真空采血管采血量对常用临床生化检验项目结果的影响

真空采血管采血量对常用临床生化检验项目结果的影响

汪怀周1， 方 雯2， 陈明坤1， 刘善荣1

（1. 第二军医大学附属长海医院实验诊断科，上海 200433；2. 江苏大学附属医院体检中心，江苏 镇江 212001）

摘要：目的研究采样量不达真空度要求的标本在进行19项生化项目检测时结果的可靠性。方法使用BD Vacutainer玻璃管和BD Vacutainer SST Ⅱ分离胶管分别采集23位健康志愿者的血液标本，采血量达真空度要求为完全充满（5 mL），未达真空度要求为部分充满（2 mL），在采集2 h内离心获得血清用于检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）﹑天门冬氨酸氨基转移酶（AST）﹑碱性磷酸酶（ALP）﹑γ-谷氨酰基转移酶（GGT）﹑淀粉酶（AMY）﹑总胆红素（TB）﹑钙离子（Ca2+）﹑钾离子（K+）﹑肌酸激酶（CK）﹑肌酐（Cr）﹑葡萄糖（Glu）﹑乳酸脱氢酶（LDH）﹑白蛋白（Alb）﹑总蛋白（TP）﹑尿素氮（BUN）﹑尿酸（UA）﹑无机磷（P）﹑总胆固醇（TC）﹑甘油三酯（TG）。以《临床生物化学检测常规项目分析质量指标》（WS/ T403-2012）中允许总误差（TEa）的1/2评价采血量部分充满对检测结果的影响。结果使用玻璃管时，2种采样量之间ALT﹑ALP﹑AST﹑TB﹑CK﹑Cr和LDH的检测值差异有统计学意义（P＜0.01）；使用分离胶管时，2种采样量之间ALT﹑AST﹑TB﹑CK﹑Cr﹑Glu和LDH的检测值差异有统计学意义（P＜0.01）。当以1/2TEa作为可接受的偏移时，只有LDH的检测结果偏移超出了范围。完全充满和部分充满的玻璃管LDH水平分别为（143.09±22.50）和（156.00±24.90） U/L，部分充满玻璃管LDH水平平均升高9.12%；完全充满和部分充满的分离胶管LDH水平分别为（153.74±25.94）和（173.22±26.58） U/L，部分充满分离胶管LDH平均升高13.05%，均大于允许的偏移（±5.5%）。结论应用真空采血管前应对其适用的采血量进行评估。采血量较少（≤2 mL）的玻璃管或分离胶管标本不适合做LDH检测。

关键词：采血管；采血量；生化检验；分析前误差

随着检验新技术的发展，实验室的分析变异在逐步减少。然而，分析前变异对检验结果的影响正成为所有检测变异中非常重要的组成部分[1-3]。在临床生化检测的分析前阶段，许多因素都能导致错误的结果[4]，包括被采血者采血前是否空腹﹑被采血者采血时的体位﹑采血针的直径﹑采血量以及是否使用合适的采血管和添加剂等。

在临床实践中，由于采样困难或采样不规范导致的不合格标本仍然存在，采血量不足是原因之一[5]。按照美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）H18-A4文件中对血液标本采集和处理的要求，血液标本应该采集至合适的容积[6]。如果血量少于需求，检测结果可能会受影响。有多个研究证实了不正确的采血量对凝血项目检测的影响[7-8]，而对其他项目影响的研究仍不充分。FERRY等[9]发现在使用采血量少的血清管时，可导致孕酮假性升高。LIPPI等[10]证实，使用未完全充满的肝素锂抗凝管在BECKMAN-COULTER Unicel DxC 800全自动化学发光免疫分析仪上检测，肌酸激酶（creatine kinase，CK）和γ-谷氨酰基转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）结果偏高。临床实验室常用分离胶促凝管或玻璃管作为常规生化项目的采血管，对于此类试管在采血量少的情况下，检测结果是否受到影响尚未见有研究作充分的分析。我们的目的是评价在采血管未完全充满的状态下，19项生化指标检测结果受到的影响。

1 材料和方法

1.1 仪器与试剂

玻璃管（红盖无添加的真空管，10.25 mm × 64 mm，批号3280337，BD公司）；SSTⅡ分离胶管（金色盖含惰性分离胶，13 mm×75 mm，批号4055256，BD公司）。所有真空管都在有效期内使用。

1.2 方法

所有标本均采集自23名健康志愿者（男11名，女12名，平均年龄35岁）。采血时，受检者取坐位，由经验丰富的采血者使用20 G蝶翼针在肘前静脉采集。首先采集1管玻璃管（5 mL）并弃去，再采集玻璃管和分离胶管各2管，每种真空管1管完全充满（5 mL），1管部分充满（2 mL）。所有的采集步骤都按标准执行：在穿刺点上方约6 cm处系止血带，捆扎时间＜1 min；禁止反复握紧和放松拳头；所有标本采集后轻轻颠倒混匀6次；使用同一批号的采血管和采血针，纳入的标本没有采血不顺利的情况。部分充满的试管在采集后立刻用20 G注射器针头插入橡胶塞中以释放负压。标本在室温下放置30 min促进凝固，然后在室温下1 500×g离心10 min分离血清。

SSTⅡ分离胶管中的血清直接用来检测，玻璃管中的血清被吸出至13 mm×75 mm的塑料管后检测。每对标本都同时在HITACHI 7600生化分析仪上检测以下项目：丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）﹑天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）﹑碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）﹑GGT﹑淀粉酶（amylase，AMY）﹑总胆红素（total billirubin，TB）﹑钙离子（calcium ion，Ca2+）﹑钾离子（potassium ion，K+）﹑CK﹑肌酐（creatinine，Cr）﹑葡萄糖（glucose，Glu）﹑乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）﹑白蛋白（albumin，Alb）﹑总蛋白（total protein，TP）﹑尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）﹑尿酸（uric acid，UA）﹑无机磷（phosphorus，P）﹑总胆固醇（total cholesterol，TC）﹑甘油三酯（triglyceride，TG）。

1.3 统计学方法

采用SPSS Statistics 21.0软件进行统计分析。完全充满和部分充满的采血管血清检测结果间的比较使用配对t检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。偏移以不高于国家卫生计生委《临床生物化学检验常规项目分析质量指标》（WS/T403-2012）规定的允许总误差（allowable total error，TEa）的1/2为可接受。

2 结果

在使用玻璃管时，部分充满采血管标本ALT﹑ALP﹑AST﹑TB﹑CK﹑Cr和LDH的检测结果与完全充满采血管的检测结果相比，差异有统计学意义（P＜0.01）；使用SST Ⅱ分离胶管时，部分充满采血管标本ALT﹑AST﹑TB﹑CK﹑Cr﹑Glu和LDH的检测结果与完全充满采血管的检测结果相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。当分析这2种采血量检测结果的差异与临床可接受偏移（1/2 TEa）相比时，只有LDH检测结果的偏移不可接受。与完全充满的玻璃管和分离胶管的血清LDH检测结果相比，部分充满的玻璃管和分离胶管的检测结果分别平均升高9.12%和13.05%，偏移均高于1/2 TEa（±5.5%）。见表1。

表1 不同采样量的血液标本19项生化指标检测结果比较 （±s）

项目 完全充满 部分充满 P值 允许偏移（%） 平均偏移（95% 可信区间）（%）ALT（U/L）玻璃管 26.57±19.54 26.04±19.14 0.002 8.0 -1.61（-3.18 ～0.05）分离胶管 26.22±19.28 25.35±19.37 ＜0.001 -4.90（-6.78 ～-3.02）Alb（g/L）玻璃管 40.00±2.15 39.96±1.94 0.747 2.5 -0.07（-0.77 ～0.64）分离胶管 40.00±1.81 39.78±1.98 0.135 -0.55（-1.27 ～0.17）ALP（U/L）玻璃管 44.48±11.26 43.87±11.15 0.001 9.0 -1.36（-2.15 ～-0.57）分离胶管 44.30±11.28 44.00±11.47 0.216 -0.76（-1.82 ～0.29）AMY（ U/L）玻璃管 65.09±16.84 64.43±16.59 0.061 7.5 -0.84（-2.07 ～0.38）分离胶管 64.57±16.98 64.30±16.50 0.426 -0.30（-1.29 ～0.70）AST（ U/L）玻璃管 23.87±11.78 24.43±12.06 0.004 7.5 2.53（0.90 ～4.16）分离胶管 24.22±11.47 24.83±11.53 0.001 2.97（1.51 ～4.43）TB（mmol/L）玻璃管 7.86±3.34 7.45±3.21 ＜0.001 7.5 -5.21（-6.63 ～-3.79）分离胶管 7.60±3.19 7.13±3.24 ＜0.001 -6.80（-8.19 ～-5.41）Ca2+（mmol/L）玻璃管 2.41±0.11 2.42±0.10 0.182 2.5 0.61（-0.23 ～1.45）分离胶管 2.39±0.11 2.41±0.11 0.075 0.49（-0.04 ～1.02）TC（mmol/L）玻璃管 5.40±0.90 5.37±0.90 0.015 4.5 -0.58（-1.03 ～-0.13）分离胶管 5.40±0.91 5.37±0.91 0.097 -0.46（-1.05 ～0.13）CK（ U/L）玻璃管 43.57±15.01 44.91±14.64 0.004 7.5 3.90（0.96 ～6.85）分离胶管 44.52±14.42 46.91±15.05 ＜0.001 5.63（3.94 ～7.32）Cr（mmol/L）玻璃管 42.48±4.75 41.78±4.93 ＜0.001 6.0 -1.64（-2.29 ～-1.00）分离胶管 43.43±4.73 42.83±4.54 0.002 -1.35（-2.21 ～-0.48）Glu（mmol/L）玻璃管 4.51±0.47 4.52±0.46 0.788 3.5 0.13（-0.63 ～0.89）分离胶管 4.54±0.47 4.49±0.47 ＜0.001 -1.16（-1.74 ～-0.59）GGT（U/L）玻璃管 14.91±4.67 14.65±4.20 0.186 5.5 -0.58（-3.60 ～2.45）分离胶管 14.87±4.58 14.96±4.28 0.704 1.70（-2.22 ～5.61）

续表1

项目 完全充满 部分充满 P值 允许偏移（%） 平均偏移（95% 可信区间）（%）LDH（U/L）玻璃管 143.09±22.5 156.00±24.90 ＜0.001 5.5 9.12（6.34 ～11.91）分离胶管 153.74±25.94 173.22±26.58 ＜0.001 13.05（10.65 ～15.45）P（mmol/L）玻璃管 1.25±0.14 1.24±0.15 0.027 5.0 -1.42（-2.62 ～-0.21）分离胶管 1.25±0.14 1.25±0.14 0.387 -0.31（-1.06 ～0.45）K+（mmol/L）玻璃管 4.15±0.26 4.17±0.25 0.560 3.0 0.36（-0.71 ～1.43）分离胶管 4.20±0.26 4.24±0.29 0.083 0.92（-0.14 ～1.99）TP（g/L）玻璃管 69.74±3.26 69.61±2.78 0.560 2.5 -0.15（-0.77 ～0.47）分离胶管 70.17±2.90 69.96±2.80 0.410 -0.29（-1.05 ～0.47）TG（mmol/L）玻璃管 1.82±0.63 1.80±0.62 0.122 7.0 -0.51（-1.37 ～0.36）分离胶管 1.81±0.62 1.81±0.62 0.108 -0.46（-1.08 ～0.16）BUN（mmol/L）玻璃管 2.81±0.65 2.83±0.60 0.462 4.0 1.13（-0.65 ～2.90）分离胶管 2.79±0.62 2.76±0.65 0.148 -1.32（-2.79 ～0.15）UA（mmol/L）玻璃管 228.61±57.38 226.96±58.41 0.066 6.0 -0.82（-1.52 ～0.12）分离胶管 230.83±57.82 230.74±59.37 0.910 -0.15（-0.80 ～0.50）

3 讨论

正确采集标本非常重要，却常常被忽视。分析前的错误操作常导致随机误差，这些误差在常规的质控方法中一般不易被发现[2]。玻璃管不含有促凝剂﹑管壁包被物或分离胶[11]，作为标准的血清标本采集管已经使用了超过50年。而分离胶管在40年前由BD公司首先发明并推广[12]，有很多操作上的优势：可以缩短离心时间﹑可以作为原始管直接上样﹑可以增加标本的稳定性而不需分离保存﹑可以减少使用时的生物危害﹑重量更轻﹑更便于处理[13]。制造商要求使用时血液需采集到足够的容积，但仍有相当一部分标本在送至实验室时采血量未达到要求[14]。

本研究结果显示，除LDH项目外，大部分生化项目在使用部分充满真空采血管的标本时，结果仍然可靠，可以被临床接受。已有研究发现，LDH也许是最易受血液凝固过程﹑标本处理和分离效应影响的项目[15]。我们在比较了完全充满和部分充满采血管内血清检测结果间的偏移后发现，LDH在无任何添加的玻璃管中也受到影响，部分充满采血管中的标本LDH活性平均升高9.12%，而含有促凝剂的部分充满分离胶管中的标本LDH活性平均升高13.05%，均显著高于临床可接受偏移[1/2 TEa（±5.5%）]。ZHANG等[16]发现半充满的分离胶管更易受到运输的影响，推测其在运输过程中标本受到的震荡更强，导致LDH活性升高。然而，在本研究中，所有的标本在采集后都竖直静置，在离心前并未受到震荡。另外，为了排除残留负压造成的影响，我们在采集后立刻使用采血针平衡管中压力，保证了不同采血量间管内压力的一致性。

之前有研究证实了LDH在SSTⅡ分离胶管中的不稳定性，并发现SSTⅡ分离胶管中的标本有更高的溶血指数和LDH活性[17]。与BD公司生产的一种基于凝血酶的快速促凝的RST管相比，SSTⅡ分离胶管中血清的LDH活性更高，且当真空采血管未充满时，这种差异更加明显[18]。我们发现SST Ⅱ分离胶管中标本的血液凝固时间比玻璃管平均缩短10～15 min，其中部分充满的采血管中标本的血液凝固时间比同类型﹑完全充满的采血管中的标本平均缩短3～5 min。SSTⅡ分离胶管含有水溶性的硅酮聚合物，可加速血液凝块的形成。同样，玻璃管的内表面在血液凝固过程中也起重要作用[18]。当真空采血管内的血液量未达到设计要求时，管内血液将接触相对多的促凝成分，导致凝集加速和剧烈。溶血对于常规生化项目检测的干扰较为常见，有的是对比色过程本身的干扰，有的是红细胞内容物进入血浆或血清中产生的干扰[19]。由于红细胞内的LDH水平显著高于血清或血浆，因此LDH的检测结果对溶血非常敏感[17]。我们推测当真空采血管内的血液量明显少于设计量时，凝块形成过程缩短，从而增加了红细胞的破坏，导致LDH泄露。

综上所述，本研究探讨了完全充满和部分充满采血管内血清质量对19项临床常用生化指标的影响，结果表明：除LDH外，较少的采血量（≤2 mL）可以适用于大部分临床生化项目的检测，造成的偏移在临床可接受范围内。由于实验所限，本研究的研究对象皆为健康者，对于高浓度样本的变化仍需进一步的研究证实。这些研究可以帮助实验室建立标本的拒收标准，保证实验结果的稳定。

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Influence of evacuated blood collection tube fill volume on biochemical analysis

WANG Huaizhou1，FANG Wen2，CHEN Mingkun1，LIU Shanrong1.
（1. Department of Laboratory Diagnosis，Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China；2. Physical Examination Center，the Af fi liated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，Jiangsu，China）

Abstract：ObjectiveTo evaluate the reliability of the results of 19 biochemical items in evacuated blood collection tube fill volume without related requirements.MethodsBlood samples of 23 healthy subjects were collected in BD Vacutainer glass tubes and plastic BD Vacutainer SST Ⅱ separator gel tubes. The fi ll volume with related requirements was 5 mL，and the fi ll volume without related requirements was 2 mL. All collected samples were centrifuged and processed within 2 h. Alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），alkaline phosphatase（ALP），gamma-glutamyltransferase（GGT），amylase（AMY），total bilirubin（TB），calcium ion（Ca2+），potassium ion（K+），creatine kinase（CK），creatinine（Cr），glucose（Glu），lactate dehydrogenase（LDH），albumin（Alb），total protein（TP），blood urea nitrogen（BUN），uric acid（UA），phosphorus（P），total cholesterol（TC） and triglyceride（TG） were determined. The influence of fi ll volume without related requirements was evaluated according to 1/2 allowable total error（TEa） in WS/T403-2012.ResultsFor glass tubes，there was statistical signi fi cance for ALT，ALP，AST，TB，CK，Cr and LDH between the 2 fi ll volumes（P＜0.01）. For separator gel tubes，there was statistical signi fi cance for ALT，AST，TB，CK，Cr，Glu and LDH（P＜0.01）. Compared with acceptable bias（1/2 TEa），bias was found only for LDH. For glass tubes，LDH levels of volumes with and without related requirements were （143.09±22.50） U/L and （156.00±24.90） U/L by 9.12% increasing. For separator gel tubes，LDH levels were （153.74±25.94） U/L and （173.22±26.58） U/L by 13.05% increasing. Both of the biases were ＞allowable bias（±5.5%）.ConclusionsEvacuated blood collection tubes should be assessed before determinations. The fill volume without related requirements（≤2 mL）might be unsuitable for determining LDH.

Key words：Blood collection tube；Blood fi ll volume；Biochemical determination；Preanalytical error

文章编号：1673-8640（2017）02-0094-05

中图分类号：：R446.1

文献标志码：：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2017.02.006

（收稿日期：2016-08-10）

（本文编辑：李 欣）

作者简介：汪怀周，男，1978年生，硕士，主管技师，主要从事临床检验工作。方 雯，女，1964年生，副主任护师，主要从事临床护理工作。汪怀周与方雯对本研究具有同等贡献，并列为第一作者。

通信作者：刘善荣，联系电话：[phone]。