儿童血栓弹力图参考区间建立及与常规凝血项目的比较

儿童血栓弹力图参考区间建立及与常规凝血项目的比较

夏丽波， 简 翠， 张碧玉， 王 斌， 孙自镛， 唐 宁

（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科， 湖北 武汉 430000）

摘要：目的建立儿童快速血栓弹力图试验（rTEG）及高岭土血栓弹力图试验（CK-TEG）的参考区间，评价其与常规凝血项目的相关性，并了解CK-TEG在血友病患儿中的应用价值。方法选取242例择期手术儿童﹑40名健康成人及42例血友病患儿，分别检测其CK-TEG﹑rTEG及常规凝血项目，儿童按＜1个月﹑1个月～1岁﹑2～5岁﹑6～10岁及11～16岁分为4个年龄段。结果rTEG及CK-TEG 参数提示各年龄段儿童较成人偏高凝：Angle﹑MA﹑G显著增高（P＜0.05），K显著缩短（P＜0.05），并与血小板（PLT）﹑纤维蛋白原（Fib）水平明显相关（P＜0.05）；ACT﹑R﹑LY30分别与凝血酶原时间（PT）﹑活化部分凝血活酶时间（APTT）﹑D-二聚体（DD）明显相关（P＜0.05）。血友病患儿CK-TEG各参数均明显异常，存在因子抑制物的患儿的R值明显高于无因子抑制物患儿（P＜0.05）。结论血栓弹力图各参数可反映PLT水平﹑内外源凝血活性﹑Fib功能及纤溶活性，并有助于筛选存在因子抑制物的血友病患儿。

关键词：快速血栓弹力图；高岭土血栓弹力图；儿童；凝血功能；参考区间

血栓弹力描记术又称血栓弹力图试验（thrombelastography，TEG），近年来在评估围手术期及创伤患者凝血功能﹑指导成分血输注方面再次受到关注。相对于凝血酶原时间（prothrombin time，PT）﹑活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）﹑纤维蛋白原 （fibrinogen，Fib）等常规凝血功能检查，TEG的优势包括：与出血的相关性更好，可床旁检测，能综合反映一期﹑二期止血及纤溶状况[1]。常用的TEG检测分为高岭土血栓弹力图试验（Kaolin thrombelastography，CK-TEG）与快速血栓弹力图试验（rapid thrombelastography，rTEG）。前者通过激活内源凝血途径完成检测，而后者通过同时激活内源和外源凝血途径完成检测，可进一步缩短检测时间，且需要的样本量更少，因此得到越来越多的应用，尤其是用于评估儿科患者的凝血功能。然而，目前尚缺乏CK-TEG和rTEG各项参数在不同年龄段儿童中的参考区间数据。为此，我们通过检测凝血功能正常的择期手术儿童及血友病患儿CK-TEG ﹑rTEG，试图初步建立各年龄段儿童的TEG参数参考区间，了解血友病患儿的CK-TEG参数水平，为TEG在儿科患者中的合理应用奠定基础。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年10月—2014年3月华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科接受择期手术的患儿242例，其中泌尿生殖系矫治和重建手术99例﹑四肢及头面部先天畸形矫治术61例﹑腹股沟斜疝修补术43例﹑其他择期手术39例。将242例患儿按年龄分为1个月～1岁组（58例，其中男32例﹑女26例）﹑2～5岁组（62例，其中男45例﹑女17例）﹑6～10岁组（62例，其中男44例﹑女18例）及11～16岁组（60例，其中男41例﹑女19例）。排除标准包括：创伤﹑急诊手术﹑急性全身感染﹑血液病﹑先天或获得性凝血功能障碍性疾病﹑动静脉血栓形成﹑心脑血管疾病﹑使用抗凝或止血药物﹑血细胞比容＞55%及采血不顺利的患者。另纳入同期体检健康成人40名作为成人对照组，其中男25名，女15名。

纳入42例中﹑重型血友病患儿，其中血友病甲35例﹑血友病乙7例，年龄1个月～16岁。

1.2 样本处理

所有对象均采集静脉血3 mL，0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝，其中0.34 mL全血立即检测rTEG或CK-TEG，剩余全血2 000×g离心10 min，上层乏血小板（platelet，PLT）血浆用于常规凝血项目检测。血友病患儿血浆-70 ℃保存，2个月内完成凝血因子活性测定。研究对象的PLT计数等数据通过实验室信息系统获得。

1.3 检测方法

1.3.1 rTEG 使用5000型TEG仪（美国血液技术公司）及配套凝血激活剂（组织因子﹑高岭土﹑磷脂及CaCl2），按标准化规程操作，约60 min完成检测，获得6个主要参数：ACT（血样加入凝血激活剂开始的活化凝血时间）﹑K（ACT时间终点到描记幅度达20 mm所需时间，反映血凝块形成速率）﹑Angle（从血凝块形成点至最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，意义与K类似）﹑MA（最大振幅，反映血凝块最大强度）﹑G（计算值，反映血凝块力学强度）﹑LY30（MA值确定后30 min血凝块减少幅度）[2]。见图1。

图1 rTEG检测图

1.3.2 CK-TEG 采用5000型TEG仪（美国血液技术公司）及配套凝血激活剂（高岭土﹑混合磷脂及CaCl2）检测，按标准化规程操作，获得4个主要参数：R为血样加入凝血激活剂到第1块纤维蛋白凝块形成之间的潜伏期，其余3个参数K﹑Angle﹑MA同rTEG。见图2。因CK-TEG检测时间较长，未获取LY30等纤溶指标；R达60 min示超出检测上限，停止检测。

图2 CK-TEG检测图

1.3.3 常规凝血项目 PT﹑APTT﹑Fib﹑凝血酶时间（thrombin time，TT）﹑D-二聚体（D-dimer，DD）﹑凝血因子及因子抑制物活性均使用STA-R EVOLUTION全自动血凝仪（法国STAGO公司）及其配套试剂检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。由于各年龄段样本量较少，且部分参数的总体分布状况不明确，年龄段间两两比较采用MANNWHITNEY U检验。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估各参数的数据是否服从正态分布。呈正态分布的参数的参考区间以中位数（M）[第2.5百分位数（P2.5）～第97.5百分位数（P97.5）]表示，呈偏态分布的参数（LY30﹑DD）的参考区间以M [95%百分位数（P95）]表示；评估TEG参数与常规凝血项目的相关性采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年龄组各凝血项目参考区间

与成人对照组相比，儿童各年龄组TEG参数中Angle﹑MA﹑G大多明显增高，R﹑K明显缩短。与1个月～1岁组相比，其他年龄组Angle明显降低，R﹑K值明显延长。见表1﹑表2。

常规凝血项目中，与成人对照组相比，儿童各年龄组APTT明显延长﹑Fib明显降低﹑PLT明显增高；与1个月～1岁组相比，其他年龄组PLT明显降低﹑PT明显延长。见表3。

表1 各年龄组rTEG参考区间

注：与成人对照组比较，*P＜0.05；与1个月～1岁组比较，#P＜0.05

组别 例数 ACT（s） K（min） Angle（o） MA（mm） G（Kd/s） LY30（%）1个月～1岁组 58 105（89～123） 0.9（0.8～1.9）*79.3（71.2～82.7）*64.2（52.3～73.5）*9.0（5.5～13.8）*0.2（3.7）2～5岁组 62 109（89～121） 1.2（0.8～1.8）*77.3（71.3～80.3）*61.7（55.1～64.9）*6.0（6.1～10.5）*0.0（1.5）#6～10岁组 62 113（97～121）*#1.2（0.9～2.0）*#76.6（72.0～79.6）*#62.3（56.0～67.6）*8.0（6.1～10.4）*0.5（3.8）11～16岁组 60 113（91～124） 1.4（0.9～2.2）#74.7（68.0～78.8）#59.8（52.4～68.4） 7.4（5.5～10.8） 0.1（3.4）成人对照组 40 105（95～120） 1.6（1.1～2.2） 74.5（68.0～78.7） 58.9（50.4～64.1） 7.2（5.1～9.0） 0.1（2.2）

注：与成人对照组比较，*P＜0.05；与1个月～1岁组比较，#P＜0.05

组别 例数 R（min） K（min） Angle（o） MA（mm）1个月～1岁组 58 4.4（2.3～6.5）* 0.9（0.8～1.4）* 78.9（75.1～83.1）* 68.7（57～78.5）*2～5岁组 62 5.2（2.8～7.2）# 1.2（0.9～1.8）*# 75.6（70.5～79.0）*# 64（58.3～72.5）*#6～10岁组 62 5.3（4.2～6.4）*# 1.5（1.2～2.4）*# 74.3（66.5～76.6）*# 63.1（55.7～68.1）*#11～16岁组 60 5.7（4.0～7.2）*# 1.5（1.2～2.0）*# 73.9（69～75.9）*# 61.9（56.9～68.5）*#成人对照组 40 7.8（6.70～8.80） 2.2（1.8～2.8） 66.0（60.5～70.5） 58.7（56.0～64.1）

表3 各年龄组常规凝血项目参考区间

注：与成人对照组比较，*P＜0.05；与1个月～1岁组比较，#P＜0.05

组别 例数 PLT（×109/L） APTT（s） PT（s） Fib（g/L） DD（mg/L） TT（s）1个月～1岁组 58 372（187～650）*（1.7～4.3）* 0.30（0.96）* 17.5（15.6～19.7）2～5岁组 62 325（152～484）*#41.3（37.1～49.3）*13.0（12.1～13.8）2.3（1.8～4.0）* 0.20（0.37）# 16.9（16～18.1）6～10岁组 62 275（163～359）*#41.3（37.3～46.8）*13.3（12.2～14.1）*#2.8（2.1～4.0）* 0.20（0.75） 17.5（16.4～18.6）11～16岁组 60 258（162～401）#41.8（34.4～47.2）*13.2（12.4～14.3）*2.8（2.1～3.8） 0.20（0.71） 17.4（16.6～17.9）成人对照组 40 222（125～326）40.2（35.0～43.1）*#13.4（12.5～14.4）*#2.9（2.1～4.1） 0.20（0.45） 16.5（14.7～17.6）34.6（29.5～41.5）12.9（11.0～14.5）3.1

2.2 血友病患儿的CK-TEG参数

42例血友病患儿凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性均＜10%，其中14例R值超出检测上限（60 min），无法获得各项参数，其他28例患儿的R﹑K﹑Angle﹑MA值（±s）分别为（31.9±17.3）min﹑（6.9±5.0）min﹑（48.2±10.8）o 和（54.5±5.6）mm，与正常儿童CK-TEG各项参数比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。血友病患儿中11例存在滴度不等的Ⅷ因子或Ⅸ因子抑制物，若以R＞50 min作为判断阈值，则其提示存在因子抑制物的敏感性为100%，特异性为81.3%。

2.3 TEG与常规凝血项目的相关性

分别对择期手术及血友病患儿的rTEG﹑CK-TEG参数与常规凝血项目进行相关性分析。rTEG和CK-TEG的K﹑Angle﹑MA参数均分别与Fib和PLT明显相关（P＜0.05），LY30与DD明显相关（P＜0.001），ACT﹑R分别与PT﹑APTT明显相关（P＜0.05）。见表4﹑表5。

表4 rTEG各参数与传统凝血项目的相关性分析

rTEG参数 PT APTT Fib PLT DD r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值ACT 0.244 0.022 0.106 0.330 0.051 0.672 -0.128 0.209 -0.203 0.065 K 0.128 0.228 -0.191 0.074 -0.434 ＜0.001 -0.695 ＜0.001 -0.126 0.170 Angle -0.131 0.222 0.178 0.099 0.437 ＜0.001 0.667 ＜0.001 0.082 0.270 MA -0.063 0.561 0.105 0.335 0.503 ＜0.001 0.603 ＜0.001 0.086 0.263 G -0.077 0.468 0.132 0.221 0.537 ＜0.001 0.615 ＜0.001 0.101 0.224 LY30 -0.067 0.511 0.089 0.395 0.034 0.765 0.160 0.100 0.984 ＜0.001

表5 CK-TEG各参数与传统凝血项目的相关性分析

CK-TEG参数 PT APTT Fib TT PLT r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值R -0.078 0.574 0.340 0.012 0.218 0.114 0.295 0.030 -0.103 0.457 K 0.188 0.173 0.082 0.558 -0.304 0.038 0.171 0.216 -0.565 ＜0.001 Angle -0.139 0.318 -0.080 0.567 0.313 0.021 -0.186 0.178 0.540 ＜0.001 MA -3.190 0.019 -0.043 0.757 0.366 0.006 -0.202 0.143 0.672 ＜0.001

3 讨论

现代止血理论已明确了提供磷脂表面的PLT和作为凝血因子合成/降解平台的内皮细胞的重要性，因此仅检测乏PLT血浆的传统凝血项目在完整评估人体凝血状态上显得价值有限[3]。而TEG通过检测体外全血样本，提供了可同时反映一期﹑二期止血和纤溶状态且能量化的参数[1]，能更快速﹑全面评价凝血功能，指导输血治疗的临床需求，因此得到广泛应用。r-TEG同时加入组织因子﹑高岭土和磷脂作为凝血激活剂，加快了凝血过程，一般30 min内即可获得除LY30以外的各项TEG参数，适用于实时床旁检测，但不反映内源凝血因子水平。而CK-TEG的凝血激活剂不含组织因子，其R值能反映除Ⅶ因子外的其他内﹑外源凝血因子水平，可用于血友病等内源因子缺陷症的凝血功能评价。

由于TEG检测需血量少（rTEG仅需340 μL抗凝全血），适合用于儿童凝血检测。尽管儿童PLT和血管性血友病因子水平较高，凝血因子﹑纤溶物质和抗凝蛋白水平较低，但并无数据显示儿童存在更高出血或血栓风险[4-5]，提示传统凝血指标在判断儿童凝血状态时有一定局限性。本研究中，儿童各年龄段Fib水平明显低于成人，PLT计数明显高于成人，APTT﹑PT多较成人明显延长，而TEG的主要参数R﹑K﹑Angle﹑MA﹑G中儿童较成人更偏向高凝状态，但ACT﹑LY30差异不显著。相关性分析显示K﹑Angle﹑MA﹑G与PLT和Fib水平相关，而ACT﹑R分别与PT﹑APTT相关，纤溶指标LY30与DD相关。这些结果证实了TEG可反映PLT水平﹑凝血因子活性﹑Fib功能及纤溶活性，有助于快速﹑简便地了解患者凝血全貌。

本研究结果与OSWALD等[6]基于ROTEM（另一种血栓弹力图检测系统）与传统凝血检查在儿童中的研究结果类似。他们的研究结果表明，尽管在年龄最小的儿童中（＜3个月），PT﹑APTT均比成人延长，但其ROTEM检查中外源凝血时间却较成人缩短，而内源凝血时间延长。OSWALD等[6]认为这可能是由于婴儿的抗凝蛋白活性更低，因子Ⅶ成熟更快，而接触因子（因子Ⅺ﹑Ⅻ）成熟较慢所致。EDWARDS等[7]采用传统TEG（不添加凝血激活物）及PLT功能分析仪（PFA-100）对儿童的研究也表明，新生儿较成人有更短的凝固时间（R）和PFA闭孔时间，这可能归因于新生儿有更高的凝血因子Ⅷ﹑﹑血管性血友病因子水平及PLT活性。

TEG在血友病中的应用，特别是用于评估存在因子抑制物患者的旁路治疗效果已被部分指南推荐[8]。本研究也表明，CK-TEG不仅能提示血友病患儿的低凝状态，且R值＞50 min用于判断是否存在因子抑制物的敏感度达100%，提示CK-TEG可作为凝血因子抑制物的筛选试验。

本研究的局限性主要在于各年龄组样本量偏少。由于健康新生儿样本难以获得，故未建立和评价＜1个月的新生儿的凝血指标。

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Establishment of thrombelastography reference interval in children and its comparison with traditional coagulation tests

XIA Libo，JIAN Cui，ZHANG Biyu，WANG Bin，SUN Ziyong，TANG Ning.
（Department of Clinical Laboratory，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430000，Hubei，China）

Abstract：ObjectiveTo establish the reference intervals of rapid thrombelastography（rTEG） and Kaolin thrombelastography（CK-TEG） in children，and to evaluate their correlations with traditional coagulation tests and the role of CK-TEG among children with hemophilia.MethodsA total of 242 children undergoing elective surgery，40 healthy adults and 42 children with hemophilia were enrolled，and rTEG，CK-TEG and traditional coagulation tests were performed. All children were classified into ＜1 month old，1 month old-1 year old，2-5 years old，6-10 years old and 11-16 years old groups.ResultsCompared with adults，children exhibited more hypercoagulation according to rTEG and CK-TEG parameters（high Angle，MA and G and short K）（P＜0.05），and these 4 parameters were also correlated with platelet（PLT） and fi brinogen（Fib）（P＜0.05）. In addition，ACT，R and LY30 were correlated with prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and D-dimer（DD）（P＜0.05）. All CK-TEG parameters were abnormal for children with hemophilia，and R with factor inhibitor was higher than that without factor inhibitor（P＜0.05）.ConclusionsThe parameters of thrombelastography could re fl ect the levels of PLT，Fib，coagulation activity and fi brinolysis，and it is helpful to screen coagulation factor inhibitor for children with hemophilia.

Key words：Rapid thrombelastography；Kaolin thrombelastography；Children；Coagulation function；Reference interval

文章编号：1673-8640（2017）02-0081-05

中图分类号：：R446.1

文献标志码：：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2017.02.003

（收稿日期：2016-02-08）

（本文编辑：范基农）

基金项目：国家自然科学基金青年基金项目（81200353）

作者简介：夏丽波，女，1987年生，技师，主要从事血栓止凝血机制研究。

通信作者：唐 宁，联系电话：[phone]。