这个位置仔细寻找，均能找到断端。作为泪小管支撑物的硬膜外导管的优点得到大家的公认，该管粗细软硬适宜，外壁光滑，利于插入泪小管及顺利下行进入鼻泪管。而且硬膜外导管长期放置无毒性及刺激性，利于泪小管两侧断端上皮细胞的爬行和对接愈合，能有效阻止吻合口的瘢痕收缩，保持拔管后泪小管的通畅。 笔者认为，手术成功要注意以下几点：（1）术中忌创口局部浸润麻醉，以免加重组织肿胀，增加寻找断端及缝合时的难度。若患者疼痛敏感，可创口局部滴用奥布卡因眼液予于缓解。（2）术中注意止血，保持术野清晰，可用0.1%肾上腺素棉片贴附出血创面止血。（3）寻找泪小管断端时，手术操作要轻柔，避免胡乱翻找，以免浪费手术时间的同时增加组织水肿，影响手术顺利进行。（4）泪小管两个断端要准确吻合。缝合管壁周围肌肉等软组织，能使泪小管断端对合即可，忌穿透泪小管。泪小管断端周围组织的良好缝合，能减少因疤痕收缩导致的泪小管管腔狭窄扭曲，提高泪小管再通的几率［4］，可先用6-0无损伤缝线褥式缝合泪小管两断端的上壁，下壁及前壁的管周软组织各1针，先结扎深部的缝线，再结扎浅部的缝线，使泪小管两断端靠拢。然后可用8-0的可吸收缝线缝合泪小管两侧断端的外膜组织，但要避免穿透泪小管管壁，以免导致泪小管腔的狭窄和变形。（4）眼睑的缝合同样重要，要使下泪小点恢复正常的解剖位置，以免泪小管再通后因为眼睑外翻仍有泪溢现象。（5）选择合适的泪小管支撑物，也有报道使用丝线条束或硅胶管支撑，因容易导致感染或放置困难等诸多原因难以普及。最后硬膜外导管在皮肤面的固定也非常重要。若固定不佳，容易造成泪小管口豁开及泪小管的撕裂，影响术后下泪小管的导流功能，降低手术治愈率［5］。本文中好转的病例中有3例就是这个原因。 综上所述，显微直视下吻合下泪小管，术中使用硬膜外导管作支撑，成功率高，术后恢复良好，是眼科急诊适宜采用的手术方法。 ［参考文献］ ［1］周伟梁，苏磊，秦伟毅，等.广州市10654例创伤急救患者的流行病学分析［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（9）：784-786. ［2］吴振中，蒋幼芹.眼科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：884-885. ［3］李绍珍.眼科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：818. ［4］孙平，杨培良.影响泪小管断裂吻合修复的原因分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22（3）：270-271. ［5］刘青霞，马鸿娟，杨伟，等.泪小管吻合术中两种支撑物的应用比较［J］.山东医药，2008，48（33）：46. ［中图分类号］R779.6 ［文献标志码］B ［文章编号］1006-2440（2016）05-0533-02 ［收稿日期］2016-07-11 |
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